Газета «Новости медицины и фармации» 5(311) 2010

Несмотря на то что изучение переносимости ЛС и выявление нежелательных ПР проводят на стадии доклинического и клинического изучения, истинное представление о безопасности ЛС может быть получено, как правило, после 10 и более лет медицинского применения у больных разных категорий (по возрасту, полу, с наличием сопутствующей хронической патологии и т.д.) [3]. По данным G. Guayatt (2004), примерно в 25 % случаев новые ЛС, появившиеся на фармацевтическом рынке, остаются «черным ящиком» после начала их широкого применения в медицинской практике. Потребовалось почти 40 лет применения ацетилсалициловой кислоты, прежде чем стало известно, что она может вызывать эрозии слизистой оболочки желудка. А то, что использование амидопирина может привести к тяжелейшему осложнению, такому как агранулоцитоз, выяснилось спустя 35 лет от начала его медицинского применения [4].

В настоящее время банк данных о серьезных ПР, зарегистрированных в мире, насчитывает около 5 млн сообщений, а в Украине с 1996 г. — свыше 40 тыс.

Летальность вследствие ПР занимает 5-е место в мире после заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, онкологической патологии и травм [5]. 2–3 % общей популяции людей страдают от ПР лекарственных средств и их последствий [6]. По результатам исследований, проведенных в разных странах, от 3 до 15 % всех обращений к врачу вызваны ухудшением состояния здоровья в связи с применением ЛС [7]. Побочные реакции — причина 3–10 % госпитализаций. Также ПР развиваются у 10–30 % госпитализированных больных [8, 9].

На сегодняшний день осложнения фармакотерапии принято классифицировать по патогенетическому принципу (И.С. Чекман, 1980 г.; В.Ф. Давыдов, 1980 г.; Н.Н. Каркищенко, 1996 г.; Ю.Б. Белоусов и др., 1997 г.; Б.Г. Катцунг, 1998; В.Г. Кукес, 1999):

1. Побочные (нежелательные) эффекты, обусловленные:
— механизмом действия ЛС;
— особенностями фармакокинетики ЛС;
— особенностями фармакодинамики ЛС;
— физико-химическими свойствами ЛС;
— индивидуальной чувствительностью организма;
— взаимодействием с другими ЛС, едой.

2. Токсические эффекты (обратимые и необратимые), обусловленные:

а) абсолютной передозировкой ЛС:
— введение высокой дозы;
— кумуляция.

б) относительной передозировкой ЛС:
— замедление биотрансформации (метаболизма, инактивации);
— замедление выведения ЛС или его активных метаболитов;
— отдаленные токсикологические эффекты (тератогенный, канцерогенный).

3. Аллергические (иммунологические) реакции немедленного и замедленного типов.
4. Лекарственная стойкость (толерантность к ЛС разных групп).
5. Суперинфекция и дисбактериозы.
6. Медикаментозная зависимость, пристрастие (психическая, физическая, наркомания, токсикомания).
7. Синдром отмены (наблюдается после отмены длительного применения некоторых ЛС).
8. Тератогенное, мутагенное, канцерогенное действие ЛС.
9. Идиосинкразия (реакции, связанные с различными ферментопатиями).
10. Парадоксальные эффекты ЛС.

Уже давно отмечено, что у больных пожилого и старческого возраста количество ПР, регистрируемых при приеме ЛС, значительно больше, чем у молодых. Риск возникновения ПР у пациентов пожилого возраста в 5–7 раз выше, чем у молодых. Пожилых людей в 2–3 раза чаще, чем молодых пациентов и пациентов среднего возраста, госпитализируют по поводу ПР ЛС [1]. Это особенно актуально в условиях того, что население земного шара, особенно в промышленно развитых странах, неуклонно стареет. В настоящее время доля лиц в возрасте старше 60 лет составляет более 15 % населения.

По прогнозам ВОЗ, в ближайшее десятилетие количество жителей Земли, которым исполнится 60 лет, превысит миллиард. В Украине их доля в общей численности населения составляет 21,4 %, имеет устойчивую тенденцию к увеличению и является одной из самых высоких в мире [1].

Несомненным является тот факт, что у людей старшего возраста выше заболеваемость и потребность в медицинской помощи. На это влияют две группы факторов: социальные (снижение доходов, ограничение свободы действий, уменьшение социальной значимости) и биологические (снижение иммунитета, устойчивости к стрессу, истощение механизмов адаптации, накопление инволюционных эффектов). Они отражаются на такой важной сфере клинической медицины, как фармакотерапия, и, естественно, на применении лекарственных средств. Частота потребления медикаментов, по разным оценкам, неуклонно возрастает пропорционально возрасту (до 40 лет ЛС используют 25,4 % населения, а в 80 лет и старше — 66,5 %). По некоторым данным, пожилые люди потребляют более трети всех выпускаемых ЛС [10].

Люди пожилого и старческого возраста болеют чаще и имеют, как правило, не одно хроническое заболевание. Фармакотерапия у данной группы пациентов отличается спецификой, обусловленной морфологическими, функциональными и метаболическими нарушениями, возникающими в организме при старении, и связанными с этим возрастными особенностями развития и течения болезни.

Хроническое течение многих заболеваний у пожилых больных требует длительной, практически постоянной фармакотерапии. Это относится в первую очередь к артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких, сахарному диабету, депрессивным состояниям и, конечно же, к заболеваниям опорно-двигательного аппарата.

В клинической практике заболевания опорно-двигательного аппарата по частоте занимают второе место после артериальной гипертензии [11], что составляет 27 % всех обращений к врачу [12].

Системное и локальное поражение костной и хрящевой тканей — одно из наиболее тяжелых проявлений ревматических и других заболеваний костно-суставного аппарата.

Остеоартроз — наиболее распространенная форма суставной патологии [13–15], которая поражает в основном людей пожилого и старческого возраста, имеющих также большое количество сопутствующих заболеваний [16]. Согласно проведенным эпидемиологическим исследованиям, дистрофические изменения в суставах обнаруживаются в 50 % случаев у людей старше 40 лет, а в возрасте 70 лет это заболевание отмечено у 90 % населения [17]. В связи с этим вопросы эффективного и безопасного применения ЛС, влияющих на костную и хрящевую ткани, у больных геронтологического профиля приобретают особую актуальность.

Согласно патогенетическому принципу, ПР и возникающие при этом осложнения при лечении у гериатрических пациентов принято делить на такие группы:

І. ПР, связанные с фармакологическим действием ЛС. Эти реакции можно отнести к ожидаемым (предвиденным).

ІІ. Токсические осложнения вследствие абсолютной или относительной передозировки лекарств. Абсолютная передозировка у лиц старческого возраста наиболее часто обусловлена двумя причинами. Первая — сознательный прием повышенной дозы, «чтобы скорее подействовало». Вторая — забывчивость на фоне изменений, вызванных атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга, что влечет повторный прием уже принятой дозы.

На практике чаще встречается относительная передозировка, связанная с возрастными изменениями фармакокинетики. Другими словами, относительная передозировка — это токсический эффект терапевтической дозы, то есть дозы, которая по абсолютной величине является терапевтической, но становится токсической для стареющего организма.

III. Побочные эффекты, которые непредсказуемы и зависят от индивидуальных особенностей (например головная боль, нарушения сна и т.д.).

IV. Аллергические реакции немедленного и замедленного типа.

V. Синдром отмены, который развивается после внезапного прекращения приема некоторых ЛС.

VI. Нарушение почечной экскреции. В этой ситуации возможны токсические проявления при назначении некоторых ЛС (аминогликозидов, солей лития, сердечных гликозидов, новокаинамида и др.) даже в терапевтических дозах, так как ренальная экскреция с возрастом уменьшается [18].

На сегодня известны фармакологические группы ЛС, применение которых у людей пожилого возраста сопряжено с потенциальным риском развития ПР. Наиболее часто ПР возникают при назначении нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (НПВЛС) (27 %) [20–23].

Многообразие лечебных свойств препаратов указанной выше фармакологической группы вывело их в разряд наиболее часто назначаемых, ведь каждый третий житель планеты использует НПВЛС [12]. Так, по данным российских исследователей, НПВЛС по поводу боли в коленных и тазобедренных суставах перманентно принимали 71,3 % пациентов [24].

Конечно, назначение НПВЛС при остеоартрозе возможно, а нередко и необходимо [25], однако следует помнить о том, что они относятся к тем ЛС, которые не следует назначать лицам пожилого и старческого возраста без веских оснований, особенно в течение длительного времени [26], так как длительное применение таких препаратов представляет серьезную клиническую проблему с точки зрения не только выбора оптимального препарата, его дозировки, но и обеспечения безопасности.

Например, при длительном использовании НПВЛС у пациентов с остеоартрозом существует риск развития гиперкалиемии, почечной недостаточности, фатальных желудочных кровотечений и сердечно-сосудистых осложнений [27].

Также известно, что современные НПВЛС могут оказывать разностороннее действие на костную и хрящевую ткани [28]. Если говорить о действии некоторых НПВЛС на метаболизм суставного хряща, то их можно разделить на группы по влиянию на биосинтез глюкозаминогликанов (табл. 1) [17].

Поэтому для осуществления рациональной терапии НПВЛС нужно по­мнить о ПР данной группы препаратов и контролировать их [25].

В то же время существует группа ЛС, характерной особенностью которых является высокий профиль безопасности, подтвержденный многими клиническими исследованиями и наблюдениями. Это так называемые болезнь-модифицирующие препараты, систематический прием которых необходим больным с признаками манифестного остеоартроза, — хондроитина сульфат и глюкозамин. Они в значительной степени восполняют недостаточную синтезирующую функцию хрящей [25] (табл. 2).

Так, в опубликованном в журнале Arthroscopy (2009 г.) обзоре, изучавшем клиническую эффективность и безопасность препаратов глюкозамина и хондроитина сульфата, с позиций доказательной медицины при остеоартрозе коленных суставов акцентируется внимание на доказанно высоком профиле безопасности этих хондропротекторов, который сопоставим с таковым у плацебо. Авторы обзора считают, что именно на данную положительную характеристику препаратов на основе глюкозамина и хондроитина сульфата врач должен в первую очередь обращать внимание пациентов [29].

Еще в одном систематическом обзоре, опубликованном в 2009 г. британскими учеными, рассмотревшем пять ранее выполненных систематических обзоров, одно клиническое руководство и восемь рандомизированных клинических исследований продолжительностью по меньшей мере 12 месяцев, было отмечено, что профиль безопасности глю­козамина и хондроитина сульфата был положительным. Учитывая, что в научной литературе продолжает обсуждаться вопрос о влиянии экзогенного глюкозамина на углеводный обмен, была проведена экспертиза дополнительных литературных источников, которая показала, что глюкозамин не имеет какого-либо существенного влияния на обмен глюкозы. Также в этом систематическом обзоре говорится о сомнительности связи между приемом глюкозамина или хондроитина сульфата и острым токсическим поражением печени, однако отмечена возможность их нежелательного взаимодействия с варфарином [30].

Помимо того, что хондроитина сульфат и глюкозамин обладают высоким профилем безопасности, они имеют еще одно положительное свойство, такое как способность снижать риск развития отрицательных реакций со стороны различных систем и органов человеческого организма, обусловленных НПВЛС при их совместном применении. Данное свойство нашло свое подтверждение в работе украинских авторов А.П. Викторова, И.В. Лысенко, С.Х. Тер-Вартаньяна, Ф.С. Леонтьевой «Клиническое обоснование эффективности терапии остеоартроза комбинацией препаратов — нимесулид, глюкозамина гидрохлорид, хондроитина сульфат», опубликованной в 2009 г., в которой говорится о том, что совместное применение препарата Артрон® Комплекс и нимесулида в комбинированной терапии остеоартроза позволяет на 1/2 уменьшить дозу НПВЛС без потери основных фармакологических свойств, а это, в свою очередь, уменьшает риск возникновения ПР, что особенно важно для пациентов пожилого возраста и больных с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, а также сердечно-сосудистой системы [31].

В заключение хотелось бы еще раз сказать о том, что стареющее население в силу биологических, медицинских, социальных и других причин является одним из ведущих потребителей ЛС. Поэтому одной из важнейших задач современной фармакотерапии хронических заболеваний, и остеоартроза в частности, у пациентов геронтологического профиля является выбор эффективных и безопасных подходов к индивидуальной рациональной медикаментозной терапии с учетом возрастных особенностей стареющего организма.