Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (314) 2010 (тематический номер)

Известно, что блокаторы кальциевых каналов (БКК) не относятся к числу базисных групп лекарственных средств у лиц с сердечной недостаточностью (СН) при сниженной систолической функции левого желудочка (ЛЖ) вследствие того, что они или снижают систолическую функцию ЛЖ (нифедипин, верапамил, дилтиазем), либо недостаточно изучены (лацидипин и лерканидипин). В отношении амлодипина и фелодипина можно сказать, что данные препараты оказывают нейтральный эффект на выживаемость при СН и их использование возможно как в лечении артериальной гипертензии (АГ) при СН, так и с антиангинальной целью у пациентов с СН со стенокардией при недостаточной эффективности нитратов и бета-адреноблокаторов. Но возникает вопрос о возможности применения БКК у больных с сохраненной систолической функцией, т.е. при диастолической дисфункции левого желудочка.

Какие показания имеются для применения БКК у пациентов с СН с преимущественным нарушением диастолической функции ЛЖ?

У пациентов с диастолической дисфункцией миокарда область применения БКК значительно шире, чем у больных со сниженной систолической функцией ЛЖ. Прежде всего необходимо выяснить, вследствие чего у больного развилась диастолическая дисфункция. В том случае, если нарушения диастолической функции ЛЖ обусловлены гипертрофией ЛЖ, индуцированной АГ, а также связанными с ишемической болезнью сердца (ИБС) локальными нарушениями расслабления миокарда, применение БКК различных классов вполне оправданно [1].

У лиц с гипертрофической кардиомиопатией без явлений обструкции выносящего тракта ЛЖ при его сохраненной систолической функции верапамил рассматривается в качестве одного из препаратов выбора. Однако следует отметить, что при наличии нарушений диастолической функции ЛЖ у лиц с обструкцией выносящего тракта ЛЖ вследствие аортального стеноза, обструктивной гипертрофической кардиомиопатии применение БКК, как и других вазодилататоров, не показано.

Какая имеется доказательная база безопасности применения БКК?

Нужно отметить, что в мире не проводилось достаточного количества исследований по применению БКК при диастолической дисфункции ЛЖ. Наиболее известным является исследование DEFIANTI, в котором было выявлено снижение признаков диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов после инфаркта миокарда (ИМ) с фракцией выброса более 40 % без влияния на общую летальность при применении нисолдипина в течение 7 лет [2].

Проведен ряд исследований по выявлению влияния БКК на развитие сердечной недостаточности, реинфаркта и выживаемость у больных с инфарктом миокарда. Так, в исследовании DAVITII у больных ИМ без клинических симптомов СН показано отсутствие влияния верапамила на развитие СН, реинфаркта [3].

В исследованиях PRAISE (1997) и VHеFTIII (1997) у больных застойной сердечной недостаточностью II–IV класса по NYHA со сниженной фракцией выброса левого желудочка доказана безопасность применения БКК пролонгированного действия (амлодипин, фелодипин) при назначении дополнительно к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента, диуретиков и дигоксина [4]. Безопасность использования амлодипина объясняется отсутствием значительного негативного инотропного действия, то есть отсутствием активации симпатоадреналовой системы [5].

Таким образом, приведенные данные подтверждают эффективность и безопасность БКК в качестве антиангинальных средств у больных стабильной стенокардией и хронической сердечной недостаточностью.

Какой механизм влияния БКК на диастолическую дисфункцию миокарда?

При лечении диастолической дисфункции необходимо влиять на следующие процессы:
— процесс активного расслабления миокарда желудочков, тесно связанный с внутриклеточным кальциевым обменом, в частности со скоростью диастолического удаления ионов Са2+ в саркоплазматический ретикулум кардиомиоцитов;
— гипертрофия сердечной мышцы;
— процесс формирования кардиофиброза.

БКК способны улучшать активное расслабление миокарда и диастолическое наполнение желудочков, уменьшать массу миокарда и улучшать, таким образом, пассивные эластические свойства сердечной мышцы [6, 7]. Кроме того, верапамил и дилтиазем уменьшают ЧСС и снижают АД. Таким образом, блокаторы медленных кальциевых каналов могут оказаться особенно полезными при лечении больных АГ и гипертрофической кардиомиопатией. В то же время следует учитывать, что продолжительная терапия антагонистами кальция больных, у которых к диастолическим расстройствам ЛЖ присоединились нарушения систолической функции, может сопровождаться увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе внезапной сердечной смерти (короткодействующие препараты группы нифедипина).

Наибольшей эффективностью при лечении нарушений диастолической функции обладает верапамил благодаря его отрицательному инотропному и хронотропному действию [8]. Дилтиазем, по-видимому, также может давать хороший эффект. Известно позитивное влияние верапамила в сочетании с дизопирамидом и бета-блокаторами на больных с тяжелыми формами диастолической дисфункции, которая имеет место, например, при гипертрофической кардиомиопатии [9]. Верапамил в значительно большей степени, чем никардипин, улучшает показатели диастолического наполнения левого желудочка у больных с хронической стабильной стенокардией [8]. Нисолдипин не оказал какого-либо значимого влияния на параметры диастолического наполнения [8].

Какие имеются исследования применения БКК у больных с диастолической дисфункцией ЛЖ на Украине?

На кафедре кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика было проведено проспективное исследование 201 больного с первичным ИМ с зубцом Q, которые были разделены на 2 группы [1]. Группу контроля составили 101 больной, которые получали базовую терапию ИМ. Вторая группа в количестве 100 больных дополнительно к базовой терапии получала амлодипин в дозе 5–10 мг на 20-е сутки после ИМ. Эходопплерографию проводили при поступлении и через 3, 12, 18 мес., 3 и 5 лет после ИМ. Рассчитывали совокупную конечную точку — летальный исход и реинфаркт.

В контрольной группе конечной точки достигли 38,6 % больных, а в группе амлодипина — 26 % пациентов (P < 0,01), независимо от типа диастолической дисфункции.

На следующем этапе все больные были разделены в зависимости от типа диастолической дисфункции. С псевдонормальной диастолической функцией — 15 (7,5 %) больных, с нарушением релаксации ЛЖ — 142 (70,6 %) больных; с рестриктивным типом — 44 (21,9 %) больных.

Кумулятивное количество больных, которые не достигли конечных точек, достоверно отличалось в разные сроки в контрольной группе и группе, получавшей дополнительно амлодипин (по методу Каплана — Мейера) (рис. 1, 2).

Таким образом, был сделан вывод, что длительная терапия амлодипином положительно влияет на отдаленный прогноз у больных после ИМ. Позитивное влияние прослеживается независимо от типа диастолической дисфункции ЛЖ в срок до 18 мес. после ИМ. Через 1 год от начала ИМ тип диастолической дисфункции ЛЖ начинает влиять на развитие летального исхода и реинфаркта. У больных с псевдонормальной диастолической функцией ЛЖ и нарушением его релаксации долговременное назначение амлодипина способствовало уменьшению количества летальных случаев и реинфарктов в течение 5 лет после ИМ.