Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (313) 2010 (тематический номер)

В 1932 г. B. Crohn при сотрудничестве с A. Ginsburg и M. Oppengeimer впервые подробно описал клиническую картину гранулематозного терминального илеита и представил классификацию этого заболевания. Дальнейшие исследования показали, что болезнь Крона может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта. Воспалительный процесс распространяется не только на слизистую оболочку, он может поражать все слои кишечной стенки с преобладанием изменений в подслизистом слое.

Болезнь Крона — хроническое ­рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта.

В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости БК не только в Европе, но и в Украине и других странах постсоветского пространства. Прослеживается четкая взаимосвязь между ростом заболеваемости ВЗК: если резкий подъем заболеваемости НЯК в Европе наблюдался в 80–90-х годах прошлого века, то рост частоты встречаемости болезни Крона был отмечен 5–7 лет назад. Повышение частоты случаев БК вначале отмечалось преимущественно в странах Северной Европы, но сейчас пик роста БК регистрируется в Южной Европе [1, 16]. Между резкими пиками заболеваемости НЯК и БК проходит 15–20 лет, что подтверждается многими авторами [16, 18, 19]. В Украине отмечены аналогичные тенденции, хотя и с отставанием от Европы на 5–10 лет. По нашим данным, пик роста заболеваемости НЯК в Восточной Украине приходится на вторую половину 90-х годов прошлого века, а в настоящее время отмечаются предпосылки к началу роста БК. Частота возникновения (первичная заболеваемость) болезни Крона составляет 2–4 случая на 100 000 жителей, и в последние годы этот показатель возрастает. Встречаемость болезни Крона составляет 30–50 на 100 000 населения и также имеет тенденцию к росту.

Этиология болезни Крона до последнего времени остается неясной. Во многих исследованиях обсуждается роль генетических факторов в возникновении БК. При этом семейные случаи у пациентов с БК встречаются чаще, чем у больных НЯК; при возникновении БК в молодом и юношеском возрасте частота семейных случаев достигает 37 % [8]. Придается значение HLA маркерам наследственной предрасположенности с наличием аллелей DRВ1, DQ5, но отмечается значительный полиморфизм антигенов главного комплекса гистосовместимости у больных БК, даже проживающих в одном регионе. Установлено, что как БК, так и НЯК являются полигенными заболеваниями, при проведении многократного сканирования генома у больных ВЗК не выявлено ни одного постоянно встречающегося локуса, обусловливающего возникновение данной патологии [6, 17]. В настоящее время особое внимание уделяется системе toll-подобных рецепторов и белков NOD. В нескольких исследованиях было установлено, что домен CARD15, расположенный на 16-й хромосоме и кодирующий белок NOD2, приводит к модификации иммунного ответа, изменяет проницаемость слизистого барьера кишечника и достаточно часто выявляется у пациентов с БК, обусловливая ее тяжелое течение [16, 17].

Для развития болезни Крона необходимо воздействие и других негативных стимулов, которые несколько отличаются от предрасполагающих факторов при неспецифическом язвенном колите. Диетологические погрешности при болезни Крона имеют меньшее значение, чем при НЯК, но инфекционные влияния, дисбактериоз кишечника играют более важную роль. Наиболее интересной, на наш взгляд, является инфекционная теория, по которой возникновение болезни Крона связывают с нарушением микробиоценоза толстого кишечника и развитием дисбактериоза за счет микобактерий, псевдомонад, иерсиний, патогенных штамов эшерихий. Особое внимание исследователей привлекают L-формы бактерий. Воспалительные патологические процессы, вызванные L-формами бактерий, характеризуются медленным развитием и хроническим течением, что, возможно, связано с антигенным полиморфизмом таких бактерий за счет частичной утраты и модификации клеточной оболочки. Однако экспериментальные данные не подтвердили инфекционную теорию развития БК, кроме того, дисбактериоз толстого кишечника не объясняет возникновение болезни Крона в других отделах желудочно-кишечного тракта. Несмотря на это, инфекционная теория возникновения БК в настоящее время продолжает обсуждаться, в частности, рассматривается возможная роль вируса кори в этиопатогенезе БК [2, 14].

Болезнь Крона, как и НЯК, является иммунопатологическим заболеванием, но иммунные нарушения при болезни Крона несколько отличаются от изменений при НЯК. При БК в подслизистом слое кишечной стенки формируются гранулемы, содержащие большое количество различных иммунокомпетентных клеток. Кроме того, вырабатывается значительное количество антител, образующих циркулирующие или тканевые иммунные комплексы, в том числе противотолстокишечные, которые являются неспецифичными, хотя и отражают аутоиммунную агрессию. Более специфичными для БК считаются антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA), которые обнаруживаются у 69–83 % пациентов с БК [6, 18]. Отмечается выраженный дисбаланс цитокиновой регуляции с увеличением провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкины (ИЛ) -1, -6, -8 и ФНО-a, что модифицирует проницаемость слизистого барьера кишечника, увеличивает антигенную нагрузку на организм и замыкает порочный круг. Вызывать и усиливать синтез антител могут как пищевые и промышленные аллергены, так и антигены транзисторных или факультативных бактерий, размножающихся в кишечнике в условиях дисбиоза.

В возникновении болезни Крона определенная роль отводится бесконтрольному применению медикаментов, в частности противозачаточных средств и антибиотиков, что получило широкое распространение в последнее время и может служить одной из причин роста заболеваемости [7, 15]. Определенное значение в развитии БК отводится курению. Следует отметить, что у курильщиков БК развивается чаще, чем у некурящих. Тогда как риск возникновения НЯК выше на 50 % у лиц некурящих или бросивших курить, чем у заядлых курильщиков. Этот феномен может объясняться тем, что курение приводит к состоянию гиперкоагуляции, что способствует ингибированию сосудистого простациклина, поражению интрамуральных сосудов с явлениями микротромбозов, гибелью эндотелиальных клеток и стимуляцией местного иммунного ответа с высвобождением интерлейкина-1. Модификация местного иммунного ответа в сочетании с тромбозами мелких сосудов может служить пусковым механизмом развития БК при наличии других неблагоприятных факторов. Изменения микроциркуляции и сосудистого тонуса могут наблюдаться при стрессе. Психоэмоциональный стресс способствует манифестации БК и зачастую вызывает ее обострения.

Болезнь Крона может поражать различные отделы желудочно-кишечного тракта. В то же время типичная локализация поражения при болезни Крона — терминальный илеит, однако в последние годы изолированное поражение тонкого кишечника встречается реже, чем раньше, и выявляется у 25–41 % пациентов с БК. Наиболее частым является сочетанное поражение тонкой кишки (терминальный илеит) и толстого кишечника, которое определяется у 43–52 % больных. Изолированное поражение толстой кишки диагностируют у 19–26 % пациентов с БК, при этом прямая кишка вовлекается в воспалительный процесс лишь у 9–14 % пациентов. Частота поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта: пищевода, желудка, двенадцатиперст­ной кишки варьирует в более широких пределах — от 1,4 до 19,5 % [1, 8, 18].

По нашим данным, изолированное поражение терминальных отделов тонкой кишки было выявлено у 17,6 % больных БК. Сочетание терминального илеита и поражения толстой киши доминировало и встречалось у 59,3 % пациентов. Изолированные изменения толстого кишечника диагностированы у 23,1 % больных БК, а поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта диагностированы только у 3 (3,3 %) из 91 пациента с БК. При этом у одного больного выявлено сочетанное поражение желудка и толстой кишки, а у двух пациентов диагностированы изменения двенадцатиперстной кишки в сочетании с терминальным илеитом и колитом.

Болезнь Крона характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обострения воспалительного процесса и бессимптомных или малосимптомных ремиссий. В клинике выделяют кишечные и внекишечные проявления. Кишечные проявления болезни во многом зависят от локализации патологического процесса и характеризуются несколькими синдромами: болевым, диспептическим, нарушением всасывания. Боли могут локализоваться в любой области живота, имеют преимущественно давящий характер, усиливаются после еды. Иногда отмечается резистентность передней брюшной стенки при пальпации. Достаточно часто пальпируется объемное образование в животе. Следует отметить, что болевой абдоминальный синдром приступообразного характера может быть единственным признаком БК в течение многих лет. Острые приступы боли в животе могут привести больного к хирургу, и только во время операции устанавливается истинный диагноз заболевания.

В сочетании с «непонятным» болевым синдромом часто обнаруживается анемия «неясного» генеза, длительная и трудно поддающаяся коррекции, а также эпизоды лихорадки. Причем повышение температуры не всегда сочетается с интенсивными болями, что представляет дополнительные диагностические трудности.

Частота и характер стула у пациентов с болезнью Крона несколько отличаются от изменений при НЯК. Диарея наблюдается у 70–90 % больных БК, в то же время кал чаще полуоформленный, мягкой консистенция. Жидкий стул встречается значительно реже, чем у больных НЯК. Кровь в кале бывает реже, чем при НЯК, особенно у больных без поражения толстой кишки. Наличие крови в кале у пациентов с БК зачастую является маркером наличия колита. Хотя кишечные кровотечения отмечаются у каждого четвертого больного с сочетанным поражением терминального отдела тонкой кишки и колитом. Это может быть связано не столько с поражением слизистой оболочки толстой кишки, сколько с наличием глубоких язв-трещин, затрагивающих подслизистый отдел кишечной стенки. Тенезмы практически не наблюдаются (лишь у 10–15 % пациентов при поражении дистальных отделов толстого кишечника). У этих больных тенезмы не всегда сочетаются с диареей, чаще при поражении дистальных отделов толстой кишки формируются свищи и абсцессы. При этом могут появляться примеси гноя в кале.

Для поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта характерны эпигастральные боли, тошнота, рвота, но зачастую эти синдромы долгое время протекают субклинически и выявляются только при тщательном обследовании больного.

У пациентов с болезнью Крона чаще, чем у больных НЯК, наблюдаются симптомы нарушения всасывания. Эти изменения коррелируют с распространенностью воспалительного процесса в кишечнике и особенно выражены у пациентов с поражением тонкой кишки или терминальным илеитом в сочетании с колитом. Синдром мальабсорбции может проявляться не только дисэлектролитными нарушениями с недостатком микроэлементов, но и дефицитом: железа, ферритина, альбумина, витамина В12, фолиевой кислоты. Потеря массы тела является достаточно характерным проявлением БК, даже у пациентов с легким течением заболевания отмечается снижение веса. Более того, «немотивированная», «беспричинная» потеря веса может быть одним из симптомов, которые заставляют пациентов с впервые выявленной БК обратиться к врачу.

Для оценки степени активности БК используют индекс активности CDAI (Crohn''s disease activity index), или индекс Беста (табл. 1) [5, 6, 19]. Для БК, в отличие от НЯК, по этому индексу определяют не только клиническую активность данного обострения, но и оценивают тяжесть течения заболевания. Это возможно выполнить потому, что в индексе CDAI оцениваются не только частота стула, общее самочувствие и интенсивность болевого синдрома за последнюю неделю, но и наличие внекишечных проявлений и осложнений БК, которые формируются и сохраняются длительное время. Количество баллов в индексе CDAI колеблется от 0 до 700. При этом если у больного число баллов менее 150, то болезнь Крона у такого пациента в стадии ремиссии. 150–300 баллов свидетельствуют о легком течении и минимальной активности заболевания, 30–450 баллов свидетельствуют о средней тяжести БК, а сумма более 450 баллов говорит о тяжелом течении и высокой активности болезни Крона.

Было установлено, что клиническое течение БК, несмотря на многообразную клиническую симптоматику, имеет ряд особенностей и закономерностей, зависящих от морфологической картины, глубины поражения кишечной стенки, локализации очага поражения и активности воспалительного процесса в кишечнике.

У пациентов с болезнью Крона достаточно часто наблюдается развитие фистул и свищей, протекающих с присоединением вторичной инфекции и формированием абсцессов или перитонита, а при локализации воспалительного очага в дистальных отделах толстой кишки или прямой кишке формируются перианальные осложнения. При этом у другой группы пациентов с БК формируются участки стеноза кишечника с явлениями частичной кишечной непроходимости, связанные с воспалительными стриктурами кишки. В то же время у третьей категории больных с БК ни пенетраций кишечника с образованием фистул и свищей, ни явлений стеноза не наблюдается. Причем клинические формы БК достаточно редко переходят одна в другую, то есть у пациентов с фистулами при их излечении не развиваются впоследствии кишечные стриктуры. По-видимому, это обусловлено не только клиническими, но и патогенетическими особенностями заболевания у пациентов с разными формами болезни Крона. В то же время отмечены случаи комбинации стриктур и фистул у одного пациента, однако при этом отмечается доминирование одной из форм воспалительных проявлений.

Различия в течении болезни позволили выделить следующие формы болезни Крона: фистулизирующую (пенетрирующую) с формированием свищей и фистул, стенозирующую (формирование стеноза участка кишечника) и нестенозирующую/нефистулизирующую форму БК.

Внекишечная симптоматика болезни Крона вариабельна и характеризуется нарушением общего самочувствия, снижением веса, лихорадкой и анемией, а также развитием внекишечных проявлений. Наиболее часто развиваются поражения суставов: артриты или артралгии; кожи: узловатая эритема, гангренозная пиодермия; глаз: ирит, иридоциклит, увеит. Кроме этого, у таких больных часто встречается вторичная аменорея, поражения ротовой полости (афтозный стоматит). Иногда у пациентов с болезнью Крона развивается амилоидоз, достаточно редко заболевание сочетается с болезнью Бехтерева.

Клинические и патогенетические особенности течения заболевания по­служили основой для создания классификации БК. На всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Вене (1998) была утверждена новая классификация болезни Крона, отражающая не только течение, но и отдаленный прогноз заболевания. Эта классификация рассматривает три аспекта болезни: возраст больного до 40 лет (А1) или старше 40 (А2), локализацию воспаления: терминальный илеит (L1), толстая кишка (L2), толстый и тонкий кишечник (L3) и выше расположенные участки желудочно-кишечного тракта (L4), а также клинические проявления заболевания: нестенозирующее и непенетрирующее течение (B1), стенозирующая клиническая форма (B2) и пенетрирующее течение (B3). Таким образом, диагноз болезни Крона можно представить в виде А, L, B с указанием фазы и активности заболевания. Использование данной классификации позволяло не только назначить адекватную терапию БК, но и сделать определенный прогноз течения заболевания. Например, это позволяло предположить, что у больного с изолированным поражением толстой кишки в возрасте до 40 лет наиболее частыми проявлениями болезни будут фистулы с формированием абсцессов, требующих оперативного лечения, но при резекции пораженного участка толстой кишки повторного заболевания, скорее всего, не будет. Однако последующие исследования указывали на то, что не все положения Венской классификации оправданы, а некоторые требуют более детального уточнения. В частности, поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных БК крайне редко протекают изолировано, а данная классификация не предусматривала комбинированной локализации воспалительного процесса. Кроме того, у больных в более молодом возрасте болезнь Крона протекает более агрессивно, что требует дополнительного описания в классификации. Помимо этого, в Венской классификации практически не нашли отражения наиболее сложные проявления БК — перианальные, которые обычно трудно поддаются лечению, доставляют максимальные неудобства пациентам и значительно снижают качество жизни больных БК. Поэтому на всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Монреале (2005) были внесены изменения и принята новая классификация БК. Согласно Монреальской классификации, пациенты с БК по возрасту подразделяются на три группы: до 16 лет (А1), от 17 до 40 (А2) и старше 40 лет (А3). По локализации воспалительного процесса у больных БК выделяют: терминальный илеит (L1), изолированное поражение толстой кишки (L2), комбинированное воспалительное поражение толстого и тонкого кишечника (L3) и изменения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (L4). В дополнение к Венской классификации в новой версии выделяются сочетанные локализации воспаления в верхних отделах желудочно-кишечного тракта с терминальным илеитом — L1 + L4, с колитом — L2 + L4 и с комбинированным поражением тонкой и толстой кишки — L3 + L4. В Монреальской классификации сохраняются указания на особенности течения и клинические проявления БК — нестенозирующее и непенетрирующее течение (B1), стенозирующее (B2) и пенетрирующее (B3). Помимо этого, в этот фрагмент классификации вводят оценку наличия перианальных изменений (р), что дает возможность отразить их наличие в диагнозе каждой клинической формы БК: В1р, В2р, В3р. Кроме того, учитывая возможность смешанного клинического течения заболевания, диагноз выставляется с учетом более тяжелых клинических проявлений от В1 до В3р. Например, при сочетании В2 и В3 (стенозирующей и пенетрирующей БК) мы будем выставлять В3 как более тяжелую клиническую форму болезни Крона.

Частота встречаемости отдельных форм БК в различных популяционных исследованиях несколько отличается. Большинство авторов указывают на доминирование В1 типа БК. В общеевропейском исследовании 2007 года нестенозирующая, непенетрирующая форма БК (В1) встречалась в 69,9 % случаев, стенозирующее течение БК (В2) выявлено у 19,5 % больных, а пенетрирующее течение болезни Крона (В3) обнаруживалось у 10,6 % пациентов, причем почти у половины этих больных диагностирована наиболее тяжелая форма заболевания (В3р) с поражением перианальной зоны. По данным чешских исследователей, нестенозирующая, непенетрирующая форма БК (В1) диагностирована у 53,8 % пациентов, стенозирующее течение (В2) — у 25,7 % больных, а пенетрирующая форма БК (В3) выявлена у 20,5 % обследованных. По нашим данным, в Восточной Украине доминирует нестенозирующая, непенетрирующая форма БК (В1), которая встречается у 52,0 % пациентов. Стенозирующее течение БК (В2) диагностировано у 28,8 % больных, а пенетрирующая форма БК (В3) — у 19,2 % пациентов с БК. Некоторые отличия в частоте тяжелых форм БК в разных популяциях могут быть связаны с генетической гетерогенностью, указывать на наличие различных предрасполагающих и реализующих факторов БК и, возможно, на некоторые особенности патогенеза БК в отдельных регионах.

Диагностический алгоритм у пациентов с болезнью Крона должен включать клинические, инструментальные и лабораторные исследования. В лабораторное обследование больных БК должны входить общеклинические исследования (общий анализ крови и мочи), биохимические анализы крови, иммунологические обследования, анализ кала. Алгоритм лабораторного обследования пациентов с ВЗК как с БК, так и с НЯК должен быть аналогичным, однако у пациентов с болезнью Крона лабораторное обследование имеет некоторые особенности. Если общеклинические анализы у пациентов ВЗК достаточно похожи, в общем анализе крови при БК определяются анемия, лейкоцитоз с увеличенным СОЭ, то в биохимических анализах у пациентов с БК чаще, чем при НЯК, встречаются признаки мальабсорбции, дисэлектролитные нарушения с формированием скрытых или явных дефицитов микроэлементов: железа, магния, кальция, цинка. Отмечается снижение общего белка за счет альбуминов, дефициты незаменимых аминокислот крови, снижение уровня витаминов группы В и жирорастворимых витаминов. На фоне выраженного воспаления в кишечнике отмечается диспротеинемия с повышением α-2- и гамма-фракции глобулинов, а также повышение С-реактивного белка, серомукоида, сиаловых кислот [13].

При анализе кала особое внимание уделяется поиску простейших и патогенных микроорганизмов, но помимо этого необходимо тщательно исключить иерсинеоз, поскольку это инфекционное заболевание часто протекает под маской БК [2, 5, 12]. Если при исследовании кала иерсинеоз исключить не удается, а эпидемиологический анамнез и клиника заболевания не позволяют отказаться от подозрений, прибегают к серологической диагностике. Используются реакции агглютинации (РА) и непрямой гемаглютинации (РНГА). Диагностическим титром для РА считается 1 : 80 и выше, а для РНГА — 1 : 160 и выше.

Иммунологические изменения проявляются в увеличении синтеза антител, чаще это иммуноглобулины класса G1 и G2, что способствует повышению уровня циркулирующих иммунных комплексов. Помимо этого, выявляют нарушение соотношения Т- и В-лимфоцитов, с дисбалансом субпопуляций Т-лимфоцитов. Отмечаются выраженные изменения цитокиновой регуляции с увеличением воспалительных цитокинов, прежде всего ФНО-α, а также интерлейкинов-1, -6, -8, -12 при снижении противовоспалительных интерлейкинов-4, -10, -11, а также выраженном дисбалансе регуляторных цитокинов ИЛ-2, -5.

ФНО-α является одним из наиболее активных провоспалительных цитокинов и считается ключевым в патогенезе БК. При воспалении этот цитокин стимулирует Th1-хелперы и макрофаги, индуцирует системные реакции острой фазы с повышенным синтезом ИЛ-1, -2, -6, -8. Их значительное повышение у больных БК может быть обусловлено выраженностью острофазового ответа. В то же время степень повышения ФНО-α, по нашим данным, не всегда соответствовала степени повышения ИЛ-1, -2, -6, -8, которое он инициирует. Более значительно повышался уровень ИЛ-2 — в 14,3 раза и ИЛ-8 — в 10,5 раза, ИЛ-1 повышался в 8,2 раза, а уровень ИЛ-6 был повышен только в 1,8 раза. Определенная диссоциация в степени повышения провоспалительных цитокинов реализуется в особенностях иммунных сдвигов у больных БК. Если повышение ИЛ-2 обеспечивает аутокринную стимуляцию Т-лимфоцитарной пролиферации и стимулирует рост В-лимфоцитов, функциональную активность естественных киллеров, приводит к активации макрофагов, тем самым усиливая иммунный ответ в фазе активации — клональной пролиферации и дифференцировки лимфоцитов [5, 20], что, возможно, влечет за собой усиление аутоагрессии у больных БК, то ИЛ-8 стимулирует хемотаксис и вызывает активацию Т-лимфоцитов с образованием кислородных радикалов и высвобождением лизосомальных ферментов [1, 7, 19]. ИЛ-8 может регулировать миграцию активированных нейтрофилов к зоне воспаления и, возможно, усиливать вторичную альтерацию. Относительно незначительное повышение ИЛ-6 может приводить к дисрегуляции дифференцировки В-лимфоцитов и синтеза антител и, кроме того, может способствовать развитию аутоагрессии [5, 8].

Эндоскопическое исследование кишечника при БК играет важную роль в постановке правильного диагноза, однако при поражениях тонкой кишки, терминальном илеите проведение качественного эндоскопического обследования представляет определенные трудности. При эндоскопическом исследовании у больных БК определяются: афтоидные или щелевые язвенные поражения на фоне нормальной или воспаленной слизистой, фиссуральные, «змеевидные» язвы, рельеф «булыжной мостовой». Афтоидные язвы являются наиболее ранним патогномоничным эндоскопическим признаком БК. Непосредственно предшествовать появлению язв может отечность и гиперемия слизистой оболочки кишечника. Следует отметить, что язвы обычно обнаруживаются на фоне неизмененной слизистой оболочки с нормальным сосудистым рисунком. Язвы могут располагаться изолировано или группами и имеют тенденцию к слиянию, после чего формируются продольные, щелевидные, «змеевидные» язвы, а на фоне отека подслизистого слоя могут формироваться глубокие язвы-трещины [5, 8]. Отек подслизистого слоя кишечника на фоне множественных пересекающихся щелевидных, фиссуральных язв создает картину «булыжной мостовой». Очень важным эндоскопическим диагностическим признаком БК является сегментарное, прерывистое поражение кишечной стенки. При БК, как и при НЯК, могут встречаться очаги неадекватной регенераторной активности слизистой оболочки кишечника в виде воспалительных псевдополипов, как единичных, так и множественных. Псевдополипоз при БК отмечается чаще в толстой кишке. При стенозирующей форме заболевания визуализируются участки сужения просвета кишки, которые располагаются в местах максимальной активности воспалительного процесса. Следует отметить, что прямая кишка при болезни Крона поражается достаточно редко — 9–14 % случаев, при этом достаточно часто наблюдаются фистулы, абсцессы аноректальной зоны, трещины анального канала, обнаружение которых при эндоскопическом исследовании представляет определенные трудности. Кроме того, у всех больных БК с поражением прямой кишки должна быть проведена тщательная дифференциальная диагностика с НЯК.

Болезнь Крона может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта, поэтому в комплекс обследования пациентов с БК должна входить эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Несмотря на то что поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при БК встречаются относительно редко, целесообразно проведение диагностического поиска этих изменений на наиболее ранних этапах развития, поскольку они имеют неблагоприятный прогноз. Достаточно часто у пациентов с БК и поражениями желудка развиваются аденокарциномы, рак желудка, реже — лимфомы. При ЭГДС у пациентов с БК могут обнаруживаться единичные или множественные хаотично расположенные афтоидные язвы с тенденцией к слиянию, на более поздних стадиях — щелевидные изъязвления, реже — картина «булыжной мостовой». Стриктуры преимущественно локализуются в дистальной части пищевода и антральном отделе желудка [8].

При гистологическом исследовании биопсийного материала у пациентов с болезнью Крона выявляется трансмуральная лимфоцитарная инфильтрация с очаговой лимфоидной гиперплазией и фиброзированием всех слоев кишечной стенки. Характерным признаком являются скопления лимфоцитов, по типу лимфоидных фолликулов, в сочетании с диффузной инфильтрацией нейтрофилами, плазмоцитами, макрофагами. Слизистая оболочка при БК практически не изменяется. При поражении толстого кишечника количество бокаловидных клеток не изменяется и существенно не страдает процесс слизеобразования. В то же время обнаруживаются глубокие, иногда трансмуральные язвы щелевидного характера, а наибольшие изменения локализуются в подслизистом слое кишечной стенки. Достаточно часто (30–60 %) выявляются эпителиоидные гранулемы в подслизистом слое кишки, содержащие ги­гантские клетки Пирогова — Лангханса. Их наличие является достоверным гистологическим критерием болезни Крона [4, 11].

Существенную помощь в диагностике болезни Крона оказывает рентгенологическое исследование. Причем его диагностическая ценность значительно выше, чем при НЯК. В комплекс обследования пациента с БК может включаться обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости, которое проводится для исключения тяжелых осложнений БК: перфорации, кишечной непроходимости. У больных БК с поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводится рентгенологическое исследование желудка, которое позволяет уточнить данные, полученные при эндоскопии, оценить моторику, провести дифференциальную диагностику БК с опухолями.

При контрастной рентгенографии толстой кишки выявляют изъязвления кишки, которые, как правило, расположены на фоне неповрежденной, интактной слизистой оболочки, за счет этого они четко отграничены, поскольку неизмененные участки создают вокруг язв рентген-непроницаемый ободок. Характерным является также глубокое проникновение даже афтоидных нелинейных язв в кишечную стенку с распространением воспалительного процесса в подслизистом слое. Этот патологический процесс при рентген-исследовании описывается как картина «шляпок гвоздей», которые располагаются в достаточно правильном порядке по контурам кишки. Кроме этого, характерным является феномен рельефа «булыжной мостовой». Эти изменения обусловлены множественными поперечными и продельными язвами-трещинами с выбухающими участками слизистой оболочки кишечника между ними. Помимо этого, для БК характерны укорочения отдельных отрезков толстой кишки со снижением или отсутствием растяжения кишечника. При сужении кишечного просвета отмечается феномен «шнура» или «веревочки», следует отметить, что при формировании стеноза выше расположенный участок кишки может быть расширен. Кроме этого, очень характерен феномен дистанции (утолщение кишечной стенки), выявление фистул, свищей, асимметричное сморщивание брыжейки. При локализации поражения в тонкой кишке рентгенологическому исследованию принадлежит ведущая роль в постановке диагноза. Обычно для исследования тонкого кишечника используют пассаж бария по тонкой кишке, хотя может применяться и рентгенологическое исследование после контрастной энтероклизмы. Ранними рентгенологическими признаками поражения тонкой кишки являются скопления контраста с отсечным валом вокруг, отражающие афтоидные язвы, затем может появляться феномен «булыжной мостовой», а также эксцентрические сужения просвета кишки и межпетельные свищи [5, 8, 18, 20].

Помимо рентгенологического исследования, определенную помощь в постановке диагноза может оказать ультразвуковое исследование, которое выявляет не только симптомы поражения полого органа, как при НЯК, но и специфические для болезни Крона симптомы: симптом «кокарды» (утолщение стенки кишки), объемное образование в брюшной полости, иногда абс­цессы брюшной полости. В последние годы большое внимание уделяют применению компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии при диагностике БК, однако эти исследования пока не вошли в повседневную практику.

Терапия пациентов с болезнью Крона в период обострения должна быть комплексной и зависеть от степени тяжести заболевания, локализации воспалительного очага, клинической формы БК и наличия внекишечных проявлений и осложнений БК. Базисными препаратами для лечения болезни Крона являются те же лекарственные вещества, что и для пациентов с НЯК, однако терапия БК имеет некоторые особенности [3, 9, 10, 19]. Рекомендации по лечению БК, разработанные European Crohn''s and Colitis Organisation (ECCO), предусматривают базисную терапию БК в зависимости от тяжести заболевания. У больных легкой формой БК назначают месалазин в дозе 2–4 г в сутки. Но, в отличие от лечения легкой формы НЯК, при БК рекомендуется использование топических стероидов (будесонида) в дозе до 9 мг в сутки уже при лечении пациентов с легким течением БК, кроме того, ряд авторов рекомендует начинать лечение любой формы болезни Крона с применения иммуносупрессоров [18].

Для терапии пациентов со среднетяжелой формой болезни Крона помимо увеличения дозы месалазина до 6 г в сутки увеличивают дозу стероидов. Причем таким пациентам кроме топических стероидов (будесонида) назначают системные кортикостероиды, доза которых обычно варьирует от 0,5 до 1 мг на 1 кг массы тела в сутки. Кроме того, пациентам со среднетяжелым течением БК в комплекс лечения добавляют антибиотики. Это принципиально отличается от терапии больных НЯК. Если при НЯК в качестве дополнительных средств терапии, направленных на коррекцию кишечного дисбиоза, используются эубиотики, как про-, так и пребиотики, препараты, содержащие живые микробные тела и продукты и вещества, улучшающие колонизацию и метаболизм собственной кишечной флоры, то при БК целесообразно угнетение преимущественно как факультативной, так и облигатной кишечной флоры с измененными свойствами путем использования антибиотиков или антибактериальных препаратов, в част­ности метронидазола. Помимо этого, таким пациентам рекомендуется прием иммуносупрессоров. Используют азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклоспорин А.

При лечении тяжелой формы БК дозы месалазина увеличиваются более 6 г в сутки, в два раза повышают дозировки будесонида — до 18 мг в сутки. Дозировки системных кортикостероидных гормонов составляют не менее 1 мг на 1 кг массы тела в сутки в пересчете на преднизолон, также повышают дозы иммуносупрессоров. Кроме того, таким пациентам целесообразно назначение биологических препаратов, в частности химерных антител к фактору некроза опухолей α (инфликсимаб). Использование инфликсимаба показано преимущественно пациентам с пенетрирующей формой заболевания. Препарат назначается внутривенно 3–5 мг на кг массы тела, вводится однократно на 0, 2, 6-й неделе терапии для индукции ремиссии, а затем каждые 8 недель для поддержания ремиссии.

Помимо базисного лечения пациентам с БК назначают симптоматическую терапию, направленную на борьбу с внекишечными проявлениями, дефицитными состояниями, мальабсорбцией, септическими осложнениями. В период ремиссии пациенты должны получать поддерживающую терапию месалазином 1–1,5 г в сутки, корригировать недостаток жирорастворимых витаминов, витамина В12 и фолиевой кислоты, железа. Пациентам назначают эубиотики, ферменты, заместительную терапию, энтеросорбенты, антидиарейные средства.

Болезнь Крона может протекать с рядом осложнений. Наиболее частые из них — это стенозы с развитием острой (полной) и хронической (частичной) кишечной непроходимости, фистулы различной локализации, перфорация с развитием перитонита, абсцессы брюшной полости. К редким осложнениям болезни относятся кровотечения, токсическая дилатация толстой кишки, обструктивные уропатии, опухоли.

При наличии осложнений или неэффективности консервативной терапии проводят хирургические вмешательства в объеме «экономной» резекции пораженного участка в пределах макроскопически не измененных тканей.