Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (314) 2010 (тематический номер)

Успех в борьбе с этим печальным событием базируется на мультидисциплинарной идентификации факторов риска и научной оценке достоверности их прогностической значимости. Фремингемское исследование в США было первой успешной попыткой создания концепции факторов риска на основании длительного наблюдения. В дальнейшем были продолжены подобные изучения на популяции других стран, что позволило создать оценочную шкалу SCORE. В 2007 году был модифицирован алгоритм этой системы для оценки 10-летнего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, при этом подчеркивалась глобальность этих положений [1].

Обоснование такого факта состоит в том, что этиология инфаркта миокарда, инсульта и заболеваний периферических сосудов имеет общее происхождение, а именно — атеросклероз. В системе SCORE причинными факторами фатальных атеросклеротических конечных точек интегрированы следующие показатели: возраст, пол, курение, систолическое артериальное давление, уровень общего холестерина или соотношение общий холестерин/липопротеиды низкой плотности. Вместе с тем имеющиеся в распоряжении практических врачей и ученых факты свидетельствуют о том, что этим перечнем не ограничивается арсенал агрессивных факторов, которые имеют атерогенный потенциал. Было обращено внимание на стабильное и устойчивое сочетание классических факторов с метаболическими нарушениями, что нашло отражение в появлении нового термина — «метаболический синдром» (МС), который представляет собой кластер следующих показателей: ожирения, дислипидемии, артериальной гипертензии (АГ), нарушенной толерантности к глюкозе или сахарного диабета (СД).

В историческом аспекте наиболее значимые идентификации МС представлены в рекомендациях ВОЗ (1998), Национальной образовательной программы США по холестерину (АТР ІІІ, 2001), Международной федерации диабета (IDF, 2005). В соответствии с рекомендациями ВОЗ к критериям МС относят следующие: инсулинорезистентность (ИР), в дополнение к этому признаку — какие-либо два фактора из перечисленных: АГ, дислипидемия (гипертриглицеридемия и/или гипоальфахолестеринемия), абдоминальное ожирение. Главным отличием классификации в соответствии с критериями Национальной образовательной программы США является то, что критерии ВОЗ рассматривают ИР как обязательный компонент, в то время как в АТР ІІІ определение этого состояния является одним из четырех других факторов: абдоминальное ожирение, дислипидемия, повышенное артериальное давление, гипергликемия натощак. В рекомендациях Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета и Европейского общества кардиологов, опубликованных в 2007 году, приоритетной признана классификация МС, разработанная Международной федерацией диабета — IDF, согласно которой предлагается комбинация центрального (абдоминального ожирения) как главного маркера с четырьмя другими компонентами по выбору: гипертриглицеридемией, снижением холестерина липопротеидов высокой плотности, АГ, повышенным уровнем глюкозы натощак.

Эпидемиологический феномен МС имеет значительное клиническое преломление, поскольку ожирение, дислипидемия, ИР, АГ представляют факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Компоненты МС могут проявлять эффекты, действуя «в одиночку». Основные патофизиологические проявления МС — дисфункция адипоцитов и ИР оказывают атерогенный эффект не только по отношению к коронарным сосудам, но и к другим сосудистым бассейнам различного калибра.

Ожирение — важный фактор риска ишемической болезни сердца (ИБС), что подтверждается результатами Фремингемского исследования, которое определяет роль избыточной массы тела как детерминанты высокого кардиоваскулярного риска [2].

У лиц с ожирением в 1,5–2 раза повышен риск коронарной болезни сердца и меньше продолжительность жизни [3].

Неблагоприятным прогностическим фактором служит прибавка веса в молодом и среднем возрасте, даже если этот показатель соответствует 5–10 кг. У женщин отмечается повышенный риск ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2-го типа и АГ по сравнению с лицами, у которых изменение массы тела не превысило 2 кг [4].

В соответствии с мнением G. Re­aven, пусковым моментом МС является ИР, с последующим развитием патофизиологических последствий, которые представляются как критерии этого состояния, поэтому определение сердечно-сосудистого риска не должно ограничиваться только классическими факторами, такими как гиперхолестериемия, а фокус терапевтических мероприятий должен быть направлен на нарушение метаболизма инсулина [5].

Клинические данные свидетельствуют о том, что для больных с ИБС характерна ИР, которая коррелирует с тяжестью клинических проявлений заболевания и гиперинсулинемией [6].

Дисфункция метаболизма глюкозы имеет прогностическое значение. При проспективном исследовании на протяжении 15 лет 647 здоровых лиц, разделенных на четыре группы в зависимости от уровня инсулина в ответ на нагрузку глюкозой, установлено, что в подгруппе лиц с самым низким уровнем чувствительности к инсулину наблюдалось увеличение частоты СД 2-го типа в 8 раз, АГ — в 2 раза, ИБС — в 3 раза [7].

На различных популяциях, включая европейцев, китайцев, афроамериканцев, испаноамериканцев, обнаружена положительная ассоциация между каротидным атеросклерозом и ИР, которая была определена с помощью различных индексов, включая индекс НОМА [8].

Случаи инфаркта миокарда у лиц младше 40 лет сопряжены с ИР, которая положительно коррелирует в величиной комплекса интима-медиа сонных артерий, при этом доказана также роль высокого артериального давления как компонента МС в поражении сонных артерий атеросклеротическим процессом [9].

Чрезвычайную опасность представляет суммация различных компонентов МС, так как индивидуальный риск каждого из них усиливает эффекты друг друга, т.е. они оказывают синергическое влияние, и в целом риск ИБС становится очень высоким. У лиц с МС в возрасте 29–79 лет выявлена высокая частота обнаружения кальцификации коронарных артерий, установленная с помощью компьютерной томографии грудной клетки, хотя клинически у них не отмечались признаки ИБС [10].

Исследования, проведенные в Америке, показали, что МС ассоциируется с удвоенным риском сердечно-сосудистой смертности в сравнении с лицами без МС. Подобные данные были получены на европейской популяции. В исследовании PAMELA, которое продолжалось 11 лет, на большой итальянской популяции было выявлено, что лица с МС по критериям АТР ІІІ имели в 2–3 раза выше риск сердечно-сосудистой и общей смертности в сравнении с лицами без метаболических нарушений. Значительный вклад в сердечно-сосудистую смертность вносят ИБС и ее осложнения. По данным скандинавских исследователей, распространенность ИБС была в 3 раза выше у лиц с МС, которые находились под наблюдением 6,9 года. В Финляндии проведено наблюдение 1209 мужчин в возрасте от 42 до 60 лет [11]. Для диагностики МС использовались критерии ВОЗ и АТР ІІІ. Среди пациентов, у которых был выявлен МС, смертность от ИБС была в 3–4 раза выше, чем в соответствующей по возрасту контрольной группе. В дополнение к этому общая смертность также оказалась выше, однако в меньшей степени, чем смертность, обусловленная ИБС.

Представляют клинический интерес результаты исследования, целью которого было установления ассоциации между МС и ранним началом ИБС. С этой целью изучено 393 больных (мужчины младше 46 лет и женщины младше 56 лет) с ИБС — перенесенный инфаркт миокарда, коронарный стеноз ≥ 50 %, коронарная реваскуляризация — и 393 лиц контрольной группы, сопоставимые по возрасту, полу и этнической принадлежности [12].

После проведения регрессионного анализа полученных данных авторы пришли к выводу, что наличие МС представляет высокий риск раннего развития ИБС, однако прогностическая значимость этого явления представляется суммой составляющих МС.

Следовательно, вполне оправдано создание концепции кардиометаболического риска. Каждый из компонентов МС формирует патогенный фон, который предопределяет будущие фатальные и нефатальные сердечно-сосудистые события. Механизмы, с помощью которых составляющие МС приводят к широкому спектру тканевих и молекулярных нарушений, в настоящее время активно изучаются.

Дисфункция адипоцитов, инсулинорезистентность, дислипидемия запускают каскад гемодинамических, нейрогуморальных, иммунновоспалительных реакций, которые служат плацдармом для атеросклеротического поражения сосудов различной локализации с клинической манифестацией — ИБС, цереброваскулярная патология.

Связующим звеном между риском развития ИБС и ожирением служит дислипидемия. Установлено, что при прогрессировании ожирения развивается атерогенная направленность липидного профиля: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышение холестерина липопротеидов низкой плотности. Выявлена положительная корреляция между индексом массы тела (ИМТ) и уровнем триглицеридов, тем не менее, более важное прогностическое значение, чем гипертриглицеридемия, имеет отрицательная корреляция между холестерином липопротеидов высокой плотности и ИМТ. Одной из причин снижения холестерина липопротеидов высокой плотности является избыточная масса тела, ожирение, гиподинамия. Механизм прямого атерогенного эффекта снижения холестерина липопротеидов высокой плотности состоит в уменьшении обратного транспорта холестерина, повышении агрегации тромбоцитов, развитии воспалительных процессов в артериях. Базируясь на результатах эпидемиологических и клинических исследований, было предложено комплексное определение концентрации триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности, окружности талии, уровня инсулина натощак для идентификации лиц с высоким риском ИБС.

Важную роль в развитии кардиальных осложнений играет ИР и вызванная ею компенсаторная гиперинсулинемия, которая отрицательно влияет на состояние системы гемостаза путем ухудшения микроциркуляции и повышения синтеза эндотелиальными клетками фактора, стимулирующего тромбоциты. На фоне метаболического синдрома инсулин проявляет вазоконстрикторные свойства в ответ на инфузию вазодилататорных агентов. Эти наблюдения подтверждают гипотезу о том, что гиперинсулинемия может вызывать дисфункцию эндотелия, модулируя синтез оксида азота и эндотелина-1. Имеются данные о том, что инсулин является атерогенным гормоном, что подтверждается клиническими наблюдениями относительно ассоциации высокой концентрации инсулина в плазме и повышенной частотой ИБС.

Ряд дополнительных критериев МС вносят свой вклад в развитие сердечно-сосудистой патологии. В настоящее время в качестве наиболее агрессивных факторов, общих как для ИБС, так и МС, рассматриваются следующие патофизиологические проявления: нарушение гемостаза, системное воспаление.

Протомботическое состояние характеризуется высоким уровнем ингибитора активатора плазминогена-1, который препятствует образованию плазмина из плазминогена. Фермент плазмин разрушает фибрин в кровяном сгустке. С повышением уровня ингибитора активатора плазминогена-1 увеличивается риск сердечно-сосудистых заболеваний. Выявлена четкая зависимость между уровнем ингибитора активатора плазминогена-1 и уровнем триглицеридов. Кроме того, МС ассоциируется с высоким уровнем фибриногена, который способствует формированию тромба.

В популяционных исследованиях установлена связь между провоспалительным состоянием и проявлением МС. Маркером воспаления является повышенный уровень С-реактивного протеина — белка острой фазы, который отражает как острое, так и хроническое неспецифическое воспалительное повреждение тканей. Синтез С-реактивного протеина стимулируется цитокинами, в частности интерлейкином-6 и фактором некроза опухолей α. С-реактивный протеин выступает в качестве проатерогенного фактора, блокирует продукцию мощного вазодилататора — оксида азота и стимулирует продукцию молекул адгезии в эндотелиальных клетках, таким образом участвует в процессах атерогенеза. Следовательно, хроническое иммуновоспаление вместе с дислипидемией предсказывает риск будущих сердечно-сосудистых катастроф.

Профилактика, раннее выявление и лечение МС у больных с клинической манифестацией ИБС представляют важные цели медико-социальных задач для здравоохранения, так как клиницисты в своей практической деятельности постоянно сталкиваются с такими явлениями, как избыточная масса тела/ожирение, недостаточная физическая активность, выявленные на популяционном уровне. Более того, такие критерии МС имеют патофизиологическую связь с другими критериями — дислипидемией, АГ, гипергликемией. Каждый из этих факторов повышает сердечно-сосудистый риск, а при наличии различных сочетаний риск повышается в несколько раз.

Поэтому стратегия ведения больных ИБС в сочетании с МС направлена на минимизацию и/или элиминацию (устранение) факторов риска, при этом необходимо принять во внимание, что должны быть устранены и другие факторы сердечно-сосудистого риска, которые не относятся к критериям МС, а именно злоупотребление алкоголем, курение. Следовательно, первостепенной задачей является немедикаментозное лечение, которое состоит в модификации стиля жизни. Это направление является перспективным, поэтому вполне логично, что в 2007 г. были представлены рекомендации Европейского общества кардиологов по предупреждению сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике, которые содержали важные положения о необходимости долговременного изменения стиля жизни. В рекомендациях рассматриваются следующие практические аспекты: коррекция массы тела с помощью диеты и физической активности, поведенческих мероприятий.

Общие положения состоят в следующем:
— снижение массы тела рекомендуется для лиц с ожирением (ИМТ ≥ 30 кг/м2) и может предлагаться для лиц с избыточной массой тела (25 ≤ ИМТ < 30 кг/м2);
— мужчинам с окружностью талии 94–102 см и женщинам с окружностью талии 80–88 см рекомендуется не повышать свой вес;
— мужчинам с окружностью талии свыше 102 см и женщинам с показателями свыше 88 см предлагается снизить свой вес;
— ограничение общих калорий потребляемых продуктов и регулярные физические упражнения — непременные условия контроля массы тела.

Основой немедикаментозного лечения МС является диетотерапия, направленная на нормализацию энергетической ценности пищевых продуктов с помощью оценки калорийности дневного рациона. Больной должен получить от врача информацию о рациональном питании, качественных характеристиках пищевых продуктов. Обязательным продуктом в рационе больного ИБС с МС являются белки, так как они представляют субстрат для синтеза необходимых для организма веществ — гормонов, ферментов и других. В связи с наличием у таких больных гиперволемии рекомендуется ограничение употребления воды и соли, что, с одной стороны, предупреждает нагрузку на сердечно-сосудистую систему, а с другой стороны, способствует сгоранию жира с помощью образования эндогенной воды.

При этом нужно обратить внимание на такой показатель, как гликемический индекс пищевого продукта [13]. Этот показатель условный и соответствует 100 условным единицам для глюкозы, а все остальные продукты сравнивают с ней. В зависимости от этого показателя выделяют три характеристики гликемического индекса (высокий — более 100 усл.ед., средний — от 50 до 100 усл.ед., низкий — меньше 50 усл.ед.), и все продукты соотносят с этим показателем. Чем выше гликемический индекс продукта, тем больше инсулина выделяется в кровь человека после еды, что приводит к гиперинсулинемии. К продуктам с низким гликемическим индексом относятся овощи, полнозернистые злаки, обезжиренные молочные продукты; к продуктам с высоким индексом — хлебобулочные изделия, картофель и др.

Диетологи ряда стран (Велико­британии, Канады, Австралии, США, Швеции, Германии) считают гликемический индекс целесообразным показателем для дифференциации пищевых продуктов, поэтому эта методология внедрена в деятельность коммерческих лабораторий. Однако следует отметить, что методология определения этого показателя несколько отличается, что требует стандартизации лабораторных подходов [14].

Проспективные исследования показали, что диета, основанная на по­треблении продуктов с низким гликемическим индексом, может снижать риск сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, МС, воспаления и некоторых форм рака [15–17].

Клинические исследования показали, что такая диета улучшает углеводный обмен при сахарном диабете, повышает чувствительность к инсулину, улучшает функцию β-клеток поджелудочной железы, уменьшает массу тела, улучшает память, снижает уровень холестерина крови [18–20].

В последние годы с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний пропагандируется прототип «здоровой диеты» — средиземноморская диета, которая характеризуется наличием продуктов с высоким содержанием растительных белков, мононенасыщенных жирных кислот, полнозернистых злаковых, овощей, рыбы, умеренным употреблением алкоголя и низким содержанием в рационе красного мяса, сладостей [21].

Контрастом такой диете служит набор продуктов, которые употребляют жители США, Северной и континентальной Европы — красное мясо, животные жиры, сахар, молочные продукты. Такая диета получила название оксидантной, характеризуется наличием продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров, рафинированных или простых углеводов, бедна на антиоксиданты.

В исследовании HALE показано, что средиземноморская диета у европейских мужчин и женщин ассоциируется со снижением общей и сердечно-сосудистой смертности [22].

Интервенционные наблюдения показали, что средиземноморская диета более эффективна в сравнении с диетой с низким содержанием жиров в снижении массы тела и изменении соотношения общего холестерина/холестерина липопротеидов высокой плотности у лиц с ожирением [23].

Представляют интерес данные, опубликованные в 2009 году, которые содержат наблюдения над 74 886 медицинскими сестрами в возрасте от 38 до 63 лет в период с 1984 по 2004 год в рамках проведения программы Nurses Health Study [24].

В момент включения в исследования у женщин не было сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. За период наблюдения женщины 6 раз заполняли анкеты о характере пищевого рациона. Анализировались показатели заболеваемости: ИБС, случаи смерти, обусловленные патологией коронарных и церебральных сосудов. Статистическая модель состояла в распределении женщин на группы в зависимости от характера питания и конечных сосудистых фатальных точек. На протяжении 20-летнего наблюдения было установлено, что женщины, приверженные к потреблению пищевых продуктов, которые соответствовали средиземноморской диете, имели более низкий риск инсульта и инфаркта миокарда.

Физическая активность рассматривается как доминирующий этап модификации стиля жизни для предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний и метаболических нарушений. Это обусловлено тем, что гиподинамия может приводить к раннему началу и прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний, СД 2-го типа, ожирения, поэтому вполне логично, что оценка физической активности является ключевым элементом определения кардиометаболического риска.

Имеются достаточно убедительные данные, полученные при проведении проспективных исследований, о роли физической активности различной степени, способствующей потере массы тела. Было установлено, что физическая нагрузка оказывает благоприятные эффекты на метаболические показатели у лиц с абдоминальным ожирением даже в период, когда еще не произошла потеря массы тела.

Эта информация является побудительным мотивом для изменения образа жизни у лиц с высоким кардио­васкулярным риском, не имеющих клинических проявлений ИБС. Физическая активность при отсутствии сидячего образа жизни у взрослых увеличивает общую продолжительность жизни. Физические тренировки имеют широкий спектр благоприятных воздействий на течение атеросклероза, приводя к снижению на 20–25 % общей смертности.

Весьма примечательно, что физическая нагрузка способна оказывать влияние на патогенетические звенья атеросклероза. Физическая активность снижает концентрацию С-реактивного протеина, фибриногена, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей α и увеличивает уровень противовоспалительных цитокинов. Тем самым уменьшается системное воспаление [25].

В Китае проведено обследование 3289 лиц (1458 мужчин и 1831 женщин) в возрасте от 50 до 70 лет. Физическая активность оценивалась в соответствии с международным опросником. У обследованных анализировали следующие показатели: С-реактивный протеин, интерлейкин-6, фактор некроза опухолей α, адипонектин, ретинол-связывающий протеин-4. Наличие МС определяли по критериям АТР ІІІ. При проведении мультивариантного регрессионного анализа установлено, что высокий уровень физической активности у обследованных ассоциировался со снижением уровня С-реактивного протеина на 20 %, увеличением уровня адипонектина на 7 %, снижением риска развития МС на 30 % по сравнению с показателями лиц с низким уровнем физической активности. Авторы пришли к заключению, что физическая активность характеризуется благоприятным профилем воспалительных факторов и адипокинов, снижением риска МС у представителей популяции Китая [26].

Физические нагрузки повышают продукцию эндотелиальной NO-синтазы, уровень липидов крови, параллельно увеличивают уровень антиоксидантных ферментов — каталазы, супероксиддисмутазы и уменьшают атеросклеротическое поражение сосудов, что было подтверждено экспериментом на животных [27].

Эти данные свидетельствуют о том, что физические нагрузки оказывают противоспалительные и антиоксидативные эффекты, тем самым нивелируют ИР. Вместе с тем получены парадоксальные результаты, которые свидетельствуют о том, что первым стимулом при физической нагрузке может быть дисбаланс антиоксидантной системы, усиление продукции фактора некроза опухолей α, синтеза индуцибельной NO-синтазы в первой фазе нагрузки. Эти данные возможно объяснить интенсивностью и длительностью физической нагрузки. Интенсивная нагрузка сначала способна вызывать активацию провоспалительных цитокинов. Систематические регулярные физические упражнения снижают эти показатели, благоприятно влияют на активный пул оксида азота, следовательно, предупреждают атеросклероз путем стимуляции антиоксидантных ресурсов организма, продукции эндотелиальной NO-синтазы, подавления продукции и выделения провоспалительных цитокинов. В клинических наблюдениях также доказано, что умеренная аэробная физическая нагрузка, например ходьба, более эффективна, чем интенсивные упражнения, в предупреждении сердечно-сосудистых заболеваний у женщин [28].

В рекомендациях Европейского общества кардиологов разработаны такие положения по внедрению физической активности в повседневную жизнь человека:
— возможность физической нагрузки существует в нашей повсе­дневной жизни (например, использование лестницы в подъезде вместо лифта);
— постарайтесь найти во время досуга физические упражнения, которые доставляют вам удовольствие;
— 30 минут упражнений умеренной интенсивности в большинство дней недели оказывают аддитивный эффект, повышают выносливость;
— программа должна начинаться с упражнений низкой интенсивности с постепенным достижением умеренного уровня;
— упражнения с семьей или друзьями улучшают мотивацию.

Однако каждому врачу необходимо помнить, что рекомендации для больных с ИБС должны базироваться на углубленном клиническом обследовании, включая выяснение жалоб, анамнез, перенесенные в прошлом сосудистые катастрофы, переносимость физических нагрузок, данные инструментального обследования и обязательно тесты с физической нагрузкой (тредмил, ВЭМ).

Важным компонентом модификации стиля жизни представляются поведенческие мероприятия. У лиц с проявлением МС необходимо корректировать пищевой стереотип и разрабатывать эффективные способы мотивации. Необходим постоянный мониторинг массы тела, при снижении ее возникает дополнительный стимул для расширения мероприятий по борьбе с ожирением. Больного необходимо убедить в том, что лечение ожирения и взаимосвязанных с ним негативных последствий — это длительный процесс, разработанные привычки питания с ограничением калорийности пищевых продуктов должны быть постоянными спутниками его жизни. Оптимальным считается снижение массы тела на 10–15 % на протяжении 4–6 месяцев и поддержание этого показателя в дальнейшем. При таком способе снижение веса составляет 0,5–1,0 кг в неделю, преимущественно за счет потери жировой ткани. Эксперты ВОЗ рекомендуют снижать массу тела со скоростью 6–12 кг за 20–24 недели. Нецелесообразно стремиться к достижению большой потери веса за короткий промежуток времени, поскольку это физиологически неоправданно, достаточно быстро вес человека возвращается к начальному уровню.

Это объясняется тем, что уменьшение калорийности пищи на ограниченный период времени сопровождается компенсаторным снижением скорости основного обмена и накоплением запасов жира.

Вместе с тем врачам необходимо взвешенно подходить к выбору методов модификации стиля жизни у кардиальных больных. Потеря массы тела с помощью различных методик, например, голодания, низкобелковой диеты, хирургических вмешательств ассоциируется с удлинением Q-T интервала на ЭКГ. Возможен парадоксальный эффект интенсивной диеты с низким содержанием калорий, что проявляется компенсаторно, увеличивается уровень в плазме крови грелина — пептида регуляции потребления пищи и массы тела, в результате чего повышается аппетит и вес человека. У лиц с сердечной недостаточностью потерю массы тела можно рассматривать как фактор риска в условиях «сердечной» кахексии, дальнейшее снижение веса осуществляется за счет различных тканей, включая мышцу сердца.

В исследовании PREMIER, проведенном в США, было сопоставлено влияние различных методик модификации стиля жизни на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, определенных с помощью Фремингемской оценочной шкалы [29]. В наблюдение были включены 810 участников с нелеченной гипертензией и АГ 1-й степени. Путем рандомизации сформированы группы пациентов, которые выполняли следующие рекомендации: первая группа — снижение массы тела и физические нагрузки; пациенты второй группы, наряду с вышеперечисленными рекомендациями, соблюдали пищевой режим, соответствующий диете типа DASH. Анализ результатов, проведенный через 6–12 месяцев, установил, что в группах наблюдения существенно снизился риск ИБС — на 12 и 14 % соответственно. Таким образом, модификация стиля жизни имеет большое медико-социальное значение для предупреждения развития сердечно-сосудистых заболеваний.