Газета «Новости медицины и фармации» 6(312) 2010

Ничто так не истощает и не разрушает человека, как продолжительное физическое бездействие.
Аристотель

Введение

В 2010 году заканчивается Всемирная декада борьбы с болезнями костей и суставов, проводимая под эгидой Всемирной организации здравоохранения, в числе приоритетных задач которой выделяют болевой синдром в спине, являющийся актуальной проблемой в медицинском и социальном аспекте. Масштабы экономического ущерба от болевого синдрома в спине достигают, по данным экспертов ВОЗ, в Европе 43 миллиардов евро, почти 500 миллионов теряемых трудодней. Распространенность (боли в нижней части спины) увеличивается с возрастом: чаще боль начинает беспокоить с 30 лет и достигает пика на шестом десятке жизни [1]. На сегодняшний день наблюдается увеличение частоты регистрации боли в спине среди детского населения и существуют данные, что истоки БНС у взрослых лежат в детстве [2]. Зарубежные эпидемиологические исследования показывают, что диапазон частоты встречаемости болевого синдрома в спине среди детей и подростков — от 10 до 44 % (J.J. Salminen et al., 1995; F. Balague et al., 1999; K.D. Watson et al., 2003; I. Bejia et al., 2005; F. Pellise et al., 2009). На сегодняшний день в США ежегодно регистрируется 5000 заболеваний позвоночника у детей. Что касается Украины, то данных о распространенности БНС среди детского населения нет. В Украине практикующие врачи боль в спине обычно связывают с остеохондрозом позвоночника, не всегда проводят необходимый комплекс диагностических процедур, часто направляют больных к специалистам по мануальной терапии, прерывая диагностический поиск и не решая основной проблемы пациента.

Целью нашего исследования было изучить литературные данные о распространенности БНС среди детского населения, а также провести собственные исследования по выявлению частоты БНС, изучить факторы риска развития болевого синдрома в спине у детей и подростков, проживающих в Украине.

Стратегия поиска

Поиск проведен в электронных базах Кокрановского центрального реестра контролируемых исследований Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library, 2008, выпуск 1), MEDLINE (1980 — до 4-й недели апреля 2008), EMBASE (1980 — до апреля 2008) и среди списков ссылок статьей.

Терминология

Согласно терминологии, принятой Международной ассоциацией изучения боли (IASP), боль — это неприятное сенсорное или эмоциональное ощущение (переживание), связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани. Под синдромом боли в нижней части спины понимают боль, локализующуюся между XII парой ребер и ягодичными складками.

В последнее время сформировалось мнение, что БНС — это мультидисциплинарная проблема, в которой представляются неврологические, ревматологические, травматологические и ортопедические аспекты. В международной классификации болезней X пересмотра БНС отнесен к рубрике «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» в раздел «Другие дорсопатии» под шифром М54.5.

Распространенность БНС среди детского населения

В последнее время все больше внимания уделяется изучению распространенности БНС среди детей и подростков. K.D. Watson et al. [4] показали, что 24 % школьников Северно-Западной Англии в возрасте 11–14 лет сообщали о БНС; F. Balague et al. [5] выявили жалобы на БНС у 26 % обследованных детей Швейцарии 12–17 лет; в Финляндии БНС с ограничением двигательной активности регистрировали у 17,6–18 % школьников [6, 7]. Некоторые авторы [8–10] утверждают, что один из двадцати детей когда-либо жаловались на БНС в любом возрасте и в любое время своего развития. У детей частота БНС, как и у взрослых, увеличивается с возрастом, и существующие исследования акцентируют внимание на том, что чаще среди девочек, чем среди мальчиков [4, 8, 11–13, 49, 50].

Несмотря на значительное расширение инструментальных возможностей, диагностика БНС является сложной задачей. Так, среди обследованных детей с жалобами на боль в спине в отделении ортопедической хирургии детской больницы Великобритании спондилолизис был диагностирован в 13 % случаев, инфекционный, опухолевый процесс или протрузия дисков были обнаружены в 8, 6 и 6 % случаев соответственно, а значит, у более 50 % обследованных никакой специфической причины боли не было выявлено [14]. Авторы также пришли к выводу, что общие методы обследования являются недостаточно информативными при дифференциальной диагностике БНС специфической и неспецифической этиологии. M. Harreby et al. [15] при проведении рентгенологического исследования позвоночника у 14-летних школьников с жалобами на боль в спине в 13 % случаев диагностировали патологию позвоночника в виде болезни Шейерманна — Мау (юношеский остеохондроз или юношеский кифоз), но у остальных обследованных различить специфичность БНС не удалось. При проведении магнитно-резонансного обследования детей с БНС M. Tertti et al. [16] не выявили существенных клинических различий между группами с болезнью Шейерманна — Мау, стенозом позвоночного канала или с неспе­цифической БНС.

Учитывая определенные трудности в изучении распространенности БНС, некоторые авторы считают одной из причин развития БНС во взрослой жизни недиагностированную БНС в детстве.

Об этом свидетельствуют результаты проведенного в Швеции проспективного исследования, которое показывает, что у 85 % пациентов с жалобами на БНС, начавшимися в 14-летнем возрасте, в течение последующих 35 лет имели место рецидивы, а у 25,4 % БНС сопровождалась значимым снижением работоспособности и качества жизни (M. Herreby et al., 2002) [17].

В связи с этим, с медико-социальной точки зрения, БНС в детском возрасте является широко распространенной, но недостаточно изученной проблемой, в большинстве случаев редко связанной с серьезной патологией позвоночного столба. Необходимы дальнейший поиск возможных причин развития болевого синдрома в спине у детей и разработка алгоритма диагностики, комплекса профилактических мероприятий, лечения и реабилитации для предотвращения инвалидизации во взрослой жизни.

Патофизиологические механизмы боли

Как известно, термин «боль» имеет два определения. Это своеобразное психофизиологическое состояние, развивающееся при воздействии сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме. В более узком смысле боль (dolor) — это субъективное тягостное ощущение, развивающееся при воздействии сверхсильных раздражителей. Боль является интегративным раздражителем, мобилизирующим различные функциональные системы организма для защиты от повреждающего фактора. Она проявляется вегетосоматическими реакциями и характеризуется определенными психо­эмоциональными изменениями. Патогенезу и лечению боли и болевых синдромов посвящено значительное количество литературы. Так, в большом обзоре О.В. Петров с соавт. (1998) приводят основные концепции боли. Первая, предложенная в конце ХІХ века Frei, сводилась к тому, что в организме существуют специализированные афферентные болевые нервные окончания (рецепторы) и проводящие пути, по которым сверхсильное раздражение передается в головной мозг. В этом случае основную роль играет интенсивность неспецифического раздражителя, и лишь при достижении суммарного критического уровня раздражения возникают и поступают в головной мозг специфические сигналы, запускающие центральный ноцицептивный (воспринимающий боль) механизм. Эта теория получила развитие в работе С.В. Ревенко и соавт. (1988), которые утверждают, что кожные окончания ноцицептивных нейронов стимулируются вначале низкочастотными неболевыми стимулами (меньше 2 Гц), затем, с нарастанием интенсивности болевых стимулов, появляется высокочастотное возбуждение. Согласно второй концепции, предложенной Goldscheider (1989), любой стимул может вызвать боль при достижении определенной величины, то есть специ­фических ноцицептивных структур не существует, а боль является результатом суммации пространственных и временных неспецифических импульсов (теория pattern, или суммации). Существует два типа периферических сенсорных нейронов, реагирующих на болевые стимулы. Это тонкие, слабомиелинизированные С-волокна и миелинизированные А-дельта-волокна. При их активации возникают различные типы болевых ощущений: первичная (коротколатеральная) локализованная боль при активации А-дельта-волокон и вторичная (длиннолатеральная) тупая нелокализованная боль при активации С-волокон. Все ноцицептивные импульсы поступают через задние корешки спинного мозга в нейроны задних рогов, формируя в спинном мозге так называемый тракт Лиссауэра. Оттуда по ноцицептивным путям они достигают центральной нервной системы. В 1965 году R. Melzack и P. Wall выдвинули теорию воротного контроля боли, согласно которой в спинном мозге существует специальный механизм контроля болевых импульсов. Установлено, что болевая импульсация способствует выработке Р-вещества (pain-substance), которое считается специфическим медиатором боли. Это нейропептид, который образуется в нервных ганглиях и переносится аксоплазмой по первичным афферентным волокнам, на уровне воротного контроля, осуществляя проведение болевых ощущений. В последние годы в зарубежной литературе опубликовано значительное количество наблюдений, касающихся процессов нейротрансмиссии и модуляции боли в заднем роге спинного мозга. C. Weber и T. Wood (1975) в своих работах уделяют внимание изучению NMDA глутаматных, аспартатных рецепторов при болевых синдромах. T. Gordh et al. (1993) высказали предположение о роли двуокиси азота (NO) в качестве сигнальной молекулы в ноцицептивной передаче.

Известно, что болевые импульсы одновременно активируют aльфа- и гамма-мотонейроны передних рогов спинного мозга. Активация передних мотонейронов приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом.

При этом в мышце стимулируются собственные ноцицепторы, чему способствуют вазомоторные и нейродистрофические изменения в тканях вследствие локальной ишемии. Таким образом, мышцы становятся дополнительным источником патологической афферентации. Источником боли в позвоночно-двигательном сегменте могут быть связки и мышцы, надкостница отростков, фиброзное кольцо, особенно его наружные отделы, синовиальные оболочки фасеточных (межпозвонковых) суставов, унковертебральных сочленений.

M.H. Cappes et al. (1997), изучая материалы дискографии с целью выявления ноцицептивных волокон в патологически измененных дисках, установили, что в них действительно врастают чувствительные нервы, но не ноцицепторы.

В последние годы активизировались исследования о старении межпозвоночных дисков — изучаются макроскопические изменения фиброзного кольца и пульпозного ядра. Нерлих с соавт., изучая возрастные изменения межпозвоночных дисков в поясничной области, выявили изменения распределения коллагена I–VI, IX и X типов и параллельный синтез N-карбоксиметиллизина (N-КМЛ) — биомаркера окислительного стресса, подтвердив мнение о том, что дегенерация дисков начинается со второй декады жизни. С течением времени происходит модификация продукции коллагена с соответственными изменениями строения диска. Повышенная интенсивность окрашивания КМЛ, свидетельствующая о дегенеративных нарушениях, указывает, что суммация окислительных стрессов может способствовать этим нарушениям. На основании этого исследования было показано, что раннее и своевременное назначение лечения, снижающего окислительный стресс в межпозвонковых дисках, позволяет предотвратить их дегенерацию.

В исследованиях R. Sztrolovics et al. (1999), изучавших возрастные изменения протеогликанов межпозвоночного диска с использованием иммуноблоттинга экстрактов ткани, было доказано, что старение межпозвоночного диска связано со значительным изменением структуры фибромодулина (fibromodulin) и люмикана (lumican), которые, возможно, влияют на функциональные свойства ткани.

Y. Кonttinen et al. при проведении гистологического анализа и морфометрического исследования установили повышение содержания катепсина G и появление новых сосудов в дегенеративных дисках по сравнению с нормой, на основании чего был сделан вывод о том, что катепсин G играет прямую и косвенную роль в дегенерации фиброзного кольца.

На сегодняшний день установлено три основных патофизиологических механизма развития болей в спине и корешковой боли.

Первый механизм — периферическая сенситизация, когда в результате травмы, инфекции или под влиянием других факторов повышается возбудимость периферических ноцицепторов. Повреждение различных скелетно-мышечных структур (первичные источники болей) сопровождается высвобождением провоспалительных веществ (брадикинин, простагландины), что и обусловливает развитие периферической сенситизации.

Второй важный патофизиологический процесс — невральная эктопия.

В этом случае боль развивается вследствие повреждения нерва или корешка (травма, компрессия, ишемия). Порог возбудимости сенсорных нейронов снижается, появляются эктопические источники спонтанной импульсации. Возникает так называемая невропатическая или радикулярная боль, которая трудно поддается лечению. Другой потенциальный источник радикулярной боли — спинальный ганглий. Грыжевое выпячивание межпозвоночного диска может сдавливать его непосредственно, к тому же натяжение нервного корешка растягивает ганглий. В отличие от невральных волокон некоторые клетки ганглия способны генерировать поток импульсов без предварительного повреждения.

Третий патофизиологический механизм — центральная сенситизация, в настоящее время она наиболее изучена и заключается в увеличении функциональных цепей в спинном и головном мозге. Всякий раз, когда возникает ноцицептивное (болевое) раздражение, оно усиливается в спинном мозге, в результате чего усиливается боль. Прямое повреждение мозга (спинальная травма, инсульт) также может провоцировать центральную сенситизацию.

Различные формы сенситизации могут рассматриваться как полезная адаптация, временно делающая поврежденную область очень чувствительной, что заставляет пациента оберегать ее от дальнейшей травматизации. Однако длительное существование сенситизации, вероятно, способствует хронизации болевых ощущений.

Классификация боли

В настоящее время в генезе БНС большое значение придается миофасциальному болевому синдрому, который проявляется не только спазмом, но и наличием в напряженных мышцах болезненных уплотнений (участков гипертонуса) и триггерных точек (myofascial trigger points). Чаще он не связан с остеохондрозом позвоночника, встречается и независимо от него. Несмотря на то, что клиника миофасциального болевого синдрома описана многими авторами, до сих пор полного гистологического, биохимического или электрофизиологического объяснения природы триггерных точек не существует. В литературе высказывается предположение, что формирование этих точек обусловлено вторичной гипералгезией на фоне центральной сенситизации. В генезе триггерных точек не исключается и повреждение периферических нервных стволов, так как отмечено анатомическое соответствие между миофасциальными триггерными точками и периферическими нервными стволами.

В настоящее время существует несколько классификаций боли (Yuri F. Kamenev. The Institute of Analytic Research of the Problems of Pain (Argentina), 2003).

По месту повреждения структур нервной системы выделяют:
— нейропатическую боль (боли, возникающие при повреждении периферических нервов);
— центральную боль (при повреждении структур ЦНС).

По локализации:
— соматическую поверхностную (в случае повреждения кожных покровов);
— соматическую глубокую (при повреждении костно-мышечной системы);
— висцеральную (при повреждении внутренних органов).

При несовпадении боли с местом повреждения выделяют:
— проецируемую боль (например, при сдавлении спинномозговых корешков боль проецируется в иннервируемые ими области тела);
— отраженную боль (возникает вследствие повреждения внутренних органов и локализуется в отдаленных поверхностных участках тела. Иными словами, по отношению к кожной поверхности боль отражается на соответствующем дерматоме, например в виде зон Захарьина — Геда).

По временным характеристикам (Andrew Frank, Harrow, 1993):
— острую боль (это новая, недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением, продолжительность которой не превышает 7 дней);
— подострую (от 7 дней до 3 месяцев);
— хроническую боль, часто приобретающую статус самостоятельной болезни, продолжительность которой более 3 мес.

Клиническая классификация боли (Bowsher, 1987):
— ноцицептивная;
— нейропатическая;
— психогенная.

Этиология БНС у детей

ХХ век внес серьезные коррективы в понимание этиологии и патогенеза боли в спине. Первоначально основной причиной их возникновения считалось воспаление нервных корешков и стволов, что нашло свое отражение в термине «пояснично-крестцовый радикулит». Еще 20–30 лет назад радикулиты лечили большими дозами антибиотиков. Впоследствии инфекционно-воспалительную теорию сменила вертеброгенная, чему немало способствовали развитие нейровизуализационных методов исследования и успешные операции по поводу удаления грыж дисков. Причину БНС стали искать в дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника, в сдавливании грыжей диска нервного корешка, что отразилось в соответствующей терминологии: «дискогенный корешково-компрессионный синдром», «вертеброгенная радикулопатия», «вертеброгенный рефлекторный синдром».

В 1980–1990 гг. среди неврологов обрела популярность теория преимущественно мышечного происхождения дорсалгии (боли в спине). Многие исследователи считают, что почти в 90 % случаев причиной поясничной боли является миофасциальная дисфункция, а на долю вертеброгенных нарушений приходится не более 10 %. Это отражает и соответствующая терминология: «дорсалгия», «люмбалгия», «миофасциальный синдром».

Но накопленный опыт показал, что при современном обследовании у большей части детей с БНС не удается выявить конкретные болезни, анатомические изменения со стороны различных структур позвоночника, включенные в подкласс МКБ-10 «Дорсопатии», хотя у ряда школьников с БНС и удается выявить Spina bifida, спондилолистез, болезнь Шейерманна — Мау, начальные проявления ювенильного анкилозирующего спондилоартрита.

Несмотря на большое внимание, которое уделяется боли в спине, анализируя литературные данные, со всей очевидностью можно сделать вывод, что целый ряд хронических болевых синдромов, в том числе и БНС, либо не имеют точно изученной причины, либо связаны с несколькими патогенетическими факторами. Что касается боли в спине у детей и подростков, то этот вопрос вообще на сегодняшний день остается открытым.

Факторы риска возникновения БНС могут быть разделены на предрасполагающие и провоцирующие. Предрасполагающие, в свою очередь, можно разделить на некорригируемые и корригируемые.

Некорригируемые факторы:
— неблагоприятная наследственность (может реализоваться в особенностях соматогенной, психогенной, гормональной, иммунологической, биохимической конституции, особое место занимают врожденные нарушения синтеза соединительной ткани, такие как дифференцированные синдромы соединительнотканной неполноценности (синдромы Морфана, Эларса) и синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани (MASS-фенотип, синдром гипермобильности суставов);
— пол (преимущественно женский) и гормональный статус. Женщины страдают БНС чаще, чем мужчины. У многих женщин болевой синдром в спине значительно усиливается во время менструаций, беременности, в постменопаузальном периоде (I.O. Brynhildsen et al., 1998). H. Bergenudd (1989) считает, что такие факторы, как время наступления менархе и менопаузы, количество родов, не влияют на интенсивность болевого синдрома;
— возраст (средний и пожилой возраст, что касается детей — пубертатный чаще, чем младший). По данным ряда авторов, БНС чаще развивается уже с двадцатилетнего возраста, при этом пик болевых ощущений приходится на 35–45 лет;
— семейная предрасположенность.

Корригируемые факторы:
— производственные статико-динамические перегрузки;
— отсутствие регулярной физической активности (занятий физкультурой);
— малоподвижный образ жизни;
— эпизодические большие физические нагрузки, а также спортивные перегрузки, нарушение осанки (сколиоз, кифосколиоз, сутулость);
— наличие резких перепадов в физических нагрузках;
— частые простудные заболевания, ожирение, заболевания пищеварительного тракта и печени;
— злоупотребление алкоголем, курение, пристрастие к жареному, копченому, солениям и к продуктам, содержащим большое количество пуриновых оснований;
— психосоматические факторы, эмоциональные поведенческие проблемы;
— нерациональное питание (недостаток кальция, излишек или недостаток магния, избыток фосфора и марганца, недостаток йода, баланс фтора, цинка, меди, стронция, алюминия и других элементов в питании).

В Украине нерациональное питание — этиологический фактор развития остеопений и остеопороза, а соответственно, и одного из симптомов боли в спине (Поворознюк В.В. с соавт., 2003).

На фоне предрасполагающих факторов достаточно одного из провоцирующих, чтобы возникла боль в спине. К таким факторам относятся:
— резкое локальное или общее пере­охлаждение;
— неадекватное физическое движение или натяжение мышцы у лиц со слабо развитым мышечным корсетом;
— длительность и поза пребывания за компьютером и перед телевизором;
— острый эмоциональный стресс, вызывающий облегчение нервно-мышечной передачи, а значит, возникновение мышечного спазма.

На сегодняшний день вопрос о возможных причинах развития БНС у детей является дискутабельным, высказанные разными авторами предположения являются достаточно противоречивыми. В целом большинство авторов [4–10, 13–15, 20–27, 52] выделяют 4 основные группы факторов риска развития БНС у детей:
— антропометрические особенности;
— факторы образа жизни;
— механический груз (главным образом вес школьной сумки);
— роль психологических, социальных и поведенческих факторов.

Антропометрия

Длина тела (рост)

Существует мнение об определенной связи между развитием БНС и длиной тела ребенка. Так, С.Т. Fairbank et al. [19] выявили значительное увеличение показателя «сидящей высоты» (от роста отнять длину нижней конечности, см) у школьников с БНС в возрасте 13–17 лет по сравнению с детьми, не имеющими жалоб на БНС. Другие авторы отметили связь с длиной тела только у мальчиков [20–22, 42]. В то же время U.M. Kujala et al. [23] показали, что параметры длины тела в детском возрасте не являются прогностическими критериями развития БНС в будущем. J. Harvey et al. [24] предположили, что БНС, возможно, зависит от темпов роста позвоночного столба и его мышечного корсета, что при недостаточно развитой мышечной массе увеличивает вероятность развития боли в спине. По мнению D. Feldman et al. [25], начало развития БНС у детей совпадает в пубертатном скачке роста, а дети, имеющие увеличение роста более 5 см в течение 6 месяцев, в три раза чаще имеют жалобы на БНС, чем их сверстники. Однако F. Balague et al. [26] не показали никакой связи между БНС и длиной тела ребенка, а также слабостью мышечной системы.

Масса/индекс массы тела

K. Grimmer, J.J. Salminen, M. Harreby [12, 22, 27, 46, 47] не выявили связи между развитием БНС и массой тела, в то время как J. Fairbank [19] установил, что дети с более высокой массой тела/ИМТ чаще имеют жалобы на БНС. J.J. Salminen, M. Nissinen et al. [20, 21], оценивая прогностические критерии развития БНС, пришли к выводу, что фактический вес в детском возрасте не является прогнозирующим для БНС в будущем.

Факторы образа жизни

Сегодня, в эпоху компьютеризированного стиля жизни и развития телевещания, необходимо осознанное понимание родителями необходимости контроля за такими провоцирующими БНС факторами, как длительность пребывания детей перед экранами компьютеров и телевизоров, несоблюдение правильной осанки, занятия спортом, ношение модных школьных сумок без учета их веса и формы.

Физическая активность

В рандомизированных исследованиях, проведенных в Австралии, было выявлено, что боль в спине у молодых атлетов связана со специфическими изменениями в позвоночном столбе за счет интенсивных нагрузок в тяжелой атлетике и бодибилдинге [28], гимнастике [29], гребле [28], гольфе и регби [30, 31]. При этом интенсивные нагрузки ведут к повышению тонуса мышц позвоночника, hyperflexion/extension, а в дальнейшем — к повышенному риску травмы. Кроме того, более интенсивные нагрузки могут быть связаны с перетренировкой, что способствует недостаточному восстановлению обменных процессов в мышечной системе с последующим развитием БНС.

Детство, кроме того, — это критический возраст формирования хороших привычек жизни как в отношении общего здоровья, так и в отношении здоровья кости. Установленный режим, максимальные поступления кальция, белков и калорий являются основными для хорошего развития костной ткани. Многие работы показали, что регулярная физическая активность в молодом возрасте оказывает благоприятный эффект на минеральную плотность костей, способствуя достижения более высокого пика массы костной ткани, а также у взрослых физические упражнения полезны для хорошего здоровья костной ткани, так как они увеличивают массу и силу мышц. Не вызывает сомнений тот факт, что физическая активность влияет на формирование костей скелета в детском и юношеском возрасте. Неподвижный образ жизни, иммобилизация (обездвиживание) ведут к быстрой потере костной массы, а значит, и к появлению одного из симптомов боли в спине. Исследования, проведенные в группе добровольцев молодого возраста, свидетельствуют, что пребывание на постельном режиме в течение недели может привести к снижению плотности кости в поясничном отделе позвоночника на 0,9 %.

Сидячий образ жизни

Другой немаловажной проблемой являются длительное пребывание перед экранами компьютеров и телевизоров, поза, занимаемая детьми во время учебного процесса.

Около 38 % родителей, опрошенных Британской ассоциацией хирургов, утверждают, что их дети проводят больше пяти часов в неделю за игровой приставкой или компьютером или перед телевизором. F. Balague et al. [32] установили, что дети, играющие на игровых приставках более двух часов в день, чаще жалуются на БНС. Авторы утверждают, что у детей, которые ежедневно от 1 до 2 часов находятся перед экраном телевизора, риск развития БНС увеличивается на 70 %, а у тех, которые просматривают телепередачи более 2 часов, — на 210 % [33, 39, 43, 45].

В наше время также следует больше внимания уделять оборудованию, производимому для детей, так как не вся мебель в школе и дома, предназначенная для процесса обучения, сконструирована ортопедически правильно. В результате у детей развивается как минимум сутулость, как максимум — тяжелые формы сколиоза. Профессор Peter Buckle на съезде Британской научной ассоциации в Листере (2007) заявил: «Большинство родителей не допустят, чтобы ребенок играл взрослой битой для игры в крикет или ездил на взрослом велосипеде, позволяя ему в то же самое время сидеть долгое время без поддержки со скрученной шеей».

Механический груз

Существует ряд эпидемиологических исследований, показывающих, что ношение школьных сумок является фактором риска развития БНС у детей.

R. Gunzburg et al. [34] отметили, что дети, ежедневно носящие тяжелые школьные сумки, в 60 % случаев чаще имеют БНС. K.D. Watson et al. [28] оценили данные фактического веса школьной сумки за пятидневный учебный период и вычислили ее ежедневный средний вес. Оказалось, что дети, сумки которых весили от 6,4 до 18 кг, чаще жаловались на БНС, чем дети, вес сумок которых не превышал 3,4 кг. Исследования, проведенные в Италии, показали, что больше трети итальянских школьников по крайней мере раз в неделю носят сумки, вес которых превышает 30 % веса их собственного тела. Недавнее исследование 1470 учащихся г. Барселоны (Испания, 2009 г.) и Фрайбурга (Швейцария, 2009 г.) выявило, что 30 % подростков имели болевой синдром в спине: 42,6 % — изолированно и 46,2 % — ассоциированную с болью другой локализации. Ведущий автор исследования F. Pellise [35] cчитает, что если у подростка 1–2 раза в неделю появляется БНС и при этом другие симптомы отсутствуют, то нет никакой необходимости проводить дополнительные обследования и изменять привычный образ жизни — следует внести коррективы относительно школьной сумки или правильной осанки.

Избыточный вес школьной сумки с одной стороны способствует изменению анатомического строения позвоночника, в результате чего происходит наклон туловища в другую сторону, чтобы удержать центр тяжести, а это приводит к хроническому напряжению мышц спины. Поэтому школьные сумки считаются предпосылкой для боли в спине у детей.

В руководстве The American Academy of Orthopedic Surgeons (AHCPR, 2006) выделены потенциальные факторы болевого синдрома, в том числе и в отношении школьной сумки:
— превышение веса школьной сумки более чем на 10 % от веса ребенка;
— ношение школьной сумки в одной руке или на одной лямке;
— ношение школьной сумки через одно плечо;
— неправильно сложенный рюкзак;
— неправильно установленный рюкзак.

Согласно утвержденным правилам ношения рюкзака (Australian Rheumatology Association (Victorian Branch), 2007):
— рюкзак должен весить менее 10 процентов от массы ребенка;
— более тяжелые предметы должны быть расположены ближе всего к спине ребенка, в противном случае возможно излишнее напряжение мышц спины;
— предметы в рюкзаке не должны перемещаться во время движения, поскольку это тоже может нарушить центр тяжести ребенка, поэтому следует использовать рюкзак с отделениями.

Основной совет для школьников: ранцы, которые носятся на обоих плечах, — это почти стопроцентный залог здоровья спины в будущем.

Психологические и социальные факторы

С выделением теории воротного контроля боли R. Melzack и P. Wall (1965 г.) ученое сообщество признало роль центральных (психологических) факторов восприятия боли. В результате во многих исследованиях предпринимались попытки выделить психологические характеристики, присущие пациентам с хронической болью. Обсуждение психологического фактора хронической боли ведется на основе теории психоанализа, с бихевиористских, когнитивных и психофизиологических позиций (Gamsa, 1994).

К настоящему времени накоплено большое количество данных, свидетельствующих о существенном влиянии эмоций на восприятие боли. Известно, что высокий уровень тревожности способствует повышению интенсивности боли, а депрессия часто предшествует развитию хронической боли либо развивается в процессе хронизации боли и является важным фактором, способствующим снижению качества жизни. Однако депрессия развивается не у всех больных с хронической болью. A. Okifuji et al. (1993), проведя исследование с целью уточнения факторов защиты пациентов от развития депрессии в процессе хронизации боли, показали, что промежуточным звеном между болью и депрессией является оценка пациентами влияния боли на их жизнь, а также оценка собственной способности контролировать боль и свою жизнь.

Те пациенты, которые считали, что могут продолжать функционировать и контролировать свою боль, по данным проведенного исследования, не были подвержены депрессии.

Алгоритм развития психосоматического заболевания можно представить следующим образом:
— психоэмоциональное перенапряжение, переутомление;
— перенапряжение мышечной системы организма, известное как синдром неотдыхающих мышц, особенно опасное в области позвоночника;
— межпозвоночные мышечные блоки, спазмы межпозвонковых мышц, компрессия нервных корешков, функциональные нарушения позвоночника;
— нарушение работы симпатической нервной системы, управляющей основными физиологическими функциями внутренних органов;
— и как следствие — неполное восстановление организма учащихся после интенсивных психоэмоциональных нагрузок.

Большинство эпидемиологических исследований, изучающих влияние психологических и социальных факторов у детей, появилось относительно недавно [36, 37]. Существующие масштабные исследования показывают достоверную связь между психологическими факторами и развитием БНС у детей. Дети, сообщающие о поведенческих и эмоциональных проблемах, в 2 раза чаще имели жалобы на БНС [5, 11, 28, 37, 38, 40, 41].

Объективизация боли с помощью психологических тестов

Для объективизации боли можно применять стандартизованные психологические тесты: опросник качества жизни KIDSCREEN-52, опросник Роланда — Морриса, Мак-Гилловский болевой тест функционального состояния, вербально-рейтинговую шкалу и другие, а также использовать для оценки интенсивности боли визуально-аналоговую шкалу, а у младших детей (> 3 лет) — шкалу лиц Wong — Baker. При мышечно-тонических синдромах — определять индекс мышечного синдрома.

Наиболее простым тестом для количественной оценки восприятия боли является визуальная аналоговая шкала (ВАШ); аналогичная шкала лиц Wong — Baker у детей после 3 лет.

SF-36 Health Status Survey относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни и широко распространен в США и странах Европы. Перевод на русский язык и апробация методики были проведены Институтом клинико-фармакологических исследований (Санкт-Петербург).

Мак-Гилловский болевой опросник (MPQ) дает качественную характеристику измерения боли. Семьдесят восемь наиболее употребляемых прилагательных, описывающих боль, распределены по двадцати классам по нарастанию смыслового значения. Результаты опроса могут служить для оценки не только боли, но и психоэмоционального состояния пациента. Шкала McGill позволяет измерить сенсорную, эмоциональную и количественную составляющие болевого синдрома; полученные данные хотя и не выражаются в абсолютных величинах (то есть не являются параметрическими), однако поддаются статистической интерпретации.

Опросник Роланда — Морриса применяется при острых и подострых болях в спине. Опросник заполняется дважды — до лечения и через 2–4 недели терапии для оценки динамики симптомов.

Вербально-рейтинговая шкала состоит из шкалы частоты боли, шкалы длительности боли, шкалы восприятия боли, шкалы эмоционального отношения к боли, также оценивает зависимость болевого синдрома от изменения позы или движения и время его возникновения.

Проблема БНС в Украине

На сегодняшний день в Украине увеличивается число обращений с подростковой болью, которая в последующем резко ухудшает качество жизни среди взрослого населения, приводя к инвалидизации. В нашей стране проблема точной диагностики, определения степени тяжести и практической помощи детям с болевым синдром остается недостаточно изученной, отсутствуют эпидемиологические исследования распространенности БНС среди детского контингента Украины, нет четких, стандартизованных, комплексных методов диагностики, лечения и профилактики. В основном подрастающие пациенты с болями в спине длительно и безуспешно лечатся у разных специалистов — от мануальных терапевтов и народных целителей до невропатологов и нейрохирургов. Поэтому возникает необходимость глубокого изучения проблемы боли в спине у детей и подростков Украины.

Собственные наблюдения. Целью нашей работы было изучить частоту БС в спине у детей и подростков, проживающих в разных регионах Украины. Представленный материал является фрагментом одного из этапов международного мультицентрового эпидемиологического исследования здоровья и структурно-функционального состояния костной ткани у детей и подростков, проживающих в экологически неблагоприятных регионах Украины, Беларуси и Молдовы. Город Запорожье был выбран ввиду его экологически неблагоприятной обстановки.

Методы и материалы. В одномоментном исследовании приняли участие 290 школьников одного из лицеев г. Запорожья (151 девочка и 139 мальчиков) в возрасте 9–17 лет, по состоянию здоровья допущенных к очному обучению и постоянно проживающих в г. Запорожье. Выбор лицея для проведения исследования осуществлялся методом случайной выборки из числа тех, руководители и родительский комитет которых одобрили участие детей в исследовании. Обследованные дети не отличались по социальному статусу семьи, характеру питания и не имели хронической патологии, которая способна отрицательно влиять на метаболизм костной ткани, а также не имели органической патологии позвоночника и других хронических заболеваний, которые могут вызвать БС. При этом учитывалось добровольное информированное согласие родителей.

Методы исследования. Обследование включало объективный осмотр с антропометрией и оценкой полового развития с помощью шкалы Теннера (S.M. Tanner, 1985), анкетирование детей и родителей с оценкой факторов риска боли в спине (анкета разработана сотрудниками ЗГМУ и Института геронтологии АМН Украины, 2003). Интенсивность и характер боли оценивались по следующим шкалам: визуально-аналоговой шкале (мм), шкале описания степени боли с помощью слов, шкале лиц Wong — Beker, многомерному вербально-цветовому болевому тесту.

Результаты и их обсуждение. При оценке частоты болевого синдрома из всех обследованных 35,5 % (103 человека) детей имели жалобы на боль в спине, из них 38,8 % мальчиков и 61,2 % девочек.

При оценке частоты БС среди детей в различных возрастных группах было обнаружено, что у девочек пик БС приходится на 12–13-летний возраст, который является у них периодом становления менструальной функции. А у мальчиков увеличение частоты регистрации случаев БС отмечалось в 14–15 лет — в период пубертатного ростового скачка.

Варианты БС у обследованных детей представлены следующим образом: у 37,5 % школьников боль носила изолированный характер и локализовалась в поясничном отделе позвоночника (37,5 %), в поясничном отделе позвоночника в сочетании с грудным (18,7 %), в шейном отделе (6,3 %) или только в грудном отделе (в 29,7 % случаев).

Семейные случаи боли в спине регистрировались у 53 % обследованных с БС.

Согласно визуально-аналоговой шкале, большинство девочек на момент осмотра оценивали интенсивность своей боли как легкую (24,3 %) или умеренную (36,4 %), а мальчики (52,2 %) — как умеренную.

Интенсивность и локализация субъективных болевых ощущений у школьников зависели от положения тела, характера физических нагрузок на позвоночный столб, объема движений в нем. При оценке влияния положения тела на усиление БС в спине у девочек и мальчиков выявлено, что у большинства детей независимо от пола боль усиливалась в положении сидя или в согнутом положении, то есть после «поз­ной» нагрузки.

Одним из факторов возникновения БС в спине у школьников является превышение веса школьной сумки свыше 10 % веса ребенка и ношение ее в одной руке или на одной лямке. В ходе исследования нами было установлено, что у 11–12-летних учеников школьная сумка была представлена рюкзаком на 2 лямках и ее вес достигал 6 кг (16 % средней массы тела ребенка данной возрастной группы). У детей в возрасте 13–14 лет школьная сумка также была представлена рюкзаком, вес которого превышал допустимые нормы, но дети носили его на одном плече. И только к 15–17 годам вес школьной сумки соответствовал гигиеническим стандартам.

Выводы

1. Проведенное исследование показало, что частота боли в спине среди школьников г. Запорожья составила 35,5 % с пиком БС среди девочек в 12–13-летнем возрасте и увеличением частоты встречаемости БС у мальчиков в возрасте 14–15 лет с преимущественной локализацией боли в нижней части спины.

2. При планировании мероприятий по профилактике БС в спине у детей следует учитывать такие факторы, как вид и вес школьной сумки, длительное пребывание детей в положении сидя, которые на фоне слабого костно-мышечного корсета и конституциональных особенностей ребенка могут привести к возникновению вертеброгенного болевого синдрома.

3. Необходимо дальнейшее изучение проблемы БНС среди детей в разных регионах Украины, чтобы определить распространенность БНС среди украинской популяции, этнические особенности, время от ее начала, гендерные различия и, конечно же, определить роль всех факторов риска развития БНС для повышения социально-экономического статуса пациента.

Перспективы исследования. Таким образом, проблема БНС среди детского населения в настоящее время является достаточно распространенной и серьезной. БНС может обусловливать формирование уже в подростковом возрасте патологических состояний, приводящих к раннему развитию и хронизации заболеваний опорно-двигательного аппарата, а также инвалидизации. С учетом этого своевременная диагностика БНС и разработка комплексов лечебно-профилактических мероприятий будут способствовать улучшению качества жизни не только детей и подростков, но и взрослого населения.