Газета «Новости медицины и фармации» 12(218) 2007

С.М. КУЛИШ, г. Чернигов

Злокачественные лимфомы представляют собой гетерогенную группу опухолей, возникающих из различных типов клеток лимфоидной ткани, которые в норме находятся в лимфоидных органах (лимфатические узлы, миндалины, селезенка, тимус). В то же время лимфомы могут возникать в других органах, таких как мозг, желудок, слюнные железы, матка (экстранодальные лимфомы). Отдельное место занимают MALT-лимфомы — лимфомы, связанные со слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта. Среди злокачественных новообразований лимфомы занимают 5-е место по частоте после рака молочной железы, предстательной железы, легкого и толстой кишки. По данным Национального ракового регистра, в Украине в 1998 г. заболеваемость лимфомами на 10 000 населения составляла 7,5 у взрослых и 2,0 у детей. Лимфомы относятся к тем немногим формам опухолей, смертность от которых во всем мире в последние три десятилетия продолжает неуклонно повышаться. Уровень 5-летней выживаемости взрослых больных с лимфомами, по данным Национального ракового института (США), составляет немногим более 50 %.

Все злокачественные лимфомы принято делить на две большие группы: ходжкинские (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз) и неходжкинские. Диагноз лимфомы должен основываться на гистологическом и иммуногистохимическом исследовании биоптата, полученного при эксцизионной или инцизионной биопсии лимфатического узла или материала из экстранодальных очагов поражения. Результаты исследования срезов, окрашенных гематоксилин-эозином или по Романовскому — Гимзе, позволяют определить вид новообразования, характер роста (узловатый или диффузный), провести дифференциацию с доброкачественными реактивно-гиперпластическими изменениями, метастазами низкодифференцированных опухолей и другими патологическими процессами, а также отнести исследуемую опухоль лимфоидной ткани к одной из групп лимфом, объединенных выраженным морфологическим сходством. В то же время специфичность рутинных гистологических методов для дифференциальной диагностики внутри групп морфологически сходных лимфом в большинстве случаев недостаточна. Иммуногистохимическое исследование опухолей лимфоидной ткани является методом выбора при необходимости дифференциальной диагностики опухолей с выраженным сходством гистологического строения. С целью дифференциальной диагностики необходимо выбрать рациональный состав панели иммунологических маркеров (антител), позволяющий различить гистологически сходные варианты лимфом между собой. Общие принципы иммуногистохимического исследования в диагностике лимфом предусматривают применение в каждом случае панели антител (набор, составленный в соответствии с диагностической гипотезой, возникшей в результате рутинного гистологического исследования биоптата), а не одного какого-либо антитела, и учет комбинации позитивных и негативных результатов реакции в соответствии с известной информацией о морфологическом строении опухоли и иммунофенотипе опухолевых клеток.

При выделении отдельных форм и вариантов злокачественных лимфом полезным является цитологическое изучение отпечатков удаленных лимфатических узлов. Уточнение гистогенеза неходжкинских злокачественных лимфом (НЗЛ) и различных гистологических вариантов лимфогранулематоза (ЛГМ) возможно на основе комплексного применения гистохимических, иммуноцитохимических реакций, методов молекулярно-генетического анализа.

Классификация лимфом в своем развитии эволюционировала от чисто морфологической в комбинации с прогностическими факторами до современной, которая интегрировала в себе не только морфологические критерии, но также и иммуногистохимические и молекулярно-цитогинетеческие данные. Первой клинически значимой следует, видимо, считать классификацию НЗЛ, предложенную М. Rappaport. В этой классификации, основанной на описательных морфологических признаках, учитывался характер роста (нодулярный или диффузный) и цитологические особенности клеток новообразования (низко- и высокодифференцированные лимфоцитарные, гистиоцитарные, из лимфоидных бластов).

Из появившихся в дальнейшем других гистологических классификаций НЗЛ следует отметить Британскую (1973), классификацию Lukes — Collins (1974), Кильскую (1974), первую классификацию ВОЗ (1976), разработанную G. Mathe и М. Rappaport, подготовленную в 1982 г. международной группой экспертов из национального института рака так называемую Рабочую классификацию (Working Formulation) злокачественных лимфом для практического применения.

В практической деятельности специалистов европейских стран широкое признание получила усовершенствованная Кильская классификация. В США для выделения отдельных форм злокачественных лимфом с учетом степени их злокачественности (низкая, промежуточная, высокая) чаще применялась Working Formulation.

Со временем возникла необходимость в пересмотре и уточнении некоторых устоявшихся положений. Выделение новых, прежде неизвестных нозологических форм, вариантов и подвариантов опухолевых заболеваний лимфоидной ткани, совершенствование их диагностики стало возможным на основе новейших технологий, использования последних достижений клеточной иммунологии и молекулярной биологии.

В 1994 г. специалистами, входившими в Международную группу по изучению НЗЛ, была представлена Пересмотренная Европейско-Американская классификация лимфоидных новообразований (REAL classification), в которой был отражен опыт изучения опухолей с нодулярным и диффузным характером роста с использованием морфологических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических методов с учетом клинического течения. После надлежащей апробации и внесения необходимых уточнений она стала одним из основных разделов новой классификации ВОЗ опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной тканей, включающей также миелоидные, гистиоцитарные новообразования и опухоли, возникающие из тучных клеток. Основной принцип предлагаемой классификации состоит в том, что она должна стать стандартом для распознавания нозологических форм и их вариантов, которые имели бы клиническую значимость. Выделение отдельных форм заболевания производится с учетом анализа комбинации морфологических, иммунофенотипических, генетических признаков и клинических данных. В максимально возможной степени должен быть уточнен гистогенез новообразований с учетом исходных нормальных клеток-аналогов. В большинстве типичных случаев НЗЛ диагноз может быть установлен опытным специалистом, хорошо знающим основы и принципы существующих классификаций, на основе изучения рутинных гистологических срезов. Иммунофенотипирование помогает в случаях сложной диагностики, например, когда возникает необходимость отличить доброкачественные лимфоидные инфильтраты (при реактивной гиперплазии лимфатических узлов) от наиболее часто встречающихся неходжкинских злокачественных фолликулярных лимфом. Результаты иммуноцитохимических исследований позволяют также дифференцировать лимфоидные и нелимфоидные новообразования (рак, меланома, саркома, герминогенные опухоли) и метастатические поражения лимфатических узлов; проводить уточненную субклассификацию НЗЛ. В последнем случае предполагается использование результатов иммуноцитохимического исследования для выделения Т- и В-клеточных лимфом; разграничения лимфобластных лимфом, возникающих из лимфоидных клеток-предшественников, и новообразований из зрелых Т- и В-лимфоцитов; субклассификации лимфом из малых В-лимфоцитов (из клеток зародышевых центров лимфоидных фолликулов, клеток мантийной и маргинальной зоны); дифференциации некоторых форм НЗЛ и ЛГМ.

Таким образом, диагноз НЗЛ у большинства больных может быть установлен на основе гистологического и иммуногистохимического исследования. Проведение молекулярно-генетических исследований, которое может оказаться чрезвычайно полезным, необходимо менее чем в 5 % случаев.

Классификация лимфоидных новообразований, предлагаемая ВОЗ

ОПУХОЛИ ИЗ В-КЛЕТОК

— Опухоли из В-клеток-предшественников.

– Лимфобластный лейкоз / лимфома из В-клеток-предшественников.

— Опухоли из зрелых (периферических) В-клеток.

– В-клеточный хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов.

– В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз.

– Лимфоплазмоцитарная лимфома.

– В-клеточная лимфома маргинальной зоны селезенки (± ворсинчатые лимфоциты).

– Волосатоклеточный лейкоз.

– Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома.

– Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа.

– В-клеточная лимфома маргинальной зоны лимфатических узлов (± моноцитоидные В-клетки).

– Фолликулярная лимфома.

– Мантийноклеточная лимфома.

– Диффузная лимфома из крупных В-клеток.

– Лимфома средостения из крупных В-клеток.

– Первичная лимфома в виде экссудата

— Лимфома Беркитта/лейкоз из клеток Беркитта.

ОПУХОЛИ ИЗ Т-КЛЕТОК И ЕК-КЛЕТОК

— Опухоли из Т-клеток-предшественников.

– Лимфобластная лимфома/лейкоз из Т-клеток-предшественников.

— Опухоли из зрелых (периферических) Т-клеток.

– Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз.

– Лимфолейкоз из гранулосодержащих Т-клеток.

– Агрессивный лейкоз из ЕК-клеток.

– Т-клеточная лимфома/лейкоз взрослых (HTLV1+).

– Экстранодальная ЕК/T клеточная лимфома носовых пазух.

– Т-клеточная лимфома энтеропатического типа.

– Гепатоспленическая Тгу-клеточная лимфома.

– Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома.

– Грибовидный микоз / синдром Сезари.

– Анапластическая крупноклеточная лимфома из Т-/нуль-клеток, первично кожного типа.

– Периферическая Т-клеточная лимфома, не охарактеризованная иным способом.

– Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома.

– Ангиоцентрическая Т-клеточная лимфома.

– Анапластическая крупноклеточная лимфома,Т-/нуль-клеточная, первично-системного типа.

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

— Лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина).

– Лимфома Ходжкина нодулярная, лимфоидное преобладание.

– Лимфома Ходжкина классическая.

– Лимфома Ходжкина с нодулярным склерозом (1-й и 2-й степени).

– Лимфома Ходжкина классическая, богатая лимфоцитами.

– Лимфома Ходжкина смешанно-клеточная.

– Лимфома Ходжкина, лимфоцитарное истощение.

В классификацию, предлагаемую ВОЗ, вошли все виды лимфоидных новообразований, включая неходжкинские лимфомы (с первично регионарным ростом в виде солидных опухолей, но с возможной впоследствии генерализацией процесса, обозначаемой фазой лейкемизации), лимфоидные формы лейкозов (с обязательным первичным, к моменту выявления заболевания обычно диффузным, поражением костного мозга), лимфогранулематоз, лимфоидное происхождение патологических клеток при котором в настоящее время считается общепризнанным.

Классификация ВОЗ включает более 20 типов лимфоидных новообразований, среди которых выделяют В-клеточные опухоли; возникающие из Т-лимфоцитов и клеток естественных киллеров (ЕК-клеток); различные гистологические варианты лимфогранулематоза. В- и Т-/ЕК-клеточные новообразования подразделяются на возникающие из клеток-предшественников (острые лимфобластные лейкозы и лимфобластные лимфомы) и из зрелых В- и Т-лимфоцитов. Последние с учетом основных клинических проявлений подразделяются на следующие: с преимущественным поражением лимфатических узлов, первично экстранодальные и диссеминированные лейкемические.

При достаточном опыте и использовании критериев, указанных в классификациях REAL и ВОЗ, совпадение диагнозов при оценке препаратов различными патологами составляет около 85 %. Необходимым условием является высокое качество гистологических препаратов: оптимальная фиксация и дегидратация, толщина срезов 2–5 мкм, хорошая окраска по Гимзе. Лишь при трех типах лимфом (беркиттоподобной, лимфоплазмоцитарной и В-клеточной лимфоме маргинальной зоны) воспроизводимость диагностических заключений не превышает 53–63 %.

При выделении тех или иных нозологических форм при поражении лимфатических узлов или при экстранодальных НЗЛ необходимо установить характер пролиферации — нодулярная (узловатая) или диффузная — и определить размер клеток. Клетки лимфом могут быть малыми, среднего размера и крупными. В гистологических срезах крупными считаются клетки, диаметр ядер которых в 2–3 раза превышает диаметр ядер лимфоцитов. В клетках среднего размера ядра по диаметру соответствуют ядрам макрофагов. Учитываются цитоморфологические признаки клеток: размер и форма ядра, структура хроматина (в виде темных блоков или светлой дисперсной окраски), величина и количество ядрышек, размер, форма и окраска цитоплазмы.

Изучение иммунофенотипа важно для дифференциации В- и Т-клеточных лимфом и имеет прогностическое значение, так как последние почти всегда имеют неблагоприятное клиническое течение. Иммунофенотипирование иногда очень важно для более точной идентификации некоторых подтипов и вариантов опухолей, например, возникающих из Т/ЕК-клеток или малых лимфоцитов. Знание характера пролиферации, морфологии и иммунофенотипических особенностей во многих случаях позволяет уточнить гистогенез новообразования.

Для уточнения диагноза и выбора оптимальной стратегии терапии в качестве дополнительных критериев могут быть использованы результаты цитогенетических исследований.

Для иммуногистохимического исследования злокачественных лимфом существует определенный алгоритм подбора моноклональных антител (мкАт) с целью определения гистогенеза опухоли на первом этапе диагностического поиска. Для этого используются тканеспецифические мкАТ к кластерам дифференцировки. Сегодня во всем мире существуют стандарты (панели мкАт), используемые для иммунофенотипирования больших групп неоплазий с использованием набора мкАт: гематолимфоидные неоплазии (CD45), эпителиальные неоплазии (панцитокератин), мезотелиальные и мезенхимальные неоплазии (виментин), нейрональные неоплазии (S100).

На втором этапе на основе результатов исследования, а также с учетом морфологических особенностей исследуемой опухоли, клинического течения, локализации, типа поражения (диффузный, нодулярный) подбирается панель мкАТ с целью определения не только типа опухоли, но и подтипа, если таковой имеется, и с последующей формулировкой заключительного патологоанатомического исследования с учетом современной классификации. Если опухоль гематолимфоидного происхождения (лейкемии и злокачественные лимфомы), то для нее существует панель мкАт: CD3, CD13, CD20, CD30, CD34, CD45, CD68, CD79a, TdT. Для субклассификации неоплазий из периферических В-клеток используется панель мкАт: blc-2, blc-6, C-Ig, CD5, CD10, CD23, CD38, Cy-D1. Для субклассификации неоплазий из предшественников Т-клеток существует панель: CD1a, CD3c, CD3m, CD4/CD8, CD5, CD34, CD79a, TdT. Для иммунофенотипирования болезни Ходжкина используют мкАт: CD3, CD15, CD20, CD30, CD45, EBV, LSP1, Oct-2, PU-1. Применение вышеуказанных диагностических панелей мкАт в большинстве случаев позволяет патологоанатому привести дифференциальную диагностику и определить не только гистогенез, но и подтип неоплазии. В более сложных случаях необходимо использовать другие диагностические подходы.

Цитологическая диагностика лимфом — это самостоятельное направление исследований в онкологии, имеющее свою историю, традиции, свои особенности и методические подходы, начиная с работ H. Martin и E. Ellis (1930) за рубежом и монографии М.Г. Абрамова (1953) в России.

За последние 10 лет количество публикаций, посвященных этой проблеме, возросло в геометрический прогрессии. Роль и возможности метода в установлении диагноза и классификации вариантов лимфом широко обсуждаются в литературе и являются предметом дискуссий среди онкологов, гематологов, патоморфологов, цитологов, иммунологов. Выраженная гетерогенность и объективная сложность диагностики злокачественных опухолей, происходящих из лимфоидной ткани, с одной стороны, и быстрое накопление знаний о молекулярно-генетических, цитогенетических, иммуноморфологических, биохимических и клинических особенностях отдельных видов новообразований — с другой, обусловили необходимость расширения круга специалистов, участвующих в установлении диагноза лимфомы и ее варианта.

Кардинальные изменения наших представлений о гемопоэзе сегодня определяют широкое внедрение иммунологических методов в цитологических исследованиях.

Вместе с тем изучение морфологических особенностей клеточного субстрата лимфомы остается незаменимым. Поэтому метод тонкоигольной аспирационной биопсии прочно входит в повседневную клиническую практику онкогематологов, а его диагностическое значение является сегодня общепризнанным.

В практической медицине диагноз лимфомы устанавливается по биопсийному материалу после гистологического исследования с иммунофенотипированием субстрата. Цитологическое исследование традиционно рассматривается как хороший дополнительный метод, целью которого является выбор узла или патологического очага для хирургической биопсии, исследование при рецидиве болезни, у неоперабельных больных, а также как незаменимый метод в экстренных и сложных клинических ситуациях.

Между тем в последние годы возможности цитологического исследования в качестве самостоятельного метода в морфологической верификации диагноза существенно возросли. Связано это не только с более совершенным способом получения адекватного клеточного материала (методика цитоспина, пистолетная пункция средостения и др.), но и с возросшими требованиями клиники, а также с расширением знаний о молекулярно-биологическом и морфофункциональном состоянии клетки и ее окружения, что существенно сказывается на интерпретации цитологических картин.

Часто цитологическое исследование является связующим звеном между клиницистом, иммунологом и патоморфологом, особенно в случаях, когда раздельное изучение гистологических и цитологических препаратов вызывает большие затруднения, а одновременное параллельное их исследование может разрешить возникающие сомнения.

Следует отметить, что такие прогностически важные признаки, как характер и тип роста лимфомы (нодулярный, диффузный и др.), определяются преимущественно по материалу биопсии, тогда как особенности морфологии опухолевой клетки (ведущий дифференциально-диагностический и прогностический критерий лимфомы) лучше видны при цитологическом исследовании.

Основная задача цитологического исследования, стоящая сегодня перед практикующим врачом-цитологом, — подтвердить или отвергнуть клинический диагноз «лимфома». Именно для ее решения цитологу часто приходится проводить дифференциальный диагноз с выявлением морфофункциональных особенностей клеточного субстрата с целью установления варианта лимфомы (из клеток-предшественников, клеток фолликулярных центров, зоны мантии и др.), оценивая при этом прогностические факторы агрессивности опухоли (степень дифференцировки клеток, признаки их анаплазии, количество митозов, признаки апоптоза и др.).

Таким образом, в настоящее время цитологическое исследование широко применяется не только в диагностике лимфом, а также для прогноза и определения минимальных морфологических проявлений остаточной болезни.

Установление стадии дифференцировки неопластических клеток при неходжкинских лимфомах (опухоли из предшественников, опухоли из периферических клеток), оценка их линейной принадлежности, степени активации — это прерогатива специалистов-иммунологов. Однако накопленный многолетний опыт параллельного изучения цитоморфологии, иммунофенотипа и гистоструктуры лимфом позволяет цитологам значительно расширить круг своих возможностей в уточняющей диагностике их вариантов.

На основании этого опыта можно сказать, что сравнительно легко распознаваемы как гистологически, так и цитологически лишь те опухоли, клеточный субстрат которых имеет четкое сходство с морфологически идентифицируемыми неопухолевыми аналогами: лимфобластная лимфома из клеток-предшественников, хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов, фолликулярная лимфома, лимфома Беркитта, крупноклеточная В-клеточная лимфома, крупноклеточная анапластическая СD30+-лимфома, лимфома Ходжкина с наличием типичных клеток Рид — Березовского — Штернберга и клеток Ходжкина. Однако справедливости ради следует отметить, что даже среди перечисленных вариантов так называемых узнаваемых лимфом довольно часто приходится сталкиваться с ситуацией, требующей детальной морфологической характеристики и применения иммунологического исследования.

Выделяемые в классификациях REAL и ВОЗ типы лимфом имеют биологические и клинико-патологические особенности. Среди них выделяют опухоли, характеризующиеся вялым, агрессивным и высокоагрессивным течением. В соответствии с рекомендациями авторов классификации ВОЗ прогноз при отдельных нозологических формах НЗЛ определяется с учетом одного из четырех типов кривых 5-летней выживаемости больных, подвергшихся терапии с использованием стандартных программ. Согласно данным J. Armitage и соавторов, наилучший прогноз, при котором 5-летняя выживаемость составляет более 70 %, отмечается у больных с фолликулярной, анапластической крупноклеточной лимфомой и лимфомой MALT-типа. Вторую группу составляют злокачественные лимфомы из малых лимфоцитов, лимфоплазмоцитарная лимфома, опухоли из клеток маргинальной зоны, при которых 5-летняя выживаемость составляет от 50 до 70 %. К НЗЛ, при которых 5-летняя выживаемость колеблется в пределах 30-50 %, относятся лимфома Беркитта и В-крупноклеточная. Наихудший прогноз отмечают при лимфомах из клеток мантийной зоны, Т-лимфобластной и из зрелых (периферических) Т-клеток.

Принимая во внимание все вышесказанное, современная диагностика лимфопролиферативных заболеваний должна основываться на основании комплексного исследования гистологического материала с использованием как рутинных методов и окрасок, так и иммуногистохимических, цитологических методов исследований, без которых невозможна правильная формулировка заключений в соответствии с современными требованиями клиники. На современном уровне развития клинической медицины полноценное патологоанатомическое заключение играет существенную роль не только в терапии заболевания, но также позволяет достаточно надежно прогнозировать эффективность проводимой терапии и ее отдаленные результаты.