Газета «Новости медицины и фармации» 5(311) 2010

Прошло уже 18 лет пребывания нашей страны в состоянии свободного и независимого государства. За это время мы пережили несколько периодов. Вначале — трепет, благоговение перед клиниками и врачами западных стран. Затем удивление разнице в нашей и их работе. Изучение их представлений о психических расстройствах и способов помогать. И наконец, мы стали ощущать себя уже не чужими в этом кругу, стали пользоваться новыми для нас пониманиями и системами лечения. Но вот… что называется в психиатрии — трудности вхождения в реальность. Наступил этап создания правил нашей игры. Вернее, изменения этих правил. Правила на самом деле существовали и существуют.

Воспользуемся словом «правила» для определения путей выявления нарушений в развитии ребенка и способов их исправлять.

Сравним эти правила у нас и у «них» (табл. 1), если их можно назвать правилами. Скорее этот процесс можно назвать «привычный ход событий». Отправная точка находится в контроле за темпами психического развития ребенка и определением нарушений в его развитии. Вернее, в ее отсутствии, то есть не существует систематического наблюдения за правильностью развития психических функций.

Этот процесс является стихийным. Чтобы это понять, посмотрим на критерии. Вот соответствующие данные из синопсиса по психиатрии Kaplan & Saddock's (2008) (табл. 2–4). Какой вывод можно сделать, ознакомившись с этими пунктами нормального развития поведения, речи, эмоций, когнитивных функций?

Мы видим, что уже с первых месяцев жизни и далее существует определенный набор навыков и проявлений, который применяется как стандарт.

Если по всем пунктам у ребенка есть соответствие возрастным границам, то все хорошо.

Если нет — то видно, в какой области обнаруживается нарушение.

Добавим комплекс теорий развития ребенка до 3 лет (табл. 5).

Из этого следует, что некто должен выполнять обязанности сопоставления каждого конкретного ребенка с этими таблицами. И при выявлении отклонений направлять к соответствующему специалисту.

Кто этот «некто»? В русле концепции развития нашего здравоохранения — семейный врач.

Реально у нас продолжается традиция наблюдения за этими критериями и случайностью направления к специалистам.

Как это выглядит, знают все детские психиатры. У ребенка на каком-то этапе развития возникают проблемы. В лучшем случае его могут направить к детскому неврологу, который при нарушении темпов развития какой-то функции так и поставит диагноз. Например, ребенок в 2 года не произносит понятных слов. Он получит диагноз «задержка речевого развития». Его могут направить к сурдологу, чтобы исключить патологию слуха. Его могут в очень благоприятном варианте направить к генетику и к логопеду. Если генетик поставит какой-либо синдром, что бывает довольно редко, это поможет дать ребенку социальную помощь, поместить в специализированное учреждение или детский сад для систематических занятий с дефектологом.

При отсутствии генетического диагноза остается логопед, который, как правило, начинает работать не раньше чем с 3 лет.

Родителям могут порекомендовать обратиться к детскому психиатру. Но… зачем?

Чем может отличаться прием у детского психиатра от приема детского невролога? Детский невролог имеет в руках эффективный инструмент — молоточек, который вызывает рефлексы, что убедительно доказывает объективность его суждений. К нему на прием записывают как к обычному врачу в детской поликлинике. У детского невролога нет проблем в выставлении любого диагноза: умственной отсталости, аутизма, гипер­активности, тиков, заикания, энуреза, соматоформного расстройства, не говоря уже о последствиях органического поражения ЦНС. И так же нет проблем в выписке лечения.

В первых рядах — ноотропные препараты, назначаемые практически во всех случаях.

Приведем рекомендацию при лечении детского церебрального паралича для восстановления(?) двигательных и психических функций из авторитетного отечественного руководства: более эффективно проводить в сочетании с медикаментозным лечением; средства, улучшающие метаболизм в нервной системе (аминалон, глутаминовая кислота, энцефабол, ноотропил, церебролизин, липоцеребрин, витамины группы В и другие).

Сравним с направлением ребенка к детскому психиатру. Детский психиатр ведет прием в каком-то виде психиатрического учреждения, что уже пугает. Для выставления психиатрического диагноза(!) — та же умственная отсталость, аутизм, гипер­активность, тики, заикание, энурез, соматоформное расстройство, — необходимо письменное согласие обоих родителей. И это все для того, чтобы получить следующее лечение: аминалон, гамалон, глутаминовая кислота, ноотропил, церебролизин, линоцеребрин и т.д. — сведения из раздела «Умственная отсталость», написанного уже психиатром, одним из авторов этого же авторитетного руководства.

В то же время несколько иначе выглядят подходы к этому расстройству в руководствах других стран, на которые мы равняемся. В каждом источнике в большей или меньшей степени основное внимание в этом вопросе уделяется диагностике данного состояния. Наибольшее, как мы уже видели, в американском.

Менее значительное, например, — в знаменитом «Руководстве по клинической детской и подростковой психиатрии» под редакцией Кеннета Робсона (также американском) или английском — Роберта Гудмана и Стивена Скотта. Уже на этом этапе мы можем почувствовать разницу.

Первое — спектр и возможности диагностики генетически обусловленных форм.

Второе — тщательно разработанный этап патопсихологической диагностики. И вот мы подошли к важному рубежу. Именно этим отличается прием и ведение ребенка у детского психиатра. Применением шкал психологических методик, изучением семьи, обстоятельств жизни ребенка. Применением психодинамического подхода (то есть сопоставлением обстоятельств жизни, отношений в семье с проблемами детей). Но и лечение при выставленном диагнозе существенно отличается тем, что препараты не применяются (кроме случаев осложненных форм умственной отсталости). А дается, вернее, организовывается, развивающая и адаптирующая ребенка помощь. Но у нас этого нет!

Даже в тех случаях, когда есть специализированный детский сад, это не включает нашего ребенка 2 лет с недоразвитием речи. И это не включает детей с очень низким уровнем функционирования.

Но что же можем предложить мы? Как относиться к традициям назначения препаратов, стимулирующих развитие?

Именно практический опыт позволяет уверенно сказать о трех необходимых составляющих:

1. Знание теорий развития ребенка.

2. Использование патопсихологических исследований.

3. Применение в лечении сочетаний психотерапии, причем динамической, и фармакотерапии.

Клинические примеры:

Девочка 5 лет. Нормально выношена, рождена. Развитие с задержкой. Сначала моторной, затем поведенческой, речевой.

На момент осмотра — расторможена, не может фиксировать внимание на предлагаемых игрушках, крайне раздражительна, легко плачет, хочет уходить из кабинета. Ребенку проведены МРТ-исследование, обследование на TORCH-инфекции,

ЭЭГ-мониторинг, патопсихологическое обследование. Выявлены аутистические феномены поведения без классической картины аутизма. Выраженная задержка речевого развития, глубокая несформированность социальных навыков.

После назначения рисперидала, который хорошо переносится в дозах не более 0,5 мг в сутки, состояние ребенка принципиально не улучшилось, хотя улучшился только сон. После проведения стимуляции отечественным пептидным препаратом Цереброкурин® у пациентки появился прогресс в речи — количество осознанно произносимых слов увеличилось до 10–15.

В результате психологических консультаций родители стали менее фрустрированы и наладили более спокойный и посильный контакт с ребенком.

Уже через год такой тактики девочка стала упорядоченной в поведении большую часть времени, в течение 20–30 минут может заниматься при помощи знакомых пособий — пазлов, кубиков, наборов цифр и предметов, пытается называть каждый предмет. Что помогло? На этот вопрос можно ответить, убирая какое-либо звено.

И мы тут же получаем ухудшение. Убирая рисперидал, получаем повышение уровня тревоги, что препятствует контакту, при этом возникает двигательная расторможенность, ухудшается сон.

Не проводим 1 раз в 3 месяца курс Цереброкурина® — не получается такого явного прогресса в речи, как после этих стимуляций.

Но и без правильного подхода со стороны окружающих препараты не дали бы эффекта.

Случай 2. Девочка 8 лет с ДЦП, тетрапарезом, гиперкинезами, тяжелой дизартрией, эпилептическим синдромом, который начался 1 год назад, и хорошим интеллектом.

Какие здесь могут быть подходы к лечению?

Выясняется, что девочка посещает обычную школу, успевает и очень много читает. Задает вопросы и размышляет о чудесных превращениях. У нее нарушен сон. На ночной ЭЭГ выражены дезорганизация в фронтальных областях, очень выраженное возбуждение — высокие волны в фазе дремоты, которая занимает около 3 часов. Можно ли лечить в данной ситуации только эпилептический синдром, не обращая внимания на тяжелую фрустрацию, которую переживает ребенок?

Поэтому планируется психологическая работа; возможно, прием анксиолитиков (необходимость применения препаратов решается в процессе психологической работы). А как помочь девочке с речью? Возможно ли в данном случае проводить лечение пептидными препаратами? Ответ на этот вопрос мы получим не ранее чем через 6 месяцев. Он зависит от результатов применения антиэпилептического лечения и психологической работы.

Нужны ли пептидные препараты? Можем ли мы опираться на теорию апоптоза нейронов, то есть обратимого состояния, когда поврежденный, например гипоксией, нейрон может быть реанимирован соответствующими веществами?

И это все надо применять исходя из тех симптомов, которые предшествуют развитию. Например, такого ключевого явления в поведении человека, как речи.

В целом пептиды имеют более сложную химическую структуру. В головном мозге их обнаружено десятки, а может быть сотни, они выполняют такие же функции, как и в других частях тела, — функции сложных межклеточных сигналов, которые позволяют одной клетке влиять на активность другой (Herbert, 1993). Нейроны, содержащие пептиды, обнаружены во всех отделах головного мозга, хотя их распределение неравномерное; особенно много их в лимбической системе. Пептиды прекрасно иллюстрируют факт, что нейрохимическая структура лимбической системы не соответствует традиционному модульному строению, предполагающему наличие нескольких групп параллельных или дополнительных проводящих путей различающихся специфическим составом пептидов.

В некоторых случаях такая группа образований влияет на широкую область (например, нейроны, связанные с экспрессией гена проопиомеланокортикотропина). В других случаях нейроны и их окончания обнаруживаются в нескольких сравнительно отдаленных друг от друга областях (например, нейроны, содержащие кортикотропин-рилизинг-фактор-КРФ) (Palkovots & Brownstein, 1985;. J. Herbert, M. Martinez, 2006).

Многие нейропептиды проявляют выраженные нейротрофические ростовые свойства, а также способность регулировать экспрессию ранних генов. С учетом того, что нейропептиды легко проникают через гематоэнцефалический барьер (в отличие от полипептидных цепей факторов роста), трудно переоценить их потенциальную терапевтическую значимость. Одним из наиболее перспективных препаратов нейротрофического ряда является Цереброкурин®, который содержит свободные аминокислоты, нейропептиды и низкомолекулярные продукты контролируемого протеолиза низкомолекулярных белков и пептидов эмбрионов крупного рогатого скота. Механизм действия и точки приложения Цереброкурина® принципиально отличаются от других препаратов нейропептидной природы, в частности от церебролизина. Цереброкурин® содержит пептиды, несущие в себе программу анализа состояния и строительства ЦНС. Таким образом, конечный эффект различается из-за качественно отличного механизма действия.

В чем тогда вопрос?

1. Ребенок с нарушением развития речи и интеллекта должен быть вовремя выявлен благодаря налаженной системе сравнения с критериями от рождения.

2. Ребенок с нарушениями развития речи и интеллекта должен быть правильно оценен:
— генетически;
— неврологически;
— психически: при помощи диагностических шкал; при помощи психодинамического подхода.

3. Семья такого ребенка должна получить возможность обучиться правильному подходу к ребенку — во всех смыслах, учитывая тот факт, что ребенок, не нарушенный органически или генетически, не будет правильно развиваться в семье с нарушенными отношениями или психопатологией кого-то из родителей.

Наш опыт клинической диагностики и семейного консультирования подтверждает позитивные результаты именно такого подхода.