Газета «Новости медицины и фармации» 5(311) 2010

Патогенез психосоматических заболеваний отличается сложностью и многогранностью. В нем оказываются задействованными такие важные с точки зрения обеспечения оптимального уровня нейрогуморальной регуляции структуры центральной нервной системы (ЦНС), как гипоталамо-гипофизарная и лимбическая системы, регуляторные центры коры больших полушарий, надпочечные железы и т.д. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что ведущую роль в развитии психосоматической патологии играет ситуация хронического стресса. Именно хронический стресс служит одним из наиболее важных факторов запуска многозвеньевого механизма развития психосоматических заболеваний с преимущественным поражением нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной или другой системы организма [12].

Что касается непосредственно НЦД, то ее можно охарактеризовать, с одной стороны, как весьма своеобразный вариант психосоматики («органный невроз»), а с другой — как комплексное функционально-соматическое отражение дисбаланса взаимосвязей различных нейромедиаторных систем и регуляторных центров ЦНС. В связи с этим как характерную особенность манифестации НЦД можно выделить множественность жалоб и разносторонность функциональных нарушений, отмечающихся у данного круга пациентов. С одной стороны, это обусловлено комплексным, многозвеньевым характером патогенеза неврозов с участием в нем как высших психических, так и вегетативных центров, а с другой — определяет сложность выбора лечебной тактики при НЦД [6, 8, 12, 20].

Наиболее распространенным вариантом клинического течения НЦД является кардиоваскулярный синдром, проявляющийся в виде перманентных или пароксизмальных расстройств в форме вегетативных кризов с соответствующими проявлениями симпато- и/или ваготонии, тахи- или брадикардии, повышения или понижения артериального давления, кардиалгий, сухости или потливости кожных покровов и т.д., часто в сочетании с когнитивными и психоэмоциональными расстройствами в виде формирования «невротического» типа личности.

Учитывая трудности назначения соответствующей этиотропной терапии (в связи с не всегда установленной непосредственной причиной развития НЦД), ведущее место в лечении указанной формы патологии должно занимать патогенетически обоснованное комплексное фармакотерапевтическое воздействие.

При этом представляется абсолютно неверным игнорирование необходимости коррекции нейромедиаторных и нейрометаболических сдвигов в различных регионах ЦНС (прежде всего в структурах лимбической системы) при НЦД. Эти сдвиги, являясь прямым следствием воздействия хронического стресса, начинают в дальнейшем играть основополагающую роль в прогрессировании отмеченного дисбаланса между корковыми и подкорковыми центрами, усугубляющего вегетативную дисфункцию [15]. Последняя, в свою очередь, способствует дальнейшему развитию когнитивных и эмоциональных расстройств, формируя классический порочный круг. Поэтому важнейшая роль в комплексной фармакотерапии НЦД должна принадлежать нейрофармакотерапии, и в частности ноотропам.

Как известно, в основе действия ноотропов на ЦНС лежат два принципиальных эффекта — влияние на интеллектуально-мнестические функции и церебропротекторный [3, 9, 30]. Ноотропные препараты улучшают функции памяти, внимания, мышления, ориентации, повседневную активность, т.е. именно те функции, которые в значительной степени страдают при НЦД и являются существенным компонентом сопутствующего психастенического синдрома.

Кроме того, известна роль ноотропных средств в нормализации нарушенных при различных формах патологии (и в первую очередь в рамках психосоматики) корково-подкорковых взаимосвязей, определяющих полноценность регуляции эмоциональной сферы и вегетативных функций. Сегодня является доказанным участие ноотропов в обеспечении деятельности как коры головного мозга, так и лимбико-ретикулярного комплекса, и в частности гиппокампа [14]. При этом характерным для большинства ноотропов является наличие как нейрометаболического, так и нейромедиаторного механизмов реализации клинико-фармакологических эффектов. Таким образом, применение ноотропов в условиях НЦД можно рассматривать как комплексное, интегральное патогенетическое воздействие в отличие от большинства других используемых в данном случае нейро- и психотропных средств (седативные, анксиолитики, антидепрессанты), которые оказывают влияние только на отдельные составляющие возникающего регуляторного дисбаланса. Кроме того, многие из этих упомянутых средств по сравнению с ноотропами являются весьма проблемными в плане безопасности и развития многих нежелательных побочных реакций, что в условиях полипрагмазии, неизбежной в рамках лечения психосоматики, существенно повышает риск проводимой фармакотерапии.

В итоге не вызывает сомнений целесообразность применения ноотропов как одного из ведущих компонентов комплексной терапии НЦД. Вместе с тем до недавнего времени в различных схемах лечения данного заболевания ноотропам отводилась второстепенная роль «фоновой» терапии, т.е. своего рода вспомогательных средств, что во многом связано, как уже упоминалось, с недооценкой значимости нейрофармакологического подхода в терапии НЦД, а также с отсутствием четких критериев выбора конкретного препарата в данной ситуации. Для обеспечения эффективности применения с целью коррекции центральных механизмов развития НЦД ноотропный препарат должен обладать:
1) комплексным нейрометаболическим эффектом, включающим антигипоксическое, антиоксидантное и мембраностабилизирующее действие с целью коррекции основных звеньев развития повреждения мозга при хроническом стрессе и психосоматической патологии (энергодефицит нейронов, активация образования свободных радикалов, нарушения структуры и функции нейрональных мембран);
2) нейромедиаторным эффектом, включающим нормализующее влияние на возникающий при НЦД нейромедиаторный дисбаланс, и в частности на активность холин-, адрено- и серотонинергических систем мозга;
3) сопутствующим вазотропным эффектом, в том числе направленным на нормализацию капиллярного кровотока и венозного тонуса, т.е. звеньев центральной гемоциркуляции, в наибольшей степени страдающих при стрессзависимых патологических состояниях, и в частности при НЦД.

Несмотря на обширный выбор ноотропных средств в современной клинической практике, лишь ограниченное число их отвечает вышеупомянутым критериям выбора для включения в схемы комплексной фармакотерапии НЦД. Так, средства метаболического действия не влияют на сосудистое звено, а вазотропные препараты обладают лишь опосредованным нейрометаболическим действием.

Мемоплант форте сочетает в себе как прямое нейрометаболическое и нейромедиаторное действие, так и вазотропный эффект. Мемоплант форте — оригинальный фитомедицинский препарат, содержащий в своем составе 80 мг EGb 761, стандартизированного экстракта листьев Ginkgo biloba. Здесь необходимо подчеркнуть, что только препарат, содержащий стандартизированный экстракт EGb 761, может рассматриваться как эталон препаратов гинкго в отличие от ряда генериков, в составе которых, например, повышенные концентрации нежелательных веществ — гинкго-кислот, ответственных за развитие потенциальных побочных эффектов данных средств, а также другие отклонения от описанных химических стандартов, влияющие на биотрансформацию и клиническую эффективность упомянутых генерических средств [5, 7].

Основные биологические эффекты Мемопланта форте связаны с наличием в его составе флавоновых гликозидов и терпенлактонов. Мемоплант форте сочетает в себе нейро-, геро- и стресс-протекторный потенциал, обладая следующими основными фармакологическими эффектами:
а) нейромедиаторным;
б) антиоксидантным;
в) мембраностабилизирующим;
г) вазотропным (вазорегулирующий и антиагрегантный).

При этом важно подчеркнуть, что механизмы реализации упомянутых эффектов существенно отличаются от большинства других ноотропных и вазотропных средств.

Учитывая, что в развитии НЦД важнейшую роль играет нейромедиаторный дисбаланс, в частности ослабление холинергических процессов, ответственное за проявления когнитивной дисфункции, а также адрено- и серотонинергический дефицит, непосредственно определяющий развитие психоэмоциональных нарушений — тревожности, депрессий — и патологических кардиоваскулярных проявлений [11, 16], нейромедиаторные механизмы действия Мемопланта форте представляют особый интерес.

Здесь следует прежде всего отметить его активирующее влияние на процессы холинергической медиации, и в частности на стимуляцию обратного захвата холина в синаптосомах и повышение плотности М-холинорецепторов в коре и гиппокампе [25, 32] — участках мозга, прямо связанных с реализацией когнитивных и психоэмоциональных функций (механизм, не свойственный большинству классических ноотропных средств). Кроме того, Мемоплант форте обладает рядом эффектов, характерных для антидепрессантов: снижает плотность постсинаптических бета-адренорецепторов, нормализует концентрации серотонина в различных регионах мозга, а также повышает концентрации дофамина и активность основного фермента биосинтеза биогенных аминов — тирозингидроксилазы [1]. С этими эффектами связана способность Мемопланта форте оказывать мягкое антидепрессивное и анксиолитическое действие, устранять явления психастении, что чрезвычайно актуально в условиях НЦД, при которой упомянутые психоэмоциональные нарушения нередко составляют важнейший психопатологический клинический синдром [13, 16].

Не менее актуальны в данном плане и нейрометаболические эффекты Мемопланта форте.

Уникальной особенностью данного препарата является свойственное ему как прямое, так и непрямое влияние на процессы свободнорадикального окисления, активирующиеся при всех формах психосоматической патологии, в том числе и при НЦД.

Флавоноиды, входящие в состав Мемопланта форте, обладают способностью нейтрализовать гидроксильные и пероксидные радикалы, супер­оксидные анионы и оксид азота, а также предупреждать развитие процессов перекисного окисления в мембранах нейронов за счет проникновения в липидный бислой мембраны [26, 27]. Непрямое антиоксидантное действие Мемопланта форте определяется его свойствами угнетать образование свободных радикалов в митохондриях, повышать активность физиологической антиоксидантной защитной системы — супероксиддисмутазы и каталазы, стимулировать синтез глутатиона [18] и, кроме того, уменьшать возраст-зависимую активацию моноаминоксидазы типа В — фактора свободнорадикального окисления и важного маркера старения мозга [28]. При этом терпенлактоны потенцируют и ускоряют действие флавоноидов.

Особенно важным аспектом действия Мемопланта форте представляется возможность направленной антиоксидантной защиты митохондрий — клеточной структуры, определяющей энергетический потенциал клетки и реализацию процессов биосинтеза [29]. Также в результате нормализующего влияния данного препарата на функции митохондрий происходит накопление макроэргических фосфатов — фундамента биоэнергетики мозга.

Тесно связано с антиоксидантным и мембраностабилизирующее действие Мемопланта форте. Основным его компонентом является стабилизация параметров микровязкости нейрональных мембран [31], что непосредственно облегчает реализацию регуляторных влияний ЦНС в отношении внутренних органов, в том числе и сердечно-сосудистой системы.

Вазотропное действие Мемопланта форте включает наличие у данного препарата: а) вазорегулирующего и б) реологического эффектов.

Важнейшей особенностью регуляции сосудистого тонуса под влиянием Мемопланта форте является нормализация нарушенных при НЦД процессов микроциркуляции, т.е. звена мозговой гемодинамики, наиболее тесно сопряженного с нейрометаболическими процессами и одновременно наиболее подверженного процессам старения. Упомянутый препарат активирует кровообращение в мозге, прежде всего на уровне артериол и капилляров, уменьшая капиллярную проницаемость, а значит, и формирование периваскулярного отека. Уникальной особенностью Мемопланта форте следует назвать его способность повышать венозный тонус [10], что отличает данный препарат от подавляющего большинства вазотропных средств. В результате активируются и приток, и отток крови в тканях головного мозга, уменьшаются проявления типичной для НЦД циркуляторной гипоксии, улучшается питание нервных клеток.

Мемоплант форте также способствует нормализации реологических свойств крови за счет стабилизирующего влияния на мембраны эритроцитов и угнетения фактора агрегации тромбоцитов, что выражается в наличии антитромботического эффекта. Таким образом, вазотропное действие Мемопланта форте по широте и разнообразию превосходит таковое у многих препаратов аналогичного типа действия [17, 19, 24].

Результатом реализации перечисленных механизмов действия Мемопланта форте является наличие у него ряда ценных с практической точки зрения клинико-фармакологических эффектов.

Наиболее широко исследовалось действие Мемопланта форте при различных формах цереброваскулярной патологии — препарат проявил себя как эффективное средство активации всего комплекса когнитивных функций и психоэмоциональных расстройств. Эти исследования подробно проанализированы в ряде обобщающих публикаций [2, 4, 5, 19, 22].

В то же время изучение эффективности Мемопланта форте при когнитивных и психоэмоциональных расстройствах в рамках психосоматики, и в частности НЦД, по существу, только начинаются. Тем не менее проведенные исследования выявили, что у пациентов с проявлениями вегетативной дисфункции, преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы [19], а также при явлениях когнитивного дефицита на фоне различных психосоматических расстройств, и в том числе НЦД [21], 4-недельный прием Мемопланта форте способствовал, по данным различных нейропсихологических шкал, улучшению памяти, внимания, психоэмоционального статуса, устранял дистимические проявления и чувство тревоги, улучшал общее самочувствие, повышал само­оценку и качество жизни. Таким образом, действие Мемопланта форте при психосоматических расстройствах не сводится только к влиянию на когнитивную сферу, а затрагивает широкий круг функций, связанных с обеспечением высшей нервной деятельности, и психоэмоциональный статус.

В итоге фармакологические и клинические данные свидетельствуют о целесообразности включения Мемопланта форте в схемы комплексной терапии НЦД, особенно при наличии в клинической картине неврастенических и психастенических расстройств. Заслуживает специального анализа возможность выявления непосредственного позитивного вегетостабилизирующего действия у данного препарата, для чего необходимо проведение специальных исследований.

Дополнительным аргументом в пользу широкого применения Мемопланта форте при психосоматических заболеваниях в условиях полипрагмазии и сопутствующей соматической патологии служит факт исключительно высокой его безопасности, сопоставимой с плацебо. Мемоплант форте существенно превосходит по данному критерию практически все препараты нейрометаболического и вазотропного типа действия. Кроме того, он практически лишен риска передозировки и потенциала межлекарственного взаимодействия [5].