Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (313) 2010 (тематический номер)

СРК относится к полиэтиологическим заболеваниям, однако этиопатогенез остается до конца не изученным, что частично связано с неоднократным пересмотром консенсуса по терминологии и классификации СРК, которые были разработаны только после международных рабочих совещаний гастроэнтерологов (Рим 1988, 1999, 2006). А также с тем, что ранее СРК рассматривался как функциональное заболевание кишечника, при котором полностью отсутствуют любые метаболические и структурные изменения. Однако наличие при СРК кишечного дисбактериоза и связываемых с ним изменений метаболизма выявили многие исследователи [6, 8]. Поиск новых аспектов патогенеза, определение метаболических маркеров СРК остаются одними из приоритетных направлений гастроэнтерологии [4].

По данным многих авторов [1, 3], психоэмоциональный стресс считается одной из ведущих причин возникновения СРК. Как известно, содержание меди в крови относительно постоянно и увеличивается у здоровых людей только при стрессе и беременности [2]. Возможно, нарушение концентрации меди при стрессовых ситуациях играет ведущую роль в развитии СРК. При стрессе, аллергических реакциях и т.д. развиваются нарушение нервной регуляции моторной функции кишечника на уровне ЦНС, синоптической передачи импульсов и рецепторного (серотониновых, NAN, дофаминовых, ГАМК-рецепторов) аппарата кишечника, снижение порога ректальной болевой чувствительности. Именно изменение концентрации меди при стрессовых ситуациях является одним из факторов, приводящих к изменению передачи нервного импульса за счет нарушения работы медьсодержащих аминоксидаз, участвующих в катаболизме и инактивации многих физиологически активных аминов (гистамина, адреналина и др.), которые являются медиаторами боли и стимулируют активность болевых нервных окончаний, к угнетению функции опиоидных рецепторов. Помимо этого, медьсодержащий церулоплазмин катализирует окислительное дезаминирование катехоламинов, воздействует на МАО, серотонин, являющийся медиатором нервных процессов в ЦНС, и непосредственно влияет на формирование эмоций, снижение порога болевых ощущений, регуляцию сна и бодрствования, отвечает за ритмические сокращения кишечника. Поэтому дисбаланс в содержании меди в организме может быть не только одним из звеньев патогенеза развития психосоматических нарушений у пациентов СРК, а и одной из причин развития самого заболевания.

Целью данной работы было изучить метаболизм меди и ее фракций, а также церулоплазмина у пациентов с различными вариантами СРК, оценить влияние изменений уровня меди на развитие заболевания.

Материалы и методы

Было проведено обследование 63 пациентов с различными вариантами СРК в возрасте от 18 до 65 лет, из них 25 (39,7 %) мужчин и 38 (60,3 %) женщин, которые проходили лечение в гастроэнтерологическом центре Полтавской областной клинической больницы. Контрольную группу составили 30 здоровых добровольцев. Диагноз СРК у наблюдавшихся больных выставлялся соответственно рекомендациям ІІІ Римских критериев 2006 года [3, 5, 10], различные варианты СРК выделялись согласно Бристольской шкале кала [1, 3, 8]. Средний возраст пациентов составил 45 лет, пик заболеваемости приходился на период от 30 до 40 лет. Длительность заболевания у наблюдавшихся больных колебалась от 6 месяцев до 25 лет, продолжительность течения заболевания от года до 10 лет. Среди обследованных пациентов СРК с запорами выявлено у 28 (44,4 %) больных, с диареей — у 28 (44,4 %) пациентов, смешанный вариант — у 4 (6,4 %) больных, недифференцированный тип — у 3 (4,8 %) пациентов. Согласно общепринятым методикам [7], 63 пациентам проведено определение общей меди крови, в том числе у 33 исследованы фракции меди, у 30 больных — церулоплазмин. Оценивались изменения метаболизма меди крови, ее фракций и церулоплазмина при различных вариантах СРК, особенности нарушения содержания меди у мужчин и женщин. Статистическая обработка полученных данных проводилась по методу вариационной статистики, использовались t-критерии Стьюдента и критерии Фишера.

Результаты и обсуждение

Уровень содержания общей и свободной меди в крови обследованных пациентов с различными вариантами СРК был в пределах нормы и составил: общая медь — 15,45 ± 0,61 мкмоль/л (17,70 ± 1,77 мкмоль/л — у здоровых добровольцев), свободная медь — 1,40 ± 0,12 мкмоль/л (1,35 ± 0,14 мкмоль/л у здоровых лиц). Однако концентрация связанной меди в крови у пациентов с СРК была достоверно снижена — 13,52 ± 0,16 мкмоль/л (16,35 ± 1,63 мкмоль/л у здоровых) (р < 0,05), а в содержании церулоплазмина имелась тенденция к повышению — 378,21 ± 20,09 мг/л (316,43 ± 31,64 мг/л у здоровых лиц) (р < 0,05).

Так как у здоровых мужчин и женщин уровни меди и ее фракций различались недостоверно, проанализированы данные показатели у больных с СРК в зависимости от пола. Результаты представлены в табл. 1.

При обследовании здоровых женщин уровень общей меди и ее фракций недостоверно превышал показатели у мужчин (р < 0,5). Так, содержание общей меди у женщин составило 18,90 ± 1,89 мкмоль/л (у мужчин — 16,50 ± 1,65 мкмоль/л), свободной меди — 1,44 ± 0,14 мкмоль/л (у мужчин — 1,26 ± 0,13 мкмоль/л), связанной меди — 17,46 ± 1,75 мкмоль/л (у мужчин — 15,24 ± 1,52 мкмоль/л). Но при СРК различия в уровне общей и связанной меди у лиц разного пола были достоверными, так как уровень общей и связанной меди снижался у мужчин более значительно. У женщин содержание общей меди в крови составило 16,98 ± 0,75 мкмоль/л (13,11 ± 0,88 мкмоль/л у мужчин) (р < 0,005), связанной меди — 16,67 ± 1,09 мкмоль/л (10,81 ± 0,95 мкмоль/л у мужчин) (р < 0,001). Количество свободной меди достоверно не отличалось — 1,36 ± 0,19 мкмоль/л у женщин, 1,45 ± 0,16 мкмоль/л у мужчин (р < 0,3).

Таким образом, у обследованных пациентов с СРК в крови выявлено достоверное снижение содержания связанной меди на фоне повышения содержания церулоплазмина, при этом имелась достоверная разница в количестве общей и связанной меди среди лиц разного пола за счет более значительного снижения ее уровня у мужчин.

Так как при различных подтипах СРК степень нарушения уровня меди в крови может отличаться, проанализированы показатели содержания меди и ее фракций у больных с различными подтипами СРК (табл. 2).

Среди обследованных больных с различными вариантами СРК содержание общей меди в плазме было несколько снижено — 15,45 ± 0,61 (17,70 ± 1,77) мкмоль/л. При этом при всех вариантах СРК имелась тенденция к снижению содержания общей меди в крови, достоверно у больных СРК с запорами — 15,49 ± 0,88 и смешанного типа — 12,24 ± 0,73 мкмоль/л (р < 0,05). Содержание свободной меди у обследованных больных СРК составило 1,40 ± 0,12 (1,35 ± 0,14) мкмоль/л, что соответствует верхней границе нормы, особенно у больных СРК недифференцированного типа (1,57 ± 0,11 мкмоль/л). При СРК смешанного типа содержание свободной меди было у нижней границы нормы (0,90 ± 0,49 мкмоль/л, р < 0,5), но у женщин выявлено статистически достоверное снижение уровня свободной меди (0,20 ± 0,10 мкмоль/л, р < 0,05).

Содержание связанной меди в плазме у пациентов с различными вариантами СРК было меньше нормы — 13,52 ± 0,16 (16,35 ± 1,63) мкмоль/л (р < 0,05), достоверно ниже у больных с СРК с запорами — 12,32 ± 0,75 мкмоль/л (р < 0,05), несколько ниже у больных СРК смешанного типа — 11,34 ± 1,81 мкмоль/л (р < 0,1).

Содержание церулоплазмина было повышено при всех вариантах СРК — 378,21 ± 20,09 мг/л (р < 0,05), достоверно выше у больных с преобладанием запоров — 409,08 ± 26,39 мг/л (р < 0,05). Различия в содержании церулоплазмина в плазме среди мужчин и женщин выявлено не было. Повышенное содержание церулоплазмина при снижении концентрации связанной меди может свидетельствовать о нарушениях белковосвязывающей способности плазмы крови пациентов с СРК. Наиболее выраженная диспропорция в уровнях связанной меди и церулоплазмина имелась у больных с СРК с запорами, однако наибольшее снижение уровня меди и ее фракций имели больные с СРК смешанного типа.

Так как у обследованных больных содержание меди в крови колебалось в широких пределах, для более достоверной оценки и подтверждения выявленных изменений проводился качественный анализ выполненных исследований. У 80,3 % больных с СРК имелись отклонения в содержании меди, ее фракций и церулоплазмина. У 49 (77,8 %) пациентов с СРК были выявлены нарушения в содержании общей меди плазмы, у 27 (81,8 %) — изменения в количестве свободной меди, 28 (84,9 %) — связанной меди, 23 (76,7 %) — в содержании церулоплазмина (р < 0,01), достоверно чаще преобладавшие у пациентов с СРК с запорами и СРК с диареей. При недифференцированном СРК содержание общей и связанной меди в плазме имело отклонения от нормы в 100,0 % случаев.

При всех типах СРК определялось как повышение, так и снижение концентрации меди и ее фракций в крови. Содержание общей и связанной меди в крови достоверно чаще снижалось: общей меди — у 37 (58,7 %) больных (р < 0,01), связанной меди — у 23 (69,7 %) пациентов (р < 0,05). Разница была достоверна при СРК с запорами (выявлено уменьшение общей меди у 16 (57,1 %) больных (р < 0,01), связанной меди — у 9 (75,0 %) пациентов (р < 0,05)) и при СРК с диареей (общей меди — у 16 (57,1 %) (р < 0,01), связанной меди — у 9 (64,3 %) пациентов (р < 0,05)). При СРК смешанного типа в 100,0 % случаев определялось уменьшение показателей общей меди, в 75,0 % — связанной меди. При недифференцированном типе в 66,7 % случаев снижалось содержание как общей, так и связанной меди.

Количество свободной меди у всех пациентов с СРК с одинаковой частотой как увеличивалось — 15 (45,5 %) больных, так и уменьшалось — 12 (36,4 %) пациентов. Разница в содержании свободной меди в крови у больных с СРК при сравнении с концентрацией общей и связанной меди крови была достоверна (р < 0,01). Количество свободной меди достоверно чаще увеличивалось и достоверно реже уменьшалось, что, возможно, связано с возникновением напряжения в обмене меди и появлением также отклонений в белковосвязывающей способности крови. Среди различных подтипов СРК концентрация свободной меди с одинаковой частотой как увеличивалась, так и уменьшалась. При этом особенность в соотношении с концентрацией общей и связанной меди в крови сохранялась. При недифференцированном типе СРК выявлено только увеличение свободной меди плазмы — 66,7 %.

Содержание церулоплазмина в плазме у пациентов с СРК также как увеличивалось, так и уменьшалось. Увеличение концентрации церулоплазмина было достоверно чаще — 16 (53,4 %) больных (р < 0,05), уменьшение выявлено только у 7 (23,3 %) пациентов. Увеличение содержания церулоплазмина определялось при СРК с запорами — у 8 (61,5 %) больных, диареей — у 6 (54,6 %) пациентов и при смешанном типе — у 2 (50,0 %) больных. При недифференцированном СРК у 1 (50,0 %) пациента количество церулоплазмина было уменьшено.

Таким образом, у обследованных больных с СРК достоверно преобладали нарушения в содержании церулоплазмина, меди и ее фракций в крови. У больных с различными вариантами СРК преобладали снижение концентрации общей и связанной меди на фоне повышения содержания свободной меди и церулоплазмина, что является подтверждением выявленного дисбаланса в содержании меди, изменения в сорбционной активности протоплазмы клеток, нарушения белковосвязывающей способности плазмы.

Для выявления возможных особенностей и различия в обмене меди у мужчин и женщин с различными подтипами СРК проведен анализ выявленных отклонений в содержании в крови меди и ее фракций. У пациентов с СРК нарушения в содержании общей меди достоверно преобладали как среди мужчин — 20 (80,0 %) больных, так и среди женщин — 29 (76,3 %) пациенток (р < 0,01). Определялось как повышение, так и снижение количества меди и ее фракций. При этом содержание общей и связанной меди достоверно более часто уменьшалось и у мужчин, и у женщин, несколько чаще у мужчин. Так, концентрация общей меди среди мужчин уменьшалась у 17 (68,0 %), связанной — у 14 (87,5 %) больных (р < 0,01). Среди женщин снижение количества общей меди выявлено у 20 (52,6 %) (р < 0,01), связанной — у 9 (52,9 %) пациенток (р < 0,05). При этом уменьшение содержания связанной меди среди мужчин отмечалось достоверно чаще, чем среди женщин (р < 0,05). Содержание свободной меди у мужчин более часто увеличивалось — 10 (62,5 %) пациентов (р < 0,05), у женщин несколько чаще уменьшалось — 9 (52,9 %) больных, достоверно более часто, чем у мужчин (р < 0,05).

При анализе содержания меди и ее фракций у пациентов с различными подтипами СРК отклонения были выявлены и у мужчин и у женщин. У мужчин в содержании меди и ее фракций при всех вариантах СРК отклонения выявлялись значительно чаще.

Содержание меди в плазме крови у мужчин и женщин при всех вариантах СРК как увеличивалось, так и уменьшалось при сравнении со средними нормальными показателями. У мужчин концентрация общей и связанной меди в крови при всех вариантах СРК снижалась, достоверно чаще выявлено снижение общей меди при СРК с запорами — 6 (85,7 %) больных (р < 0,05). Отклонения свободной меди плазмы при всех подтипах СРК у мужчин несколько чаще увеличивались. У женщин так же, как и у мужчин, содержание общей и связанной меди чаще уменьшалось, более достоверно содержание общей меди снижалось при СРК с диареей — 9 (64,3 %) больных (р < 0,05). Концентрация свободной меди у мужчин при всех подтипах недостоверно увеличивалась, у женщин — несколько уменьшалась. В одном случае, при недифференцированном СРК, выявлено увеличение содержания общей меди и ее фракций.

Таким образом, при СРК как у мужчин, так и у женщин преобладали нарушения в содержании меди и ее фракций в крови. Концентрация общей и связанной меди при СРК чаще уменьшалась, у мужчин более часто, чем у женщин. Содержание свободной меди чаще увеличивалось у мужчин, у женщин чаще уменьшалось. При всех вариантах СРК выявлялось такое же соотношение в содержании меди в крови. При недифференцированном СРК у женщин выявлено увеличение содержания общей меди и всех ее фракций.

Итак, у больных с СРК выявлялись тенденция к снижению общей меди, достоверное снижение связанной меди и повышение церулоплазмина. Среди различных подтипов заболевания у больных с СРК с запорами определялась наиболее выраженная диспропорция в уровнях связанной меди и церулоплазмина. Наиболее значительное снижение уровня меди и ее фракций имели больные с СРК смешанного типа, что, возможно, приводило к более частым психосоматическим нарушениям у обследованных пациентов. При изучении уровней меди у мужчин и женщин с СРК выявлена достоверная разница в уровне общей (р < 0,005) и связанной меди (р < 0,001), что коррелирует с более значительным снижением содержания меди у мужчин, чем у женщин. Концентрация свободной меди у мужчин при СРК чаще увеличивалась (р < 0,05), у женщин — понижалась (р < 0,05). Выявленные изменения метаболизма меди и ее фракций свидетельствуют о микроэлементных нарушениях у пациентов с СРК и, возможно, являются одной из причин развития основных патогенетических механизмов заболевания.