Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия (315) 2010 (тематический номер)

Введение

В связи с широкими и глубокими социальными и культуральными преобразованиями в западных странах современная психиатрия претерпела огромные изменения в течение последних 50 лет, которые ознаменовались развитием и совершенствованием не только некоторых новых сфер научных исследований, новых методов лечения, учреждений медицинской помощи и обновлением правовой системы, но и всей ее внутренней и институциональной организации. Вследствие этих изменений в настоящее время мы сталкиваемся с очень сложной и многообразной панорамой психиатрической помощи, отражающей новые требования, предъявляемые к ней нашими современными сообществами, и способ, которым будет рассматриваться психическое расстройство.

Часть этих предстоящих разработок, рассматриваемых как следствие претенциозных институциональных проектов, нацеленных на преобразование лица психиатрии, были запущены в десятилетия, следующие после Второй мировой войны: во всем мире эти процессы известны как реформы в психиатрии. При содействии ВОЗ в середине 1950-х годов в Англии и США и чуть позже в странах континентальной Европы и в Скандинавских странах был достигнут консенсус в отношении необходимости основательных и всесторонних изменений в системе психиатрической помощи и новых политических стратегий для системы охраны психического здоровья. Более того, основной задекларированной целью реформ была победа над старой системой медицинской помощи в лечебницах-приютах и учреждение новых лечебных подходов, ориентированных на сообщество. Поскольку во многих странах это означало и предполагало отход от традиционного закрытого учреждения психиатрической больницы и приводило к выписке огромного количества пациентов, был также введен термин «деинституционализация», чтобы назвать один главный аспект реформ, при этом его использовали в какой-то степени как (проблематичный) синоним.

В большинстве случаев тогдашняя расцветающая социальная и общинная психиатрия обеспечивала программируемую и идеологическую основу для реорганизационных инициатив. Хотя интерес к социальным аспектам психического заболевания и к альтернативам для институциональной помощи стар как сама психиатрия (Rosen, 1959; Bartlett and Wright, 1999), он проявился лишь в послевоенные годы, когда на фоне глубокого кризиса лечебницы как социального и лечебного учреждения закрытого типа они начинали оказывать значительное влияние и становились преобладающим веянием в психиатрической теории и практике. Акцент на социальном и средовом параметрах системы охраны психического здоровья, усиливаемый уроками военной психиатрии и тогдашним — по крайней мере в США — доминирующим положением психоанализа, совпадал с допущением, что пациентов с психическими расстройствами не следует заключать в крупные, недифференцированные и изолированные психиатрические больницы, а необходимо активно лечить и поддерживать в сообществе. В сочетании с сильным акцентом на профилактике и реабилитации и с очевидной заботой о социальной интеграции психически больного «медицинская помощь в сообществе» (возможен такой неоднозначный термин) начиная с середины 1950-х годов стала целью для психиатрии. По типу развивающейся цепной реакции в течение двух десятилетий схожий процесс изменений в системе охраны психического здоровья охватил все крупные западные страны: кризис старой модели, обсуждение альтернатив — часто на фоне растущего интереса со стороны общества и средств массовой информации, а также политическая поддержка новым законодательством или национальными методическими рекомендациями, включая разное финансирование новых моделей развития и совершенствования служб (Bennet, 1991; Forster, 1997; Goodwin, 1997).

Прославленная многими сторонниками как «большая революция» или как внезапное появление «новой психиатрической парадигмы» фактическая реализация проектов реорганизации на самом деле не оправдала первоначальных ожиданий. Вскоре было доказано, что замена основного места медицинской помощи — традиционных учреждений закрытого типа — службами в сообществе оказалась более сложным процессом, чем это вначале предполагалось. Кроме того, она породила новые проблемы и дала некоторые важные и недостаточно предвиденные нежелательные результаты, особенно среди пациентов с наиболее тяжелыми и с хроническими заболеваниями (Barham, 1997). Вследствие таких результатов и других социальных, экономических и политических ограничений к середине 1980-х годов в большинстве стран движение в сторону реформ утратило свою первоначальную стремительность, начался процесс стагнации. Операциональная диагностика, неврологические методы исследования и психофармакологический бум постепенно вытеснили социально-психиатрические и психоаналитические концепции и интересы, в то время как психиатрия была вынуждена сталкиваться с новыми задачами из-за растущего спроса на психотерапевтические консультации и лечение (Shorter, 1997; Kringlen, 2003). Однако структурные изменения в системе медицинской помощи, начатые в предыдущие десятилетия по многим направлениям, продолжались и даже начинали воплощаться в жизнь в некоторых странах. Как следствие, в последних публикациях о ситуации в системе психиатрической помощи в разных странах мира о реформах до сих пор говорят как о «текущих процессах» (Becker and Vazquez-Barquero, 2001, p. 13).

Вопреки всем этим просчетам и ограничениям реформы способствовали глубокому преобразованию сферы охраны психического здоровья, что поднимает важные вопросы относительно самого ее характера и отдаленных последствий на фоне истории психиатрии. Поэтому, а также учитывая огромный интерес, проявленный некоторыми представителями социальных и экономических секторов и существенной частью общественности в период после всех этих преобразований в структурах системы психиатрической помощи, понятно, что обсуждение их истинного характера и конечных причин уступило место многочисленным испытаниям и исследованиям. Все они были опубликованы не только психиатрами, но и социологами, историками и другими специалистами, заинтересованными в разработке политики системы здравоохранения и социальной помощи во второй половине ХХ столетия. В действительности, причем уже с самого начала разработки программ этих реформ, были составлены многие объяснительные модели с разных точек зрения, очерчены описательные уровни и теоретические рамки, для того чтобы объяснить существенное преобразование, которому подвергались методы медицинской помощи психически больным индивидам.

Цель этой статьи — предложить критический обзор наиболее примечательных теоретических объяснений или объяснительных моделей последнего преобразования, переживаемого основными структурами психиатрической помощи. Как будет показано, все эти модели учитывают некоторые аспекты процесса преобразования системы психиатрической помощи, которые несомненно имеют значение и должны приниматься во внимание. Однако все эти модели вовсе не лишены существенных недостатков либо не вполне соответствуют требованиям, которые кажутся логичными при рассмотрении многочисленных параметров и взаимозависимостей такого сложного процесса социальных, культуральных и институциональных изменений, как этот. По этой причине придется наконец спросить, можно ли, учитывая огромную значимость прояснения этого важного изменения стратегий оказания помощи для более широкого понимания со­временной психиатрической практики, считать поиск соответствующей объяснительной модели для этого процесса завершенным. Вместо этого я предложу некоторые методологические и концептуальные стратегии, которые будут стимулировать альтернативную и более полную оценку фактов.

Меняющаяся парадигма: теоретические объяснения и интерпретации

В табл. 1 можно четко видеть существенные расхождения между этими объяснительными моделями. В ней представлены основные положения описанных моделей относительно исходного пункта реформ, конечный результат действий, средства или действующие субъекты, предполагаемые при их реализации, и конечные факторы, несущие наибольшую причинную ответственность. В настоящем обзоре приоритет отдается анализу моделей, имеющих большее социологическое воздействие и больший масштаб. Однако стоит в первую очередь обсудить, какой аргумент (с незначительными вариантами) специалисты в области психиатрии и высшие должностные лица чаще всего использовали для объяснения побудительных причин, которые дали толчок деинституционализации и другим реформам в службах охраны психического здоровья. Как мы увидим, эта точка зрения резко контрастирует со взглядами, вытекающими из радикальной критики психиатрического учреждения закрытого типа, которая стала очень популярной в тот период, когда процесс только начинался. Учитывая то, что эти критические мнения способствовали появлению волны различных гипотез для объяснения происходившего в сфере психиатрической помощи, мы рассмотрим и их.

Общепринятое психиатрическое объяснение

Появление современной психофармакологии примерно в середине 1950-х годов наряду с ясно выраженным признанием распространенной критики в адрес противоречивого учреждения — психиатрической лечебницы-приюта, — которая участилась в этот же период, — несомненно, чаще всего подчеркиваемые факторы, объясняющие происхождение и начало реорганизационных процессов в психиатрии. Согласно этой интерпретации, сформулированной, например, у Jones (1993), именно благоприятное сочетание прогрессивной и гуманной тенденции, свойственной «золотым» послевоенным десятилетиям, и доступности лекарственных препаратов с избирательным действием для эффективного лечения многих психических расстройств или, по меньшей мере, для смягчения их наиболее разрушительных проявлений, позволило постепенно заменить традиционную модель помощи, в основе которой была психиатрическая лечебница, разными службами местной общины.

Эти два аргумента в основном объединяются с убеждением в том, что в большинстве случаев решающим для воплощения реформ в жизнь был исключительный альянс между политиками и специалистами (благодаря либо благоприятствующей установке первых в отношении того, что стало безотлагательным требованием общества, либо активному политическому влиянию последних). Поэтому именно этот альянс должен считаться их основной действующей или движущей силой. В этом смысле стоит отметить, что во многих исторических исследованиях по изучению развития современной психиатрии это мнение допускается в такой степени, что их содержание часто сосредоточивается исключительно на переменах и обстоятельствах, которые допускали создание этих альянсов (например, Grob, 1991).

Несмотря на свою огромную популярность и распространение, иногда это объяснение вызывает большие сомнения при тщательном изучении двух основных аргументов, на которых оно основывается. Во-первых, и даже несмотря на то что психотропные препараты несомненно существенно преобразили лечебную практику — отчасти благодаря применению имеющих преимущества психотерапевтических техник и внесению спокойной атмосферы в психиатрические отделения, — начало деинституционализации и процесса реорганизации в системе психиатрической помощи трудно приписать им по очень простой причине. Как неоднократно продемонстрировали результаты многих различных эпидемиологических исследований, сокращение популяции стационарных пациентов и увеличение количества пациентов, выписанных из психиатрических больниц, уже наблюдали во многих странах до повсеместного распространения нейролептических препаратов. Например, полученные в США данные показали, что в то время как абсолютное количество обитателей психиатрических больниц достигло максимальной величины в 1955 году — год спустя после появления лекарственной терапии, показатель пользования больницами, т.е. процент общего населения, лечившегося в стационаре, достиг максимальной цифры в 1945 году и в дальнейшем никогда не повышался (Warner, 1994, p. 82). Следовательно, применение лекарственных препаратов могло в дальнейшем укрепить эту тенденцию, однако нет данных, которые позволили бы считать, что оно сыграло большую причинную роль в начале этой тенденции. Более того, следует напомнить о том, что другие группы индивидов, которые обычно не принимают психотропные препараты (например, подопечные приютов для сирот, исправительных заведений для несовершеннолетних правонарушителей или тюрем), также попали под программы деинституционализации, которые практически аналогичны программам, реализовавшимся в области психиатрии (Scull, 1984).

С другой стороны, вызывает сомнение и то, что среди реальных причин деинституционализации называли многочисленные критические высказывания в адрес учреждений закрытого типа, которые сопровождали начало реформ. Институт психиатрической больницы действительно подвергался широкой критике, направленной на каждый ее базовый компонент — правовую структуру, организационный аппарат, теоретические правила эксплуатации и терапевтические методы, — по меньшей мере с конца XIX века, однако эти повторяющиеся нападки не побуждали к каким-либо существенным изменениям. Действительно, особенно в 1920–30-х годах, некоторые страны попытались компенсировать огромное преимущество психиатрических лечебниц созданием амбулаторных учреждений и разработкой разных программ для профилактики и реабилитации, но явно доминировавшей основной моделью системы психиатрической помощи было длительное принудительное содержание в психиатрических лечебницах XIX столетия до наступления реформ после Второй мировой войны. Таким образом, кажется совершенно очевидным, что — насколько возможно радикальной — критики учреждений закрытого типа было бы недостаточно для того, чтобы форсировать глубокие реформы в области психиатрии, если бы не появились другие факторы более структурного характера, которые в конечном счете и привели (после почти столетних споров) к началу кризиса психиатрических лечебниц-приютов.

Любопытно, и несмотря на то что многие авторы неоднократно указывали на эти и на другие несоответствия, общепринятое объяснение до сих пор пользуется поразительно хорошей репутацией не только среди политиков и специалистов в сфере охраны психического здоровья, но и среди некоторых наиболее популярных и широко читаемых историков медицины. Например, еще в 1997 году канадец Shorter мог в категорической форме утверждать, что «именно появление антипсихотических препаратов в 1954 году инициировало массированную выписку пациентов из психиатрических больниц в «сообщество»…», заключая, что «поэтому, строго говоря, деинституционализация была вторичным следствием биологической психиатрии» (Shorter, 1997, рр. 279-280). Поэтому следует подумать, не лежат ли причины поразительно заманчивого характера этой интерпретационной (объяснительной) модели в ее функции как замечательной сказки со счастливым концом в смысле современной социальной антропологии, т.е. вроде «священной истории о прошлых событиях, которая используется для оправдания социального действия в настоящем» (Mossman, 1997, p. 71). По всей видимости, чтобы играть эту роль, она подбирает наиболее благоприятные состояния, поскольку именно сказка, которая отводит специалистам в области психиатрии значительное место в исполнении главной роли и поддерживает психофармакологию — как наиболее значимую группу интересов, так и стандарт современной терапевтической практики, — занимает привилегированное положение в современном развитии психиатрии.

Критические мнения и антипсихиатрия

В противоположность этой общепринятой точке зрения некоторые из наиболее известных авторов так называемой антипсихиатрии и другие критики институциональной психиатрии приводят разные альтернативные объяснения этих процессов реформирования системы психиатрической помощи. Несмотря на значительные трудности при попытке дать положительное определение значения термина «антипсихиатрия» и существенную разнородность взглядов разных авторов и подходов (Kisker, 1979; Tantam, 1991), можно установить некоторые общие моменты или компоненты, касающиеся их оценки реформ.

Схематически эту критическую или антипсихиатрическую точку зрения можно обобщить так: реформы в области психиатрии следует рассматривать лишь как попытку заменить недобровольное лечение девиантного поведения у пациента в условиях изоляции в психиатрических лечебницах, напоминающих тюрьму, новыми формами недобровольного лечения («терапевтическое звено») девиантного поведения в том же «патологическом» сообществе, которое генерирует или не переносит его. Другими словами, это был бы процесс, при котором такое открытое насилие, как содержание под стражей в психиатрических лечебницах, замещается более тонкими методами вмешательства, принудительный характер которого замаскирован в большей степени. Следовательно, движение в сторону сообщества существенно не меняет ни подчинения психиатрического вмешательства политическим требованиям контролировать определенные социально проблемные формы поведения, ни беспомощность пациентов против влияния и вмешательства в их жизнь со стороны специалистов в области психиатрии.

Многие наиболее известные сторонники этих антипсихиатрических кругов с самого начала довольно критически относились к программам реформ, рассматривая их лишь как попытку вставить психиатрическое учреждение в новый контекст без изменения его основной структуры. Некоторые из них, как это было в случае F. Basaglia в Италии, стали играть важную роль в последующей конфигурации психиатрических служб в соответствующих странах, но этот факт не мешает настороженно относиться к идеологии новой общинной психиатрии (Basaglia, 1968). С другой стороны, R.D. Laing, наиболее известный представитель английской антипсихиатрии, был склонен считать, что новые методы помощи точно направлены на расширение и оптимизацию еще более социально-гигиенических обязанностей психиатрии старой лечебницы (Laing, 1960). И, выходя за рамки совершенно разных допущений, эту точку зрения стал также отстаивать известный североамериканский психиатр T. Szasz, родившийся в Венгрии. По его мнению, весь процесс деинституционализации стал лишь дополнительным шагом к учреждению психиатрии как «инквизиторского устройства», которое отражает глубокие антилиберальные тенденции современных Штатов (Szasz ,1970).

Хотя здесь не место оценивать принятие на себя ответственности за антипсихиатрическую позицию, очевидно, что такая интерпретация вовсе не лишена серьезных несоответствий и во многих отношениях неудовлетворительная. Во-первых, следует признать, что в большинстве случаев целью этих авторов преимущественно была критика, а не объяснение, так что их рассуждения о фактических причинах процессов реформ оказались в общих чертах достаточно ограниченными. Аналогично, можно сказать, что их настойчивое стремление делать упор на все последовательные изменения, игнорируя возможные нарушения такой последовательности, помешало им осознать значимость и масштаб некоторых преобразований, наконец произошедших в последние десятилетия. Это, например, увеличение спроса на добровольную психиатрическую помощь, децентрализация и диверсификация ресурсов и последствия широкого применения лекарственных препаратов (Castel et al., 1982). Тем не менее проблема существенной части антипсихиатрических объяснений в первую очередь лежит в их тенденции анализировать психиатрическую практику почти исключительно исходя из соотношения власти между специалистами и пациентами, т.е. чрезмерно сосредоточиваясь на внутренних динамических процессах психотерапевтических отношений. Как ни странно, поступая так, они в конце концов игнорируют почти в такой же степени общепринятое объяснение возможного влияния других более широких социальных, культуральных, экономических или политических факторов в организации и формах использования услуг в сфере охраны психического здоровья (Ralph, 1983).

Реформы и интересы специалистов (профессионализация)

Согласно этой точке зрения, которая не была систематически сформулирована ни одним автором, однако довольно широко распространена, произошедшие в последние десятилетия организационные (институциональные) изменения в психиатрии следует рассматривать как явный пример успешной стратегии расширения, адаптации и консолидации интересов и даже социальной власти и значимости конкретной группы специалистов. Следовательно, психиатры станут основными исполнителями и инициаторами этих изменений, а их главной задачей будет повышение как их общественного престижа, так и сфер их вмешательства. В течение ста лет психиатрические лечебницы оказались в эпицентре их практики и их власти, но изоляция, прогрессирующее ухудшение и низкая репутация их как места лечения привели к тому, что психиатры убедились в наличии высокой опасности для будущего их специальности. Инициированные в дальнейшем группой специалистов, все больше осознающих связанные со своим имиджем проблемы, свое маргинальное положение среди других специалистов медицинского профиля и соперничество со специалистами вновь возникающих сфер — в первую очередь психотерапевтами с психологическим образованием, — процессы реформирования следовали намеченному курсу и привели к существенному росту количества и разнообразия институциональных учреждений, клиентов и форм вмешательства.

Так же, как это происходит с другими моделями, эта интерпретация несомненно проясняет некоторые аспекты, но она не лишена разных проблем и ограничений. Прежде всего, подобно антипсихиатрическому подходу, эта точка зрения обычно предоставляет право на избыточную власть психиатрам, таким образом слишком высоко оценивающим свое влияние и свою способность самим материализовать свои интересы самостоятельно. Более того, довольно трудно определять эти интересы единообразно и единодушно, поскольку психиатрия дает множество примеров сосуществования очень различающихся позиций в рамках профессии относительно наилучшей стратегии и базовых целей учреждений психиатрической помощи. В некоторых странах, например, в Федеральной Республики Германии, начало реформ продвигалось с множеством трудностей, большей частью из-за существующих расхождений среди специалистов относительно их главных приоритетов и целей. Пример Германии точнее показывает, что многие психиатры, даже если они заинтересованы в расширении и дифференцировании сетей отделений и учреждений медицинской помощи, не были склонны отказаться от сферы деятельности старых психиатрических лечебниц, потому что последние все еще представляли для них контекст, который мог лучше всего гарантировать их огромное клиническое преимущество и их привилегированный статус при оказании медицинской помощи.

В целом психиатров стало больше, они расширили рамки своей деятельности и, вероятно, улучшили свой имидж и повысили свой престиж в обществе вследствие процессов реорганизации, развивавшихся в течение последних десятилетий. Однако, хотя и верно, что разные общества специалистов и их лобби в некоторых странах сыграли в этом важную роль, по-видимому, было бы чересчур возлагать на них максимальную ответственность за все эти преобразования. В конечном счете на фоне этого интерпретационного паттерна стоит добавить, что только лишь расширение сферы деятельности невозможно понять per se как обязательную задачу всех профессиональных коллективов. Как подчеркивал голландский социолог медицины A. De Swaan, обычно в медицине скорее тщательно наблюдают за тем, чтобы ее специалисты оставались в научно признанных или в традиционно устоявшихся рамках и в пределах способов вмешательства, для того чтобы сохранять свою внутреннюю целостность и свою репутацию (De Swaan, 1989).

Реформы и политическая экономия I (освобождение)

Наиболее популярным объяснением из всех заслуживающих внимания интерпретаций, основанных на классических аргументах марксистской политэкономии (например, управление затратами, финансовые трудности или изменения рынка труда), несомненно является то, которое предложил британский социолог и историк психиатрии A. Scull, чья книга Decarceration («Освобождение») была выпущена в 1977 году и сразу же вызвала острую полемику вокруг проблем осуществлявшейся в то время деинституционализации, особенно в США и Англии.

По мнению Scull и в противоположность тому, что утверждалось в официальной риторике, ядро реформ не следует видеть в замене места психиатрического лечения на сообщество, а только лишь в отвержении психиатрических лечебниц, т.е. «институциональной системы контроля посредством изоляции пациентов» (Scull, 1984, р. 64). Рассматривая последовательные волны выписок из психиатрических больниц и быстрое сокращение популяции этих лечебниц начиная с середины 50-х годов, Scull утверждал, что подавляющее большинство этих «освобожденных» пациентов фактически были оставлены на произвол судьбы:

«Для многих… бывших обитателей учреждения закрытого типа альтернативой должны стать переполненные людьми вновь возникающие «девиантные гетто», коллекторы человеческих страданий… Многие теряются в расщелинах социальной жизни, а также превращаются в дрейфующих обитателей прибежищ для выброшенных за борт жизни» (Scull, 1984, р. 153).

Во-первых, с этой точки зрения первое, что можно сказать об этом подходе, заключается в том, что описание процесса, по-видимому, дает однозначное объяснение: фактические причины для проведения реформ имели финансовый характер. В своем анализе Scull уточнил эти причины в двух взаимосвязанных аргументах. С одной стороны, ранее не существовавшие страховки на случай нетрудоспособности и пособия по социальному страхованию, введенные послевоенными «государствами всеобщего благосостояния», в первое время облегчили существование бывших обитателей психиатрических лечебниц за пределами учреждений закрытого типа (так называемая «внешняя помощь»). Таким образом, согласно Scull, «способы общественного контроля за поведением индивида путем изоляции становились (сравнительно) более дорогостоящими и труднее оправдываемыми» (Scull, 1984, р. 135). С другой стороны, заметное увеличение в то время в западных странах общественно-государственных расходов вследствие общей тенденции социализировать производственные издержки (затраты) быстро вызвало финансовый кризис, который вынудил руководства стран выбирать менее дорогостоящую альтернативу для оказания медицинской помощи зависимым людям.

Радикализм этой точки зрения и проблемы, с которыми столкнулись при реализации программ деинституционализации во многих странах, оказались решающими в широком распространении и влиянии трудов Scull в начале 1980-х годов. Во всяком случае, и несмотря на достойную одобрения его попытку увязать появление реформ с более широкими социально-экономическими процессами, его тезисы отражали совершенно предубежденное мнение о психиатрии периода после существования психиатрических приютов, а в некоторых важных аспектах вызывали сомнения. Во-первых, его описание всего процесса преобразования системы психиатрической помощи крайне неполное, поскольку не упоминается значительная разработка ресурсов, альтернативных психиатрическим лечебницам, и создание новых учреждений для других пациентов, произошедшие во многих странах и регионах. Причиной для такой неполноты описания могло быть почти исключительное обсуждение автором ситуации в США, но и там благодаря государственному финансированию было создано немало служб для оказания психиатрической помощи в сообществе (Mechanic and Rochefort, 1990). Во-вторых, тезисы Scull не соответствуют реальным фактам недавней экономической истории, потому что финансовый кризис, на который он ссылается, является феноменом, наблюдавшимся в большинстве западных стран с середины 1970-х годов, а не в десятилетия, когда планировались и внедрялись программы реформ в психиатрии, т.е. в 1950–60-е годы (Van der Wee, 1986). По этой причине финансовый кризис в США едва ли мог играть непосредственную причинную роль в инициировании реформ. Наоборот, он, по-видимому, в значительной степени ответственен за стагнацию процессов реорганизации системы психиатрической помощи и за недостатки в них в последующие десятилетия, вызванные явно более высокой стоимостью дополнительных ресурсов по сравнению с традиционной психиатрической больницей (Breemer Ter Stege and Gittelman, 1987). Последний, но не самый слабый другой аргумент против этого описания касается невероятной значимости, придаваемой Scull программам социальной помощи в «государстве всеобщего благосостояния» и новым возможностям «внешней помощи» как движущим силам для деинституционализации. Если бы дело обстояло так, страны, например Федеративная Республика Германия, которые первыми внедрили эти привилегии, также стали бы предшественниками в инициировании реформ в системе психиатрической помощи — допущение, которое явно ложное (Warner, 1994, p. 92).

Реформы и политическая экономия II (реабилитация)

Недавно североамериканский психиатр и антрополог R. Warner предложил объяснение, также основанное на марксистской политической экономии, но более обоснованное и, возможно, более последовательное, в рамках известного исследования по изучению прогноза шизофрении в течение последнего столетия (Warner, 1994). С точки зрения Warner, ключевым элементом значительного преобразования, которое претерпела система медицинской помощи в последние десятилетия, стала не только задача экономить средства, но и в первую очередь необходимость развития рынка труда и определения спроса на рабочую силу с конца Второй мировой войны.

До того момента в психиатрических лечебницах накопилось большое количество людей, исключенных из производственного процесса и получавших от общества медицинскую помощь в условиях изоляции в строго охраняемых учреждениях. Однако огромный спрос на рабочую силу в ближайшие годы после войны, особенно в Соединенном Королевстве и в других североевропейских странах, привел к двойной программе преобразования психиатрических учреждений закрытого типа, нацеленной на включение в рынок труда всех пациентов, которые могут поддаваться реабилитации, и трудоспособных. Как следствие, разные методы реабилитации и лечения в сообществе, например «терапевтические сообщества», созданные Maxwell Jones и другими в Англии (Millard, 1996), вместе с политикой госпитализации и значительной либерализации управления психиатрических отделений (Clarke, 1993), распространились в североевропейских странах в течение этого периода. По мнению Scull, отсутствие доверия у пациентов с самыми тяжелыми заболеваниями и у нетрудо­способных, а также высокая стоимость модели психиатрической лечебницы будут способствовать переводу их в проблематичный ряд параллельных или вспомогательных учреждений закрытого типа, другой выход — обеспечение их пенсиями или пособиями на скудную жизнь в сообществе.

Тем не менее это объяснение реформ как процесса, абсолютно зависящего от подъемов и падений рынка труда, или нацеливание на реабилитацию и оптимизацию рабочей силы — результат неполной оценки доступных данных. Действительно, допускаемое Warner наличие обратной корреляции между показателями безработицы и уменьшением количества психиатрических коек вызывает большие сомнения, учитывая постепенное изменение этих показателей во многих странах (Goodwin, 1997, pp. 57-59). Если снова обратиться к примеру Федеративной Республики Германии, то это утверждение оказалось явно ошибочным: в то время как средний показатель безработицы в этой стране в период между 1960 и 1970 годами был одним из самых низких в мире, т.е. ниже 1 % (Van der Wee, 1986, p. 81), в тот же период количество коек в психиатрических больницах продолжало увеличиваться и возросло с 1,4 на 1000 населения в 1961 году до 1,6 в 1973 году (Kunze, 1977, p. 83).

Постструктуралистский взгляд (психиатризация)

С этой точки зрения, первоначально сформулированной в начале 1980-х годов в известной книге французского социолога и историка психиатрии R. Castel и его коллег (Castel et al., 1982), преобразования в психиатрии следует учитывать в контексте существенной модификации технологий, нацеленных на формирование подчинения соответствующим правилам и общественному порядку. Соответственно, в то время как традиционная психиатрическая лечебница была ярким выражением форм дисциплины и дискурсов, основанных на объективизации, регулировании, надзоре и классификации (Foucault, 1972, 2003), последовательное обновление системы психиатрической помощи способствовало заметному осуществлению внутреннего контроля поведения и распространению всеобъемлющей идеологии самосовершенствования и управления. Следовательно, психиатрия вынуждена была отходить от модели «устранение болезни» в направлении системы, ориентированной на «подкрепление нормальности» (Castel et al., 1982, p. 331).

Как места для изоляции и принудительного (внешнего) общественного контроля явно девиантного поведения психиатрические лечебницы в основном оказались неспособными самостоятельно справиться с такими новыми требованиями, поэтому они в конце концов были дополнены широкой и комплексной сетью учреждений и врачебных практик, нацеленных на содействие укреплению психического здоровья индивидов. В социальном и культурном контекстах, где концепции психиатрии и психологии пронизали почти все сферы повседневной жизни, новые учреждения закрытого типа теперь стали отвечать не только за ограниченное количество больных, но они также сориентировали общее население на решение многочисленных проблем в разных сферах и стадиях жизни. Castel и его коллеги кратко охарактеризовали появление «современного психиатрического общества» (Castel et al., 1982, p. 344). Реорганизация психиатрических учреждений, инициированная реформами, была бы, таким образом, прежде всего выражением процесса «психиатризации» или «психологизации», который соответствует поздней стадии развития культуры индивидуальности и стратегий сохранения социальной конформности, навязываемой новым временем, больше основанной на собственной личности, чем на внешнем или только на репрессивном контроле.

Опять же, нет ощущения, что эта интерпретация (объяснение) может ­охватить некоторые основные аспекты деинституционализации и другие связанные с нею реформы. Так, Castel и коллеги подчеркивали, что современное развитие психиатрии спокойно сосуществовало с поддержанием более старых форм интернирования (например, Castel et al., 1982, p. 332). Следовательно, в рамках этого описания, по-видимому, не просто объяснить главный факт, что многие люди с серьезными психическими заболеваниями, в настоящее время живущие в условиях сообщества, прежде были бы институционализированы. Расширение психиатрии на новых клиентов и на новые задачи явно стало одним из основных процессов последних десятилетий, однако для замены старых функций психиатрических лечебниц (Thornicroft and Bebbington, 1989) были быстро созданы многие новые службы и учреждения (психиатрические отделения в больницах общего профиля, дома для постоянного проживания, дневные стационары, услуги на дому и др.). В этом процессе были очевидные пробелы и недостатки, кроме того, продолжали существовать устаревшие практики, но это также главный феномен, который необходимо объяснить.

Новый уровень медикализации

Учитывая неоспоримый процесс «клинификации», который, являясь (или нет) задекларированной сутью разных программ реформирования, завершился психиатрической практикой в последние десятилетия (Novella, 2002), отдельные авторы именно здесь отметили начальную точку своего теоретического понимания реальных изменений. Так, австрийский социолог R. Forster в своем объяснении опирался на двойную задачу интегрирования и дифференцирования эмпирических данных о реформах и определения тех элементов процесса, которые могли бы дать более широкую теоретическую перспективу (Forster, 1997, 2000).

Forster считает, что детальный анализ последствий реструктурирования психиатрических служб позволяет дифференцировать минимум три подсистемы помощи лицам с психическими расстройствами. На первом месте система исключительно медицинского характера для лечения острых эпизодов или тяжелых расстройств, которые в основном сравнительно хорошо интегрируются в рамки типа и размера базовой социально-медицинской страховки всего населения. На втором месте вспомогательная подсистема, предназначенная для оказания помощи и контроля по­требностей повседневной жизни у людей с хроническими заболеваниями и инвалидов, которая в настоящее время лишь частично контролируется традиционной психиатрией. И наконец, психотерапевтический сектор, имеющий дело с более легкими расстройствами или со стрессовыми событиями, которые обычно не покрываются базовыми программами социальной и медицинской страховки. По его мнению, эту дифференциацию следует понимать как результат существенного изменения формы и уровня медикализации, переживаемой психиатрией:

«В основных сферах психиатрии медикализация усилилась и стала методом для типичных моделей оказания общей медицинской помощи. В то же время произошла частичная демедикализация в тех сферах, в которых психиатрия была слишком неэффективна или ее имидж был в опасности (хронический характер болезни, инвалидность, принуждение). В случае более легких психологических расстройств и психотерапевтических вмешательств психиатрия не могла добиться монополии. Следует считать, что сутью деинституционализации является интенсивная, лучше интегрированная и легитимированная медикализация» (Forster, 2000, р. 42).

Хотя это описание, по-видимому, абсолютно точное, если учитывать реальные события в разных странах, предложенный перечень причинных факторов, ответственных за процесс, который должен был происходить, тем не менее несколько разнородный и произвольный. По мнению Forster, интенсификация медикализации психиатрии, вызванная реформами, стала результатом особого слияния профессиональных интересов, политической целесообразности и экономических интересов фармацевтической индустрии. Если, как это было показано, каждый из этих факторов не может объяснить приведенные в движение программы реформ, практически маловероятно, что простое суммирование их приведет к совместному действию нескольких факторов, определяющему глубокую динамику всего процесса.

Однако существуют и две другие причины для сомнения в этой интерпретации. Во-первых, допущение, что старые психиатрические больницы не были достаточно медикализированы либо были местом, где происходила неполная медикализация, нельзя принимать на веру, если рассматривать развитие теории и практики психиатрии в течение длительного периода функционирования психиатрических лечебниц. Действительно, как только программы переобучения с целью реабилитации, предписанные методами моральной терапии периода закладывания фундамента, были приостановлены, обстановка психиатрических лечебниц поддерживала в течение десятилетий некоторые из наиболее медикалистских теоретических взглядов всей истории дисциплины, хотя их подопечным в общем предоставлялись все виды соматического лечения. Во-вторых, подтверждение того, что характер психиатрического вмешательства в значительной степени достиг характера остальной медицины, по-видимому, само по себе не означает какой-либо теоретической пользы, если сам характер этого вмешательства не определяется более конкретными терминами.

Заключительные замечания

Логически рассуждая, этот критический обзор основных объяснительных моделей, нацеленных на описание или на поиск определенной логики в важных преобразованиях, произошедших в системе психиатрической помощи во второй половине столетия, не может претендовать на раскрытие всех многочисленных аргументов и гипотез, предлагаемых год за годом в разных публикациях, однако в нем представлен полный перечень наиболее существенных и широко распространенных взглядов.

Как мы увидели, а также несмотря на неопровержимый интерес и эвристическое значение проанализированных объяснений (интерпретаций), они вовсе не лишены существенных недостатков или несоответствий, как следствие, они либо стоят в одном ряду с местными традициями — их выводы, по-видимому, правомерны только для некоторых регионов или стран, либо — отчасти — в них учитываются лишь некоторые аспекты процесса, тогда как другие игнорируются. Следовательно, необходимо улучшить некоторые методологические и концептуальные стратегии, которые должны давать направление альтернативной и более полной оценке фактов, а также описание новых теоретических подходов при этом существенном изменении современной системы психиатрической помощи. Хотя эти стратегии относятся к разным академическим сферам и областям научных исследований, например анализ эффективности медицинской помощи, философия медицинской практики, социальный анамнез и даже историческая социология, их следует рассматривать как необходимые и тесно связанные шаги в мультидисциплинарной задаче предоставления более подходящих объяснений процесса деинституционализации и реформы служб психиатрической помощи.

Прежде всего, любая попытка предложить общую объяснительную модель этих процессов должна основываться на исчерпывающем и тщательном описании фактических изменений, для того чтобы избежать однобокости или упрощенчества. Более того, поскольку региональные или национальные вариации не должны искажать планируемое объяснение, это описание должно исходить из сравнительных международных оценок, исследования этих тенденций в меняющихся структурах системы психиатрической помощи, которые, очевидно, имеют межнациональный характер, или из того, что специалисты в области феноменологии назвали бы своим эйдетическим свойством. В этом смысле можно сказать, что предварительный анализ доступных данных и сравнительных данных публикаций позволяет предполагать, что последние преобразования дали возможность почти всюду перейти от структуры медицинской помощи, основанной на менее дифференцированных долгосрочных вмешательствах в крупных и изолированных психиатрических лечебницах, к расширенной и более дифференцированной — соответствующей возрасту, заболеваниям, лечебным методам, хроническому течению болезни или дополнительным социальным проблемам — модели, центрированной на краткосрочных вмешательствах в некрупных — и если возможно — близких к местному населению учреждениях (Goodwin, 1997). Таким образом, в точном объяснении следует учитывать не только сокращение количества более старых учреждений и создание новых служб, но и все соответствующие сферы и параметры этого парадигматического сдвига, включая его разные проблемы для разработчиков политических решений, специалистов и пользователей или появление новых институциональных проектов, типов терапевтической культуры, схем финансирования и законодательства (Novella, 2007).

Во-вторых, по-видимому, очень трудно добиться адекватного понимания недавно происходивших процессов деинституционализации и реформы психиатрических служб без учета не только роли некоторых факторов, например профессиональных интересов, политической целесообразности или управления расходами, но и основного спорного вопроса появляющихся социальных ценностей и потребностей, которые могут стимулировать изменение этой структуры психиатрической практики. В начале XIX столетия психиатрия возникала в своем общем виде как социальный и исторический фактор и создавалась как медицинская дисциплина благодаря ряду юридических, теоретических и практических действий, сконцентрированных на основном учреждении закрытого типа — психиатрической лечебнице. Парадоксально, как это может показаться с позиции нашего времени, что рождение психиатрической лечебницы также сопровождалось явным реформистским духом почти утопических характеристик и широкого консенсуса в отношении жизненно важной роли изолирования пациента от сообщества на период выздоровления (Shrenk, 1967). В тот период психиатрическая лечебница воспринималась как символ просвещенной и прогрессивной цивилизации, которая больше не игнорировала своих зависимых психически больных граждан и не обращалась с ними жестоко (Scull, 1989). Спустя сто пятьдесят лет она была точно таким же учреждением закрытого типа и с той же практикой изоляции, которые в дискурсе многих специалистов в области охраны психического здоровья и разработчиков политических решений оказались наиболее важными преградами для приверженности психиатрии терапевтическим взглядам. Парадигматическое утверждение двух известных исследователей 1950-х годов о том, что «самый плохой дом лучше, чем самая лучшая психиатрическая больница» (Cumming and Cumming, 1957, p. 310), отражает этот огромный сдвиг в оценке, поскольку оно предполагало не заботу о материальных или о человеческих условиях психиатрической лечебницы, а радикальное сомнение в ее ценности как лечебного учреждения. Следовательно, с этой точки зрения кажется, что «устремление в сторону сообщества» и последующие реформы коренятся в широком консенсусе относительно определенных социальных ценностей и потребностей бесспорного качества, которые любой точный анализ должен объяснить. Если, как в последнее время заявляют некоторые, анализ концептуальных принципов и ценностей, которые обогащают практику психиатрической помощи информацией, представляет собой одну из главных задач и вызовов для современной философии психиатрии (Baca, 2004), то адекватное понимание этого программного перехода от психиатрической лечебницы к сообществу следует рассматривать как первый и неизбежный шаг.

Наконец, по-видимому, важно также последовательно установить появление и укрепление этих новых ценностей и потребностей и всего процесса деинституционализации и реформы в области психиатрической помощи в контексте экстраординарных изменений, происходивших в западных странах в этот же период. Как известно, официальное начало программы этих реформ в большинстве западных стран приходилось на период между 1950–1970-ми годами, когда разные законодательные инициативы заложили основу того, чего общество ожидало от будущей системы психиатрической помощи. Важно, что во всем мире приближение к этим трем ключевым десятилетиям (1950–1980) показывает, что они были временем радикальных прорывов в общественном строе, экономической системе и культуре или, другими словами, периодом, в который некоторые из наиболее значимых аспектов и последствий современного общественного строя и культуры, обычно описываемых как модерн, распространялись гораздо быстрее и более широко. Как следствие, кажется маловероятным найти удовлетворительное объяснение реформы в системе психиатрической помощи без проведения солидного исторического и социологического анализа этого периода, т.е. без размышления о требованиях, предъявляемых к новым структурам системы психиатрической помощи общественным строем и культурой, которые в то время во многих определяющих аспектах стали полностью отличаться от таковых начала эпохи психиатрической лечебницы.

И далее, хотя мы рассматриваем процессы, которые начались более 50 лет назад, поиск объяснительных моделей, по-видимому, далек от завершения. Поэтому кажется особенно справедливым то, что, как писал Scull, «способность быстро реагировать на вопросы о доказательствах и выводах следует сочетать с совершенствованием теории и мировоззренческой концепции, а понимание частного обязательно зависит от способности поместить полученные сравнительные данные в более широкую систему координат» (Scull, 1989, р. 5).

Выражение признательности

Подготовительное исследование для этой статьи было проведено во время двукратного пребывания в университетах Берлина и Гамбурга, финансируемого немецким центром по обмену преподавателями и медицинским научно-исследовательским фондом ММА (Испания). Я также очень благодарен профессору Heinz-Peter Schmiedebach, Dr. Kai Sammet и двум анонимным рецензентам этого журнала, которые заранее прочитали черновой вариант статьи и дали ценные критические оценки.