Газета «Новости медицины и фармации» 11(217) 2007

Согласно данным Европейской ассоциации специалистов по аллергологии (EAACI), количество лиц с аллергическими заболеваниями удваивается каждые 10 лет, а к 2015 году каждый второй житель Европы будет страдать от аллергии. Украина, для которой поллиноз — одно из самых распространенных аллергических заболеваний из группы атопических, не является исключением. Актуальность проблемы связана с недостаточной «атопической настороженностью» врачей различного профиля, малодоступностью специализированной аллергологической помощи широкому кругу населения, неадекватным отношением к сезонной, преходящей проблеме самого пациента. В результате этиологическая диагностика и адекватное лечение вызывают трудности у многих клиницистов, а официальная статистика заболеваемости занижена как минимум на порядок.

«Горячка весны была в разгаре, и следом за ней должна была прийти сенная горячка», — так написал О. Генри еще в начале прошлого века в рассказе «В антракте». Апрель и май — по-настоящему горячая пора в работе аллергологических кабинетов. Аллергия стара как мир, но во времена, когда глоток свежего воздуха и порция экологически чистой воды и пищи еще не были на вес золота, она считалась довольно редкой болезнью. Если знакомство с благородным римлянином, поплатившимся насморком за изысканное удовольствие вдыхать аромат розы, было предметом профессиональной гордости знаменитого Галена, который, как считается, дал первое описание поллиноза, то сегодня это одно из самых распространенных аллергических заболеваний. Согласно данным активных скрининговых акций в Винницкой, Полтавской областях и городе Киеве, распространенность поллинозов составляет 4–8 % [1, 2].

Поллиноз (от английского рollen — пыльца) — аллергическое заболевание из группы атопических, преимущественно слизистых оболочек (в первую очередь носа и конъюнктивы глаз), обусловленное гиперчувствительностью к пыльце растений, концентрация которой в воздухе периодически становится причинно-значимой [5]. В различных регионах Украины структура растений, а также сроки пыления имеют свои особенности. Принято считать, что аллергенными свойствами обладает пыльца около шестидесяти видов растений. Условно выделяют три сезона проявления заболевания:

1) весенний поллиноз, обусловленный пылением деревьев (основные — береза, ольха, лещина, граб, кипарис, ясень);

2) весенне-летний поллиноз, обусловленный пылением луговых и злаковых трав (основные — ежа сборная, тимофеевка, пырей, райграс, мятлик, костер, одуванчик);

3) летне-осенний поллиноз, обусловленный пылением сорных трав (основные — полынь, лебеда, амброзия).

Следует учитывать то, что у одного и того же пациента причинно-значимыми могут быть сразу две или три группы пыльцевых аллергенов, и клинические проявления, начинаясь весной или летом, заканчиваются только осенью [3]. Кроме того, поллинозы могут быть обусловлены сенсибилизирующим влиянием спор и гифов грибов (внедомашняя микроплесень рода Cladosporium и Alternaria). Эта проблема в Украине находится в стадии изучения.

Нами накоплен достаточный опыт диагностики и лечения поллинозов, характерных для центральных областей Украины. Анализ спектра пыльцевой сенсибилизации 1362 больных поллинозом города Винницы по результатам кожных проб стандартными аллергенами производства МП «Иммунолог» позволил сделать вывод, что в данном регионе преобладает сенсибилизация к пыльце злаковых трав (основные — ежа, тимофеевка), то есть весенне-летний поллиноз. Таких больных в общей структуре 89,2 %. На втором месте — сенсибилизация к пыльце сорных трав (основные — полынь, лебеда), то есть летне-осенний поллиноз. Таких пациентов — 43,3 %. На третьем месте — сенсибилизация к пыльце деревьев (основные — граб, береза). Весенним поллинозом, по нашим данным, страдают 17,2 % пациентов. Смешанные формы сенсибилизации, то есть чувствительность к двум или трем группам аллергенов, в среднем в разные годы составили 31,3 %, то есть имели место почти у каждого третьего больного.

Диагностика поллинозов

Комплекс диагностических и лечебных мероприятий поллинозов в Украине сегодня регламентирован протоколом оказания медицинской помощи согласно приказу МЗ Украины № 432 от 3.07.2006 г. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Алергологія».

Основу диагностических мероприятий составляют комплексная оценка анамнеза, клинических данных и специфическое аллергологическое исследование (этиологическая диагностика). Характерными признаками заболевания являются атопическая наследственность, строгая сезонность, суточные и климатические колебания симптомов. Необходимо принимать во внимание, что клинические проявления поллиноза почти всегда выходят за рамки только сезонного аллергического ринита. Именно поэтому приказом МЗ № 432 определены два разных протокола — для аллергического ринита и для поллиноза. В подавляющем большинстве случаев поллиноз — это сочетание сезонного аллергического ринита и сезонного атопического конъюнктивита (90–95 %), клиническим проявлением которого является риноконъюнктивальный синдром. В 50–70 % случаев в процесс вовлекаются придаточные пазухи носа и развивается аллергический синусит, возможны аллергический фарингит, отит, особенно у детей. В 10–30 % возможно присоединение сезонной бронхиальной астмы. У ряда пациентов (до 10 %) в процесс вовлекаются кожные покровы и развивается дерматит или крапивница. Тяжелые проявления поллиноза чаще всего сопровождаются поражениями со стороны печени, половых органов (особенно у девочек) и явлениями пыльцевой интоксикации (до 5 %). Недооценивание системности клинических проявлений поллиноза врачами общей практики, отоларингологами, офтальмологами, пульмонологами, дерматологами, отсутствие «атопической настороженности», связь симптомов с инфекцией (вирусной, бактериальной, грибковой) чаще всего приводят к диагностическим ошибкам и неадекватному лечению. Обязательным диагностическим этапом постановки этиологического диагноза является специфическое аллергообследование, которое может быть осуществлено в пунктах скрининга аллергологических заболеваний либо в аллергологическом кабинете. Сегодня кожные аллергопробы стандартными пыльцевыми аллергенами — доступный метод этиологической диагностики поллинозов высокоспецифичными региональными аллергенами отечественного производства.

Лечение поллинозов

Согласно протоколу, основой оптимального лечения поллиноза является сочетание специфической иммунотерапии (СИТ) с медикаментозным лечением в период обострения.

СИТ — это технология введения постепенно увеличивающихся количеств аллерговакцины [1]. Цель СИТ — снижение чувствительности пациента к естественной экспозиции данного аллергена (специфическая гипосенсибилизация) [3].

Достоинства СИТ (ВОЗ рекомендует использовать термин «специфическая аллерговакцинация») отражены в документе ВОЗ (WHO Position paper «Allergen Immunotherapy: Therapeutic vaccines for allergic diseases», 1997). СИТ — единственный метод, который может воздействовать на естественный ход аллергических заболеваний, он также может предупредить переход аллергического ринита в бронхиальную астму. Эффективность СИТ при поллинозе достигает 90 % [1]. Этот метод широко применяется аллергологами Украины. Доказаны его высокая эффективность, безопасность, в том числе многолетним опытом работы нашего кабинета с использованием высокоспецифичных стандартных пыльцевых аллергенов производства МП «Иммунолог». Однако в силу целого ряда объективных и субъективных причин в общетерапевтической практике применяется преимущественно симптоматическое медикаментозное лечение поллинозов. Назовем несколько из них:

1) основная масса пациентов попадает к специалисту в сезон обострения, когда может быть применена только медикаментозная терапия;

2) недооценка пациентом проблемы, нежелание несколько лет лечиться по поводу «несерьезного заболевания», хотя многочисленными исследованиями доказано, что снижение качества жизни при обострении поллиноза сопоставимо с обострением среднетяжелой бронхиальной астмы [3];

3) СИТ должна проводиться в специализированных лечебных учреждениях, основной курс СИТ осуществляется исключительно врачами-аллергологами, количество которых в Украине значительно отстает от реальных потребностей.

Учитывая вышеизложенное, а также то, что высокая эффективность СИТ развивается лишь на 2–3-й год лечения, медикаментозное лечение является не менее важной составляющей комплексной терапии поллиноза, основной задачей которой является улучшение качества жизни в сезон обострения.

Наиболее часто назначаемая группа препаратов, применение которой оправдано при любой форме и степени тяжести обострения поллинозов, — блокаторы H₁-гистаминовых рецепторов. Назначение конкретного антигистаминного препарата при поллинозе должно максимально соответствовать следующим основным требованиям:

1) быстрое начало действия и достаточная продолжительность эффекта (24 часа);

2) максимальный профиль безопасности и отсутствие тахифилаксии, учитывая вероятность длительного применения (месяц и более);

3) влияние на симптомы со стороны слизистых (носа, глаз, бронхов) и кожи, учитывая полисистемность проявления;

4) совместимость с другими препаратами;

5) наличие оптимального соотношения качества и цены.

Многолетний опыт лечения показал, что лучше всего этим требованиям соответствует цетиризин, который наиболее часто применяется нами в комплексном лечении поллинозов. Цетиризин является первым активным метаболитом, и, по мнению А. Pagliara (Швейцария), его следует причислять к препаратам третьего поколения ввиду особенностей его фармакодинамики [4].

Нами на протяжении более шести лет применяется Цетиризин ГЕКСАЛ, производимый компанией «Гексал АГ» (Германия), новой компанией в составе «Sandoz», и зарегистрированный в Украине (Р.с. № UA/1053/01/01). Многочисленные корректно проведенные исследования фармацевтической эквивалентности и биоэквивалентности практически гарантируют эффективность и безопасность Цетиризина ГЕКСАЛ.

После приема внутрь не менее 70 % дозы цетиризина (Цетиризин ГЕКСАЛ) он быстро абсорбируется. При однократном приеме цетиризина в дозе 10 или 20 мг концентрация в плазме достигает пиковой в течение первого часа. Прием пищи не влияет на степень абсорбции. После начала курсового лечения цетиризином концентрация препарата в крови достигает постоянного уровня в пределах первых трех суток. Длительный прием препарата не приводит к его аккумуляции [13].

Цетиризин (Цетиризин ГЕКСАЛ) обладает высоким профилем безопасности. Он стал первым блокатором H₁-гистаминовых рецепторов, одобренным американским Food and Drug Administration (FDA) для применения у детей с шести месяцев. Десятилетнее исследование эффективности и безопасности цетиризина, проведенное в Западноукраинском региональном медицинском центре клинической иммунологии и аллергологии в 1994–2004 годах, выявило его эффективность при длительном применении у детей в возрасте от двух до шести лет [6].

Цетиризин (Цетиризин ГЕКСАЛ) подавляет симптоматику сезонного аллергического ринита, угнетая чихание, зуд, отделение слизи. Изучая эффективность цетиризина, Ж. Милева и соавт. [7] констатировали у всех больных уменьшение заложенности носа, зуда в носу, симптомов конъюнктивита, урежение приступов чихания после 28-дневного курса терапии. Цетиризин явился первым из H 1 -гистаминовых блокаторов, на примере которого была убедительно доказана эффективность и возможность применения при бронхиальной астме, в том числе и при поллинозе (пыльцевой бронхиальной астме) [11]. При этом цетиризин обладает совершенно уникальным свойством, а именно — стероидспарринговым эффектом, суть которого состоит в том, что при одновременном назначении цетиризина и ингаляционных кортикостероидов у больных бронхиальной астмой доза кортикостероидов может быть снижена или не повышаться, несмотря на больший контакт с аллергеном [8]. Цетиризин в обычной терапевтической дозе оказывается эффективным при различных проявлениях со стороны кожи (крапивница, дерматит), поскольку блокирует кожный ответ на тромбоцитактивирующий фактор, важный медиатор хемотаксиса в поздней фазе аллергического ответа, и уменьшает выраженность волдыря и эритемы [9].

Цетиризин (Цетиризин ГЕКСАЛ) крайне незначительно подвергается метаболизму. Прием цетиризина не влияет на фармакокинетику кетоназола или других препаратов, которые ингибируют систему цитохрома Р450. В отличие от других антигистаминных препаратов (терфенадин, астемизол, эбастин) цетиризин не влияет на электрофизиологию сердца и не обладает кардиотоксическим действием [10].

Таким образом, препарат цетиризин (Цетиризин ГЕКСАЛ) успешно применяется у больных поллинозом, поскольку блокирует симптомы ринита, конъюнктивита, реакции со стороны кожи и бронхов, обладает достаточным профилем безопасности. Особенно следует отметить то, что препарат успешно используется в педиатрической практике, поскольку в силу высокого профиля безопасности он разрешен к применению у детей с двухлетнего возраста. Препарат выпускается как в таблетированной, так и в жидкой форме.

При среднетяжелом и тяжелом течении ринита при поллинозах в комплексном лечении применяются топические кортикостероиды (беклометазон, флутиказон, мометазон). Из новых для Украины форм топических кортикостероидов нами успешно применяется будесонид, который выгодно отличается от беклометазона эффективностью действия при более низкой дозировке и идентичном профиле безопасности, что делает его экономически более привлекательным.

Для контроля симптомов атопического сезонного конъюнктивита возможно назначение местных антигистаминных (Ксилогексал) и мембраностабилизирующих (Кромогексал и т.д.) глазных капель. При тяжелом течении — местных ГКС (дексаметазон).

Прогрессирование поллиноза, вовлечение в процесс бронхолегочной системы (развитие сезонной бронхиальной астмы) требует назначения бронходилататоров короткого действия. При среднетяжелой или тяжелой бронхиальной астме либо когда количество приступов превышает три раза в неделю, в комплекс лечения следует включать ингаляционные кортикостероиды или их сочетание с бронходилататором длительного действия. Предпочтение следует отдавать комбинированным препаратам.

Вовлечение в процесс внутренних органов (печень, сердце, легкие), проявление симптомов пыльцевой интоксикации не исключают назначения системных ГКС (дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон) в условиях специализированного стационара.

Подводя итог вышеизложенному, следует сделать акцент на том, что поллиноз — хроническое генетически детерминированное распространенное заболевание, преимущественно, лиц трудоспособного возраста, сезонное обострение которого существенно влияет на качество жизни и приводит к значительной потере трудоспособности. Диагностика и лечение поллинозов — комплексная задача специалистов различного профиля с максимальным использованием этиологического метода диагностики (постановка кожных проб стандартизованными аллергенами) и разумного комбинирования специфического патогенетического (СИТ) и медикаментозного (преимущественно симптоматического) методов лечения.