Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (313) 2010 (тематический номер)

Одним из основных медиаторов ЦНС является серотонин, который обладает свойствами гормона и нейротрансмиттера. Серотонин имеет разнообразные рецепторы, которые представлены 10 видами и несколькими подтипами. В ЦНС серотониновые рецепторы в большом количестве определяются в солитарном тракте, желатиновой субстанции, ядрах тройничного и блуждающего нервов, гиппокампе, которые характеризуются как серотонинергическая система мозга [6, 7]. Серотонинергическая система мозга участвует в регуляции общего уровня активности ЦНС, двигательной активности, сна и памяти и в значительной степени определяет эмоциональное поведение человека [4, 6, 7]. Несмотря на значительное разнообразие серотониновых рецепторов, в серотонинергической системе головного мозга и желудочно-кишечном тракте определяются сходные рецепторные типы. Прежде всего это рецепторы 5НТ3, связаные с G-белками. При их активации отмечается повышение уровня внутриклеточного кальция и усиление продукции серотонина [2, 7]. У больных с СРК активность серотониновых рецепторов значительно увеличивается после еды, что связывают с активацией энтерохромаффинных клеток и гиперпродукцией серотонина. Это может вызвать усиление болевого синдрома со стимуляцией перистальтики и развитием висцеральной гиперчувствительности у больных с СРК [4]. Длительное наличие феномена висцеральной гиперчувствительности в сочетании с повышенной активностью серотонинергической системы ЦНС может приводить к модификации эмоционального поведения, психологического статуса пациентов с СРК, развитию у них депрессивных состояний, что нарушает качество жизни и усугубляет течение основного заболевания. Поэтому своевременная, адекватная коррекция изменений состояния и функции центральной нервной системы у больных с СРК является существенным подспорьем терапии таких больных.

Целью данной работы было оценить клинико-психологические особенности, уровень серотонинемии у больных с разными формами СРК.

Материалы и методы

Было обследовано 92 больных с синдромом раздраженной кишки, из которых 57 (62,0 %) женщин и 35 (38,0 %) мужчин в возрасте от 18 до 60 лет. Диагноз СРК выставлялся с учетом Римских критериев III [3]. У обследованных больных были выявлены 4 клинических типа СРК: с преобладанием запоров — 45 (49,0 %) пациентов (тип 1), с преобладанием поносов — 28 (30,4 %) (тип 2), смешанный — 13 (14,1 %) (тип 3) и недифференцированный — 6 (6,5 %) больных (тип 4). Помимо общеклинических методов обследования у всех пациентов с СРК была изучена типологическая направленность высшей нервной деятельности по опроснику Айзенка, реактивная и личностная тревожность по методу Спилбергера до и после терапии. Определяли наличие и степень тяжести депрессивной симптоматики по опроснику Бека. Оценка уровня тревожности производилась в баллах: значения до 30 баллов расценивались как низкий уровень тревожности, от 31 до 45 баллов — как средний, а показатели выше 45 баллов отражали высокий уровень тревожности. Депрессивная симптоматика считалась клинически значимой при результате теста свыше 19 баллов, а у пациентов, которые набирали более 24 баллов, депрессия расценивалась как тяжелая. У всех больных до и после терапии определяли уровень серотонина сыворотки крови.

Результаты и обсуждение

Частота различных типов высшей нервной деятельности у больных с СРК отличалась от cреднепопуляционной. Среди боль­ных с СРК преобладали холерики (44,6 %) и меланхолики (31,5 %), что достоверно выше, чем в популяции, а количество сангвиников было снижено (р < 0,05) (табл. 1).

Различные формы СРК отличались частотой встречаемости отдельных типов высшей нервной деятельности. Если при СРК с преобладанием запоров доминировали меланхолики — 26 (57,8 %) (р < 0,05), то среди пациентов с преобладанием поносов, со смешанным и недифференцированным СРК доминировали холерики (75,0; 76,9 и 66,7 % соответственно) (р < 0,05), что в 3–4 раза выше, чем в общей популяции. Следовательно, у больных с СРК отмечается снижение встречаемости стабильных типов высшей нервной деятельности — сангвиников и флегматиков и выявлено преобладание неуравновешенного, сильного типа — холериков и нестабильного слабого типа — меланхоликов, что создает предпосылки для модификаций эмоционального поведения.

В целом по группе больных с СРК доминировали пациенты с различными вариантами депрессивных синдромов — 61 (66,3 %) больной. При этом наиболее часто наблюдались соматовегетативный — 28 (30,4 %) больных, астеноанергический — 19 (20,7 %) пациентов. Кроме того, у 6 (6,5 %) больных выявлен сенестоипохондрический вариант депрессивной симптоматики, у 5 (5,4 %) — дисфорический, а у 3 (3,3 %) больных — истерический тип депрессивных расстройств. Однако степень тяжести депрессии у большинства больных с СРК была субклинической — 37 (60,7 %). Лишь у 24 (39,3 %) пациентов она была клинически значимой, при этом тяжелые депрессивные расстройства не были выявлены ни у одного больного с СРК. У пациентов с различными типами СРК частота встречаемости депрессивных синдромов отличалась. Наиболее часто клинически значимые депрессивные расстройства наблюдались у больных с СРК с запором — 15 (33,3 %) и смешанным типом СРК — 5 (38,5 %) пациентов. У больных с СРК с преобладанием поносов и с недифференцированным типом СРК клинически значимые депрессивные синдромы встречались реже — 3 (10,7 %) и 1 (16,7 %) больной соответственно (р < 0,05).

Реактивная и личностная тревожность у больных с СРК, лечившихся в стационаре, была высокой (реактивная — 70,8 % больных, личностная — 81,9 % пациентов). При этом наиболее высокая личностная тревожность выявлена у больных с СРК с преобладанием запоров, а реактивная тревожность была максимальной у пациентов с преобладанием поносов и смешанным типом СРК. У 22 (78,5 %) пациентов с СРК с поносами и 10 (76,9 %) больных со смешанным типом СРК до терапии выявлен высокий уровень реактивной тревожности. Частота встречаемости больных с СРК со средней реактивной тревожностью колебалась при различных формах от 21,5 % у больных с преобладанием поносов до 37,8 % у пациентов с преобладанием запоров, а низкая реактивная тревожность не выявлена ни у одного больного.

Средняя личностная тревожность выявлена у 5 (11,1 %) больных с СРК с запорами, 5 (17,9 %) больных с СРК с поносами, 4 (30,8 %) пациентов со смешанной формой СРК и 2 (33,3 %) больных с недифференцированным СРК, низкой личностной тревожности не было выявлено ни у одного больного СРК. Показатели личностной тревожности отражают устойчивость человека к стрессовым ситуациям, его прошлый опыт, а уровень реактивной (ситуационной) тревожности определяет психоэмоциональный ответ и влияние различных социально-психологических факторов. Болезнь, госпитализация, пребывание в стационаре индуцируют стрессорную реакцию, на которую организм пациента не всегда отвечает адекватно, что может реализовываться в депрессивных состояниях и приводить к изменению психосоматических, эмоциональных и поведенческих реакций.

Таким образом, СРК чаще развивается у лиц с несбалансированной высшей нервной деятельностью, преимущественно холериков и меланхоликов, а эпизоды активности заболевания сопровождаются высокой реактивной и личностной тревожностью, которая может отражать депрессивные модификации эмоционального поведения.

У всех больных с СРК уровень серотонина в сыворотке крови был повышен (0,139 ± 0,018 мкг/мл при норме 0,086 ± 0,0059 мкг/мл (р < 0,05)) (табл. 1), при этом максимально повышенным уровень серотонина был у больных с СРК с преобладанием поносов (0,159 ± ±0,012 мкг/мл (р < 0,05)), а у пациентов с СРК с запорами и смешанным СРК он был несколько ниже, чем в целом по группе (0,126 ± ± 0,011 мкг/мл, 0,119 ± 0,012 мкг/мл соответственно), хотя достоверно превышал нормальные показатели. У больных со смешанным типом СРК уровень серотонина сыворотки крови был достоверно ниже, чем у пациентов с поносами (р < 0,05). При этом значительное увеличение концентрации серотонина в сыворотке крови, выше 0,150 мкг/мл, обнаружено у 28 (30,4 %) пациентов с СРК, в том числе у 13 (46,4 %) больных с поносами. У пациентов с СРК с преобладанием запоров значительное повышение его выявлялось только у каждого десятого больного —4 (8,9 %) (р < 0,05). В группе пациентов со смешанным типом СРК значительное повышение серотонина выявлено лишь у одного больного, в то время как среди больных с недифференцированным СРК выраженное повышение серотонина отмечено у трети пациентов.

Повышение уровня серотонина сыворотки крови у больных с СРК оказывает влияние не только на моторику кишечника, но и, возможно, на активность серотонинергических структур ЦНС. Более выраженное повышение уровня серотонина выявлено у пациентов с СРК с поносами, которые имеют значительные нарушения моторики кишечника с висцеральной гиперчувствительностью, что может быть связано не только с его гиперпродукцией, но и с нарушением процессов серотонинопексии, обусловливающей более длительный срок высоких концентраций этого биогенного амина в сыворотке крови. В то же время среди этих больных выявлено минимальное количество пациентов с депрессивными расстройствами. Тогда как среди больных с СРК с запорами и смешанной формой СРК на фоне незначительного по сравнению с нормой повышения уровня серотонина у трети пациентов выявлены клинически значимые депрессивные расстройства. Возможно, относительно невысокий уровень серотонина у этих больных отражает истощение центрального и периферического пула нейротрансмиттера, что вызывает модификацию эмоционального статуса.

Таким образом, у больных с СРК выявленные разнонаправленные изменения уровня серотонина сыворотки крови, которые сочетались с различными типами психосоматических расстройств, возможно, обусловливали модификацию депрессивных реакций и личностной тревожности. Эти изменения влияют на качество жизни больных с различными формами СРК, что необходимо учитывать при назначении индивидуализированной терапии.