Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (313) 2010 (тематический номер)

Основной причиной, по мнению большинства исследователей, является растущая резистентность НР к антибиотикам: если в конце 90-х годов ХХ в. в России она составляла 30 % к метронидазолу и 4 % к кларитромицину, то сегодня примерно половина детей заражены штаммами НР, резистентными к метронидазолу и почти треть — к кларитромицину [3]. Результаты лечения у детей выглядят более удручающе, чем у взрослых, возможно, это объясняется более слабым иммунным ответом в детском возрасте. Действительно, исследования, проведенные нами ранее [4], показали, что в дошкольном возрасте уровень анти-НР IgG существенно ниже, чем в более старших возрастных группах, при этом эрадикация НР достигается примерно в 2 раза реже. Не исключено подавляющее влияние на иммунитет и самого микроба, в частности, нарушение фагоцитарных функций хозяина. Исследование иммунного статуса детей с НР-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями, проведенное нами [5], показало, что у 68,6 % наблюдаются те или иные признаки иммунологической неполноценности: у 34,7 % имело место снижение уровня IgA, у 8,2 % — IgM, у 18,4 % — Т-лимфоцитов, у 20,4 % — фагоцитарные дисфункции. Нами было отмечено, что разные формы НР-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей имеют свои иммунологические особенности. Самый высокий процент иммунологических дисфункций наблюдается при нодулярных гастритах, характеризующихся гиперплазией лимфоидных фолликулов в антральном отделе желудка: у 90 % этих пациентов выявлено снижение уровня IgA. В сравнении с другими формами гастритов эффективность эрадикационной терапии в этой группе была самой низкой [5].

Повышение результативности лечения инфекции НР может быть достигнуто путем либо поиска новых эффективных антибиотиков, либо воздействия на иммунный ответ пациента. Первый путь чреват неуклонным ростом антибиотикорезистентности, второй представляется наиболее логичным и перспективным. Выбор способа им­муномодуляции в детском возрасте должен базироваться прежде всего на принципах безопасности. В исследованиях последних лет доказано иммуномодулирующее действие некоторых пробиотиков, в частности L.reuteri, L.rhamnosus GG. Нормофлора способна воздействовать на дифференцировку Т-хелперов и таким образом влиять на соотношение про- и противовоспалительных цитокинов. S. Roos, C. Johnson (2003) показали, что некоторые штаммы лактобактерий обладают кислотоустойчивостью и антагонизмом к НР in vivo и in vitro.

Целью нашей работы была оценка влияния пробиотика Бифиформ® на иммунологические показатели детей с НР-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями и результаты эрадикационной терапии.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 24 пациента в возрасте от 11 до 16 лет с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с НР. Пациенты, ранее получавшие эрадикационную терапию или пробиотики, в исследование не включались.

Всем детям проводилось эндо­скопическое исследование с биопсией из антрального отдела и тела желудка и морфологическое исследование биоптатов. Диагностика инфекции НР у всех больных была проведена 3 методами: быстрый уреазный тест, гистологическое исследование биоптатов (окраска азур-эозином) и дыхательный хелик-тест. Исследование иммунного статуса включало определение в биоптатах слизистой оболочки желудка sIgA, в сыворотке крови — IgG, -M, -A, -E, а также фагоцитарной активности по тесту с нитросиним тетразолием. Исследован также уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови: IL-1 и фактора некроза опухоли (ФНО).

У 12 больных эндоскопически диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), у 12 — хронический гастродуоденит. Всем пациентам была назначена одинаковая эрадикационная схема, включавшая эзомепразол 20 мг, амоксициллин 1000 мг, метронидазол 500 мг, висмута субцитрат основной 240 мг. Все препараты в указанных дозах принимались два раза в день, курс лечения составил 7 дней. 12 пациентов (основная группа) с первого дня приема схемы получали также Бифиформ® по 2 капс. 2 раза в день в течение 3 недель. 12 других больных (группа сравнения) получали только стандартную схему без Бифиформа®.

Вышеописанное исследование проведено всем пациентам трижды: до начала лечения, сразу после окончания эрадикационной схемы (через неделю) и через 3 недели.

Результаты и их обсуждение

Исходный уровень сывороточных иммуноглобулинов не имел значимых отличий в основной группе и группе сравнения и составил соответственно для IgG 11,03 ± 0,59 г/л и 12,3 ± 0,6 г/л, для IgM — 1,52 ± 0,12 г/л и 1,25 ± 0,20 г/л, для IgA — 1,78 ± 0,17 г/л и 1,76 ± 0,20 г/л (p > 0,05). Уровень IgE был повы­шен только у больных ЯБДК, средний его уровень в основной группе составил 52,31 ± 25,00 г/л. После проведения эрадикационной схемы уровень иммуноглобулинов всех классов остался прежним, но через 3 недели приема Бифиформа® у детей основной группы наблюдалась небольшая тенденция к повышению уровня IgA — 2,0 ± 0,2 г/л и значительное снижение IgE — 10,6 г/л (р < 0,05). По нашему мнению, IgE может принимать определенное участие в опосредованном тучными клетками воспалении, усиливая отек, микроциркуляторные расстройства и тем самым способствуя ульцерогенезу. Снижение его уровня после лечения Бифиформом® сочеталось со стабильным исчезновением клинических признаков обострения и эндоскопически подтвержденным рубцеванием язв у всех пациентов основной группы и отражало, вероятно, снижение активности воспаления и выход в ремиссию.

Изменения уровня sIgA в биоптатах слизистой оболочки после курса Бифиформа® были более значимы, чем IgA в сыворотке. У всех пациентов, в том числе у 5 больных с нодулярным гастритом, у которых исходный уровень sIgA был достоверно ниже, чем при других формах гастродуоденальной патологии (199 ± 23 нг/мл против 310 ± 29 нг/мл, р < 0,05), отмечалось повышение его выработки — в среднем с 214,2 ± 31,0 нг/мл до 485 ± 52 нг/мл, р < 0,05.

Фагоцитарная активность, как спонтанная, так и стимулированная зимозаном, повышалась на фоне приема Бифиформа®, причем если за первую неделю достоверно возрастала спонтанная, то за последующие 2 недели достоверно увеличилась стимулированная (р < 0,05).

Уровень провоспалительных цитокинов (IL-1 и ФНО) сразу после окончания эрадикационной схемы повысился у всех больных, но по­следующий прием Бифиформа® способствовал достоверному его снижению, причем ФНО не обнаружен при последнем исследовании ни у одного пациента.

Эрадикация НР была достигнута у 82 % пациентов в основной группе и у 72 % в группе сравнения.

Таким образом, полученные нами данные подтверждают, что пробиотик Бифиформ® обладает иммуномодулирующим действием, которое заключается в усилении фагоцитарной активности и выработки sIgA, основного иммунного компонента слизистого барьера пищеварительного тракта. Препарат способен корректировать секрецию иммуноглобулинов даже у больных с заведомо дефектным иммунологическим фоном — в частности, при нодулярных гастритах. Подавление выработки провоспалительных цитокинов (IL-1 и ФНО), которые поддерживают альтерацию слизистой оболочки и могут играть ключевую роль в формировании наиболее тяжелых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, а также снижение уровня IgE, наблюдаемое на фоне приема Бифиформа® у больных ЯБДК, свидетельствуют о способности пробиотика влиять на дифференцировку Т-хелперов, уменьшая тем самым активность воспаления. Общим результатом дополнения схемы лечения НР Бифиформом® является повышение процента эрадикации. То есть задача повышения эффективности антихеликобактерной терапии может иметь простое и безопасное решение — применение пробиотиков с доказанным действием.

Выводы

1. Прием пробиотика Бифиформ® повышает фагоцитарную активность и выработку секреторного IgA.

2. Прием Бифиформа® снижает выработку провоспалительных цитокинов и IgE.

3. Назначение Бифиформа® на фоне эрадикационной схемы повышает ее эффективность.