Газета «Новости медицины и фармации» 5(311) 2010

Открывая III Международную школу-семинар, профессор В.В. Поворознюк передал участникам поздравление с началом мероприятия от профессора Е.М. Нейко, который отметил, что основной целью организаторов школы-семинара является привлечение внимания медицинских и научных работников к проблемам, связанным с возрастными особенностями костно-мышечной системы и развитием патологии костно-мышечной системы, а также поздравления и пожелания успешной работы от профессора Ж. Реженстера, президента Европейского общества клинических и экономических аспектов остеопороза и остеоартроза (ESCEO) и соучредителя Международного общества остеопороза (IOF).

От имени ректората Ивано-Франковс­кого национального медицинского университета выступил заведующий кафедрой ортопедии д.м.н., профессор В.С. Сулима, который пожелал плодотворной работы участникам конференции и выразил надежду на то, что нынешняя школа-семинар будет не менее насыщенной и интересной, чем в предыдущие годы. Профессор В.С. Сулима познакомил присутствующих с историей Ивано-Франковского национального медицинского университета, рассказал о научной базе вуза.

Научную программу открыл организатор и ведущий лектор школы профессор В.В. Поворознюк. Он напомнил о том, что в 2010 г. заканчивается Всемирная декада заболеваний костно-мышечной системы. Выбор заболеваний, которым должно уделяться пристальное внимание в рамках декады, проводился с учетом их медико-социального значения и связанных с ними экономических затрат общества. Такими состояниями являются остеопороз, остеоартрит, боль в спине, ревматоидный артрит, травматические повреждения костей и суставов. Профессор В.В. Поворознюк отметил, что, по данным мировой литературы, с каждым годом возрастает частота остеопороза и его осложнений. По предварительным оценкам, через 60 лет количество остеопоротических переломов бедренной кости увеличится с 1,6 до 6 млн. У 40 % женщин в течение жизни имеет место один или больше остеопоротический перелом. Это говорит о том, что проблема остеопороза не теряет своей актуальности и к ее решению необходимо привлекать как можно больше врачей различных специальностей, а также средний медицинский персонал и самих пациентов. Актуальной проблема является и в связи с тем, что в настоящее время наблюдается постарение населения: в 5 раз увеличилось количество лиц старше 65 лет, стало больше лиц старше 85 лет — это те периоды жизни, когда наиболее часто наблюдается патология костно-мышечной системы. Главная причина переломов бедренной кости в пожилом возрасте — снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ), которое у мужчин чаще всего обусловлено дефицитом тестостерона, а у женщин — эстрогенов. Было отмечено, что медико-социальное значение проблемы постменопаузального остеопороза трудно переоценить: в настоящее время в мире он диагностирован у 200 млн женщин, у 20–25 % женщин старше 50 лет имеется один перелом тел позвонков или более. Связь гипогонадизма с переломами бедренной кости подтверждается результатами многочисленных исследований, однако этой проблеме до сих пор не уделяется достаточного внимания.

Профессор Генрих Реш (Австрия) выступил с докладом «Биопсия подвздошной кости: показания, методы, результаты». Профессор отметил, что, по результатам проведенного исследования, количество переломов в Австрии за последние 5 лет уменьшилось, что говорит об улучшении профилактических мероприятий. Результаты биопсии используются не только для уточнения диагноза и определения метода лечения, но и для научных исследований. Были продемонстрированы данные, полученные при биопсии кости за последние 10 лет. Биопсия была сделана 146 пациентам, преимущественно мужчинам моложе 45 лет. Возрастной диапазон был от 30 до 70 лет. Биопсия проводилась для дифференциальной диагностики, анализа микроструктуры и особенностей минерализации, изучения особенностей костной ткани у мужчин и женщин. Перед биопсией пациенты проходят полное обследование, включающее двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DXA). Биопсия проводится пациентам, имеющим низкоэнергетические переломы при нормальных показателях DXA, для исключения лимфом, мастоцитоза и другой патологии. Была продемонстрирована техника проведения биопсии.

С докладом «Остеопороз у детей и подростков» выступил д.м.н. Ежи Константинович (Польша). Докладчик отметил, что существует много методов исследования микро- и макроструктуры кости, однако не все эти методы приемлемы для детей, в частности не так информативна рентгенография. Золотым стандартом в обследовании детей и подростков является рентгеновская денситометрия, иногда назначается биопсия костной ткани. Показатель Z меньше двух сигмальных отклонений свидетельствует о снижении МПКТ. Это относительный показатель, на основании которого диагноз «остеопороз» или «остеопения» ребенку установить мы не можем. Были рассмотрены различные факторы, влияющие на развитие костной ткани у ребенка. В 60–80 % случаев основную роль играют генетические факторы, важны вопросы питания, сниженный уровень употребления кальция и витамина D, низкая физическая активность, применение стероидных и противоэпилептических препаратов. Данные исследований говорят о том, что хороший уровень развития костной ткани в детстве не всегда соответствует состоянию костной ткани у взрослых. Норма потребления кальция у детей 700–1200 мг/сут, однако в 50 % случаев такое количество кальция не употребляется. Употребление кальция необходимо для развития костной ткани, особенно в препубертатный период.

Профессор Эдвард Червинский, глава департамента заболеваний костей и суставов в медицинском колледже Ягелонского университета и директор медицинского центра г. Кракова, поделился опытом диагностики и лечения остеопороза. Был продемонстрирован мануальный FRAX, своеобразный калькулятор, учитывающий факторы риска и данные обследования, при помощи которого может быть определен риск возникновения переломов для пациентов. Этот метод помогает выделить группы риска больных, нуждающихся в лечении.

Патогенетические механизмы развития подагры, классификационные критерии и европейские рекомендации по лечению были представлены в докладе профессора В.В. Цурко (Москва, академия им. И.М. Сеченова). Были рассмотрены вопросы патогенеза, классификации и терапии этого заболевания. Согласно Рекомендациям Европейской антиревматической лиги по диагностике и лечению подагры (Вена, 2005), оптимальное лечение подагры требует как нефармакологических, так и фармакологических подходов и должно учитывать как специфические факторы риска (уровень мочевой кислоты, количество предшествующих атак, данные рентгенографии), так и стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия, острый/интермиттирующий артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра). Необходимо обучение больного правильному образу жизни. Антигиперурикемическая терапия показана больным с персистирующей гиперурикемией и острыми атаками, артропатией, тофусами или ренгенологическими изменениями. Аллопуринол — адекватная длительная антигиперурикемическая терапия должна начинаться с низких доз (100 мг) и повышаться по 100 мг каждые 2–4 недели при необходимости. Дозы должны особенно тщательно подбираться у больных с хронической почечной недостаточностью. При токсичности аллопуринола возможно использование других ингибиторов ксантиноксидазы или урикозуриков.

Один из проведенных круглых столов был посвящен базисной терапии заболеваний костно-мышечной системы. Профессор В.В. Поворознюк остановился на роли кальция и витамина D в профилактике и лечении заболеваний костно-мышечной системы. Употребление кальция и витамина D важно в любой период жизни, особенно до 20-летнего возраста, когда происходит накопление костной массы, и после 50 лет, когда процессы резорбции костной массы усиливаются. Кальций и его соединения играют ключевую роль в процессах минерализации и формирования скелета, ему принадлежит определяющая роль в формировании пика костной массы. Норма потребления кальция — 700–1500 мг/сут, но 50 % женщин в среднем употребляют 430–450 мг/сут.

Согласно современным представлениям, препараты кальция и витамина D могут назначаться пациентам из группы риска без предварительного денситометрического исследования. Данные многочисленных исследований говорят о том, что длительный прием препаратов уменьшает скорость потери костной массы. Было подчеркнуто, что, по данным доказательной медицины, низкое потребление кальция является фактором риска развития мочекаменной болезни.

Профессор отметил, что, к сожалению, некоторые врачи с осторожностью относятся к рекомендациям применения препаратов кальция и витамина D с целью профилактики и лечения остеопороза, опасаясь развития мочекаменной болезни, однако, по данным многочисленных зарубежных исследований, при потреблении кальция в суточной дозе более 1000 мг снижается риск развития мочекаменной болезни как у молодых женщин, так и у женщин в постменопаузальном периоде и у мужчин до 60 лет, в то время как потребление кальция менее 700 мг/сутки является фактором риска развития этой патологии. Препараты кальция следует с осторожностью принимать лишь при обострении почечной патологии.

Профессор В.В. Поворознюк продемонстрировал результаты международного мультицентрового исследования эффективности препарата Кальцемин Адванс в профилактике постменопаузального остеопороза, проводившегося на базе ГУ «Институт геронтологии АМН Украины» (научный руководитель исследования профессор В.В. Поворознюк) и Центра профилактики остеопороза Института ревматологии РАМН (научный руководитель профессор Л.И. Беневоленская). В исследовании принимали участие женщины в возрасте 46–65 лет (длительность постменопаузы более 2 лет), которые методом простой рандомизации были распределены на две группы, сопоставимые по возрасту и показателям МПКТ поясничного отдела позвоночника и/или шейки бедренной кости (от –1,5 до –2,5 SD по Т-критерию). Пациентки основной группы получали Кальцемин Адванс по 1 таблетке 2 раза в день на протяжении года, пациентки контрольной группы не получали препараты, оказывающие влияние на метаболизм костной ткани. Оценивалась динамика МПКТ, выраженности вертебрального болевого синдрома в грудном и поясничном отделах позвоночника (с помощью визуально-аналоговой шкалы), качества жизни пациентов (с помощью опросника EuroQol-5D), показателей маркеров костного ремоделирования. С помощью рентгенморфометрического анализа оценивали, влияет ли Кальцемин Адванс на предупреждение новых деформаций тел позвонков.

В результате исследования установлено положительное влияние препарата Кальцемин Адванс на МПКТ: достоверное увеличение по сравнению с контрольной группой показателей МПКТ на уровне поясничного отдела позвоночника, бедренной кости через 6 и 12 месяцев приема препарата, стабилизация процессов потери костной ткани в других исследуемых участках. Отмечалось достоверное уменьшение выраженности вертебрального болевого синдрома в грудном и поясничном отделах позвоночника через 6 и 12 месяцев в группе пациенток, принимавших Кальцемин Адванс. Также в этой группе установлено достоверное улучшение качества жизни, состояния здоровья, повышение физической активности по сравнению с контрольной группой. Подтверждена безопасность и хорошая переносимость препарата. Наиболее показан, особенно в пожилом и старческом возрасте, кальция цитрат. Что касается витамина D, изолированное его применение не влияет на данную патологию. Только комбинация кальция и витамина D оказывает лечебное действие. Кальций и витамин D являются первым базисным средством в лечении остеопороза и остеоартроза. Пациентам с установленным остеопорозом на их фоне нужно назначать антирезорбенты или стимуляторы формирования костной ткани.

Роли питания в профилактике остеопороза был посвящен доклад д.м.н. Н.В. Григорьевой. При исследовании уровня кальция, потребляемого с пищей в различных популяциях, было установлено, что в первые годы жизни дети потребляют от 70 до 100 % его суточной нормы, а в возрасте старше 6 лет и в период от 60 до 70 лет уровень потребляемого кальция резко снижается. Причинами дефицита потребления кальция с пищей в возрасте старше 6 лет являются: замена молока безалкогольными карбонатными напитками, питание вне дома, воспитание определенных вкусовых привычек, незнание о необходимости употребления продуктов с высоким содержанием кальция, ограничение потребления пищи девочками-подростками, ферментная недостаточность. Рациональное питание занимает важное место среди профилактических мероприятий, касающихся развития остеопороза во всех возрастных периодах. Оно играет важную роль в формировании пика костной массы в молодом возрасте и темпах потери костной ткани у женщин в постменопаузальном периоде. Данные о фактическом питании населения указывают на то, что практически во всех экономически развитых странах люди преклонного возраста употребляют значительно меньше кальция по сравнению с физиологическими нормами. В исследованиях, проведенных совместно с сотрудниками лаборатории гигиены питания ГУ «Институт геронтологии АМН Украины», установлено, что у населения старших возрастных групп существует значительный дефицит кальция (42 % от рекомендуемых величин). Уровни употребления основных макронутриентов, влияющих на ремоделирование костной ткани (кальций, магний, фосфор), в суточном рационе женщин всех возрастных групп также достоверно ниже рекомендуемых. Только у 3,2 % женщин содержание кальция в пищевом рационе превышало 1000 мг/сутки, более чем у половины пациенток оно составило менее 200 мг/сутки. Также показано, что в рационе, дефицитном по содержанию кальция, как правило, имеет место дефицит и других микроэлементов. В частности, у девочек, которые потребляют с пищей менее 800 мг кальция в сутки, в 100 % случаев имеет место недостаток потребления фосфора, магния, цинка и других элементов, участвующих в процессах метаболизма костной ткани.

Профессор В.В. Поворознюк остановился на применении комбинированных препаратов на основе глюкозамина и хондроитина при лечении пациентов с остеоартрозом крупных суставов.

Он напомнил присутствующим, что, согласно современной классификации, препараты для лечения остеоартроза разделяют на симптоматические средства быстрого действия (НПВП, ацетаминофен, кортикостероиды) и модифицирующие средства замедленного действия (глюкозамин, хондроитин, гиалуроновая кислота и др.), эффект которых проявляется медленнее и продолжается по окончании их применения. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что глюкозамин и хондроитин явлются наиболее безопасными в плане побочных эффектов препаратами. Пациенты и врачи часто задают вопрос о том, что является более эффективным в лечении остеоартроза — глюкозамин, хондроитин или их комбинация? Ответ был получен после завершения мультицентрового двойного слепого плацебо-контролируемого исследования GAIT, в котором действие глюкозамина гидрохлорида и хондроитина сульфата и их комбинации сравнивалось с действием целекоксиба и плацебо. Было продемонстрировано, что только глюкозамина гидрохлорид в комбинации с хондроитина сульфатом является эффективным средством в лечении болевого синдрома при остеоартрите.

Д.м.н. Н.В. Григорьевой были продемонстрированы результаты мультицентрового исследования препарата Терафлекс. В исследование было включено 100 пациентов, разделенных на 2 группы. В первую группу вошли пациенты, получавшие Терафлекс в непрерывном режиме в течение 9 месяцев, во вторую — пациенты, принимавшие Терафлекс по схеме: чередование 3 месяцев приема и 3 месяцев перерыва. Пациенты обследованных групп не отличались по основным клиническим и анамнестическим показателям. В результате проведенного исследования получены следующие выводы: Терафлекс эффективен у пациентов с гонартрозом при непрерывном (в течение 3 месяцев) и курсовом (2 курса по 3 месяца с 3-месячным перерывом между ними) приеме; Терафлекс хорошо переносится больными старшего возраста.

Ряд докладов был посвящен лечению и профилактике остеопороза. Рассматривались вопросы диагностики остеопороза, современные методы лечения — применение стронция ренелата, бисфосфонатов, активных метаболитов витамина D.

Профессор В.В. Поворознюк представил результаты мировых клинических исследований PREVOS, STRATOS, SOTI и TROPOS, касающихся эффективности стронция ранелата в лечении постменопаузального остеопороза. Профессор также остановился на результатах всеукраинской исследовательской программы БАЛАНС, которые показали, что применение стронция ранелата (Бивалос) приводит к снижению выраженности вертебрального болевого синдрома, расширению двигательного режима и физической активности, повышению МПКТ на уровне поясничного отдела позвоночника и бедренной кости, снижению риска вертебральных и невертебральных переломов.

Влияние качества кости на остеопоротические переломы рассматривалось в докладе профессора Н.В. Дедух. Внимание было уделено факторам риска переломов, анатомическим особенностям строения и критериям качества кости. Были рассмотрены вопросы лечения — применения солей стронция на фоне приема кальция и витамина D. Еще один доклад профессора был посвящен общности и различию остеопороза и остеоартроза.

Профессор В.В. Поворознюк сообщил о первых результатах открытого проспективного исследования по изучению безопасности и эффективности золендроновой кислоты (Акласта) в лечении женщин старших возрастных групп с постменопаузальным остеопорозом на базе Международного остеоартрологического центра и отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии АМН Украины». В настоящее время под динамическим наблюдением находится 121 пациент, среди которых повторно Акласту получили 18 больных. Основным показанием для введения препарата был постменопаузальный остеопороз (82 больных). Кроме того, под наблюдением в центре находятся 23 пациента со вторичным остеопорозом, которым введен препарат Акласта, в частности 6 женщин в постменопаузальном периоде со вторичным (глюкокортикоид-индуцированным) остеопорозом и 5 больных после эндопротезирования тазобедренных суставов в связи с тяжелым остеопорозом (первичным или вторичным) и переломом шейки бедренной кости в анамнезе. Результаты исследования показали, что использование Акласты приводит к уменьшению выраженности вертебрального болевого синдрома, улучшению качества жизни, достоверной положительной динамике показателей МПКТ на уровне позвоночника, бедренной, лучевой костей и всего скелета. Количество и выраженность побочных эффектов у пациентов, получивших препарат Акласта, в данном исследовании не отличались от описанных в литературных источниках.

Отдельной темой для обсуждения был постменопаузальный остеопороз. Актуальность данной проблемы подчеркивается тем, что треть жизни женщины приходится на период постменопаузы. На сегодняшний день из 26,7 млн украинских женщин 8,5 млн составляют женщины в пери- и постменопаузальном периоде. По прогнозам ВОЗ, к 2015 году 46 % женщин на Земле будут старше 45 лет, то есть в группе риска развития постменопаузального остеопороза. Д.м.н. Н.В. Григорьева представила основные направления в профилактике и лечении данного заболевания у женщин в постменопаузальном периоде — применение заместительной гормональной терапии, фитоэстрогенов, селективных модуляторов эстрогенных рецепторов и др. Н.В. Григорьева отметила, что вопросы, касающиеся безопасности назначения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) длительными курсами, сегодня снова широко обсуждаются после результатов, полученных в исследовании WHI (Women''s Health Initiative), которое выявило увеличение частоты случаев рака молочной железы и сердечно-сосудистых событий, хотя и доказало несомненную пользу ЗГТ в профилактике переломов шейки бедренной кости. В связи с этим были пересмотрены основные принципы ЗГТ и определены четкие показания для ее назначения. Рекомендуется применение препаратов, содержащих натуральные эстрогены в минимально эффективной дозе, обязательное применение прогестинов при интактном эндометрии. Терапию необходимо назначать короткими курсами и как можно раньше при определении показаний. Важен и дифференцированный подход к выбору ЗГТ с учетом индивидуальных особенностей пациентки. Основными показаниями для назначения заместительной гормональной терапии являются первичная аменорея (кроме синдрома Рокитанского — Кюстнера), искусственная менопауза, ранняя или преждевременная менопауза, эстрогендефицитные состояния в репродуктивном периоде. При решении вопроса о назначении ЗГТ врач должен учитывать следующие факторы: наличие строгих показаний для данного вида терапии; препарат и его доза должны быть подобраны индивидуально; в старшей возрастной группе желательно применение низких доз препаратов с ежегодной оценкой их эффективности. Необходимо помнить, что нет препарата, который в одинаковой степени был бы эффективен и безопасен у всех пациенток, в связи с чем необходимо проводить динамическую оценку показателя польза/риск ЗГТ. Другим классом препаратов для лечения постменопаузального остеопороза являются селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERM). Они не увеличивают риск развития рака эндометрия и снижают риск развития рака молочной железы. Большие надежды в лечении постменопаузального остеопороза возлагались на группу селективных регуляторов эстрогенной активности (STEAR). Исследования тиболона установили его положительное влияние на минеральную плотность костной ткани и снижение риска вертебральных и невертебральных переломов. Однако в крупномасштабных исследованиях (OPAL, LIFT, LIBERATE) было показано увеличение риска развития сердечно-сосудистой патологии и острых нарушений мозгового крово­обращения. Поэтому в настоящее время отдается приоритет назначению фито­эстрогенов, которые не обладают вышеперечисленными побочными эффектами. Большое значение среди фито­эстрогенов уделяют изофлавоноидам. В заключение Н.В. Григорьева отметила, что, несмотря на назначение патогенетической терапии при остеопорозе, важным является достаточное поступление в организм кальция и витамина D, без чего монотерапия сильными антирезорбентами не будет давать должного положительного эффекта.

Особое внимание участников школы вызвали доклады, посвященные теме «Боль в спине». Профессор В.В. Поворознюк представил медико-социальное значение, патофизиологическую классификацию, современные методы диагностики, лечения и профилактики боли. Кроме того, профессор представил результаты первого в Украине исследования эффективности ацеклофенака (Аэртал) в лечении хронической боли у пациентов с заболеваниями костно-мышечной системы.

Интересный доклад «Остеопороз и ревматические заболевания» был представлен к.м.н. Н.И. Дзерович. Рассматривались факторы, влияющие на процессы ремоделирования и резорбции костной ткани, факторы риска потери костной ткани у пациентов, страдающих ревматическими заболеваниями, особенности диагностики и течения данной патологии, результаты проведенных исследований.

От имени оргкомитета профессор В.В. Поворознюк поблагодарил лекторов за интересные доклады, всех участников школы-семинара — за активное участие в дискуссиях, выразил благодарность за помощь в проведении данного мероприятия сотрудникам Ивано-Франковского национального медицинского университета и лично академику Е.М. Нейко, а также В.П. Михайлюку — директору пансионата «Первоцвіт», на базе которого уже третий год подряд проводится зимняя школа-семинар. Отдельные слова благодарности прозвучали в адрес сотрудников отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии АМН Украины».

Каждый участник школы-семинара получил сертификат и имел возможность поделиться своими впечатлениями о состоявшемся мероприятии, высказать пожелания по поводу проведения таких школ-семинаров. Мероприятие прошло на высоком научном уровне. Участники поблагодарили организатора IIІ школы-семинара профессора В.В. Поворознюка за интересную научную программу, возможность не только услышать лекции ведущих ученых и пообщаться с ними во время дискуссий, но и получить практические рекомендации.

Насыщенная научная программа школы-семинара чередовалась с возможностью посетить знаменитый горнолыжный курорт Буковель, полюбоваться неповторимой красотой этого чудо-края, услышать прекрасную гуцульскую музыку. Участники получили не только новые знания, но и большой заряд положительных эмоций.

Подготовила Татьяна Брандис