Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (314) 2010 (тематический номер)

Классическое представление об ишемии миокарда как об исключительно нарушении гемодинамического баланса доставки и утилизации кислорода было подвергнуто пересмотру известным кардиологом, бывшим президентом Европейского общества кардиологов и затем Всемирной федерации сердца профессором из Лондона P.A. Poole-Wilson еще в 1984 году. Тогда он предположил, что основа проявлений ИБС также является «…результатом нарушения как энергообеспечения миокарда, так и равновесия между использованием АТФ и крово­снабжением, а не только дисбалансом между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой».

Клиницистам хорошо известны основные классы противоишемических препаратов с гемодинамическим механизмом действия, которые опо­средованно влияют на ишемию миокарда: бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, ивабрадин. Однако они не влияют на метаболические сдвиги на уровне кардиомиоцита, которые сегодня могут подвергаться коррекции. Установлено, что ишемия миокарда на клеточном уровне характеризуется снижением окисления глюкозы и повышением использования свободных жирных кислот. Этот процесс приводит к дальнейшему ухудшению энергетического метаболизма сердца и повышению чувствительности миокарда к ишемическому воздействию. Оптимизация обменных процессов в миокарде предоставляет большие возможности в плане защиты сердечной мышцы от ишемических повреждений.

К настоящему времени накоплено достаточно много данных, которые позволяют предположить, что влияние на ишемию миокарда, а не только воздействие на состояние атеросклеротической бляшки с помощью антиагрегантов, статинов, иАПФ может стать эффективным подходом к снижению риска развития неблагоприятных исходов у пациентов с ИБС.

Несмотря на широкое внедрение достаточно эффективных гемодинамически активных средств, на практике часто не достигается желаемый клинический эффект.

Следует отметить, что в амбулаторной практике при лечении больных стабильной стенокардией распространенной ошибкой врачей общей практики является использование препаратов с недоказанным влиянием на течение этого заболевания (так называемые биодобавки). Более того, значительным резервом для повышения эффективности терапии пациентов со стенокардией по-прежнему ­остается использование адекватных доз антиангинальных препаратов!

Не всегда эффективной оказывается и интервенционная терапия (особенно без оптимальной медикаментозной поддержки), поскольку невозможно радикально повлиять на прогрессирующий атеросклеротический процесс. Причин возобновления стенокардии после реваскуляризации может быть много, но врачебная тактика при возобновлении симптомов стенокардии заключается в назначении достаточно агрессивной медикаментозной терапии и решении вопроса о необходимости проведения коронарографии и повторного интервенционного вмешательства.

После обнародования результатов исследования COURAGE мы говорим о том, что современная тактика ведения больного с ИБС вследствие стенозирующего атеросклероза подразумевает совместные усилия кардиолога, интервенционного кардиолога и кардиохирурга, направленные на восстановление кровоснабжения зоны ишемии миокарда.

Кроме того, в дополнительной части исследования COURAGE было показано, что в случае уменьшения ишемии у большинства больных (как у получавших только оптимальную медикаментозную терапию, так и у тех, у кого сочетались медикаментозная терапия и ЧКВ) через 6–18 месяцев наблюдения стенокардия отсутствовала. Также, независимо от типа вмешательства, выраженность остаточной ишемии была пропорциональна риску смерти или развития нефатального ИМ. Учитывая небольшое число включенных в эту часть исследования больных, результаты подобного анализа могут быть лишь основанием для выдвижения гипотез. Результаты исследования COURAGE вместе с ранее полученными данными свидетельствуют о возможности существенного уменьшения ишемии миокарда за счет применения противоишемической терапии в сочетании с вмешательствами, направленными на оптимальное снижение выраженности факторов риска и изменение образа жизни (рис. 1).

Переходя к сугубо практическим аспектам, надо сказать, что влияние на течение стенокардии остается сегодня серьезной терапевтической проблемой.

По данным недавно проведенного в Украине эпидемиологического исследования ЭСКУЛАП, популяция пациентов со стабильной стенокардией — это пациенты высокого риска. Так, приступы стенокардии напряжения (более 4 в неделю) сохранялись у 60 % пациентов, которые принимали традиционную терапию (64,9 % пациентов принимали бета-блокаторы; 56,5 % — иАПФ; 18,1 % — антагонисты кальция; 51,9 % — нитраты длительного действия; 50,2 % — статины; 75,8 % — антитромботическую терапию). Следует отметить достаточно молодой возраст многих пациентов: клинические симптомы стенокардии наблюдались у 56 % больных моложе 60 лет. Около 50 % пациентов этой же возрастной категории перенесли ранее как минимум один инфаркт миокарда.

Таким образом, большинство пациентов имели тяжелую стенокардию, требующую агрессивной антиангинальной терапии.

Что делать?

Как уже упоминалось ранее — назначать рекомендуемые дозы препаратов для повышения эффективности антиангинальной терапии, шире внедрять проведение коронароангиографии, а также использовать все возможности медикаментозного устранения ишемии миокарда, в том числе влияние на энергетический метаболизм сердца на уровне кардиомиоцита.

Таким действием обладает Предуктал MR, антиангинальный эффект которого связан с устранением по­следствий ишемии путем непосредственного влияния на кардиомиоциты, что способствует их выживаемости в условиях ишемии.

Терапия Предукталом MR используется врачами зачастую как альтернатива другой патогенетической терапии (назначение с позиции безвредности иногда приводит к утрате смысла такого вида лечения), приводя к дискредитации препарата и самого подхода. Абсолютно ясно, что в лечении нуждаются пациенты, у которых присутствуют патогенетические механизмы ишемии, на которые влияет препарат.

Когда же должен быть использован Предуктал MR?

Для больных высокого риска с целью реализации патогенетически обоснованного вмешательства, а именно такова популяция пациентов со стабильной стенокардией в Украине, целесообразно воздействовать на все звенья развития и прогрессирования ишемии миокарда как можно раньше.

Интересные с практической точки зрения факты к размышлению были получены в недавно проведенном исследовании METRO (ManagEment of angina: a retrospective cOhort).

Авторы изучили независимые эффекты применения антиангинальных препаратов на риск развития смерти пациентов со стабильной стенокардией, которые на фоне проводимой терапии перенесли инфаркт миокарда. Средний возраст пациентов составил 55 лет. В течение 2 лет они принимали разные антиангинальные препараты и их комбинации (β-адреноблокатор, нитрат, антагонист кальция, Предуктал MR). Результаты исследования свидетельствуют, что прогноз у больных после перенесенного инфаркта миокарда зависит от вида предшествующего лечения стабильной стенокардии. У пациентов, принимавших до развития инфаркта миокарда в составе антиангинальной терапии Предуктал MR, риск смерти на протяжении 6 месяцев был достоверно ниже (рис. 2).

Как длительно нужно назначать Предуктал MR?

Если говорить об антиишемической эффективности любого препарата, который используется в лечении ИБС (будь то бета-блокатор, антагонист кальция или нитрат), его антиангинальный эффект сохраняется до тех пор, пока пациент принимает лечение. Та же закономерность справедлива и в отношении Предуктала MR, и отмена препарата, естественно, приводит к исчезновению антиишемического действия и позитивного влияния на метаболические процессы в кардио­миоците. Данный факт заставляет во многом пересмотреть наши представления о необходимой и допустимой длительности применения Предуктала МR у больных со стабильными формами ИБС. С целью достижения стабильного антиишемического эффекта и устойчивого улучшения контроля приступов стенокардии оправданным является длительное применение Предуктала MR. Особенно это касается больных пожилого возраста (им не всегда удается использовать оптимальные дозы гемодинамически активных лекарственных средств), с многососудистым поражением коронарного русла, сопутствующим сахарным диабетом, наличием систолической дисфункции ишемического генеза. Таким образом, при лечении такого серьезного заболевания, как ИБС, необходимо четко понимать точку приложения каждой используемой технологии лечения и возможности ее применения у разных групп пациентов.

Сохраняющаяся ишемия миокарда не только приводит к персистированию симптомов и ухудшению качества жизни, но и считается доказанным фактором риска развития неблагоприятных клинических исходов, связанных с ИБС. Роль противоишемической терапии в лечении больных ИБС может иметь большее значение для улучшения прогноза у этих больных, чем считалось ранее. При этом неоспорима необходимость использования в комплексе лечения ИБС как интервенционных, хирургических вмешательств, так и всего арсенала медикаментозной терапии, в том числе воздействующей на внутриклеточные компоненты ишемии миокарда.

Доказанное благоприятное влияние на энергетический метаболизм сердца, наличие и выраженность клинических проявлений ишемии миокарда делают обоснованным назначение Предуктала MR как средства патогенетического лечения больных стабильной стенокардией.

Подготовила Галина Бут