Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия (315) 2010 (тематический номер)

В конце XVIII столетия Рудольф Эрих Распе написал о немецком кавалерийском офицере бароне Карле фон Мюнхгаузене (Raspe, 1785). Этот персонаж имел черты барона фон Мюнхгаузена, реального героя военной кампании того времени, имевшего дурную репутацию из-за его склонности бессовестно преувеличивать собственные военные подвиги. Asher присвоил имя барона описанному им в 1951 году хроническому имитируемому расстройству, которое характеризуется ярко выраженной клинической картиной, упорным течением и повторными госпитализациями (Asher, 1951). Позднее пациенты с синдромом Мюнхгаузена были описаны как «больничные по­прыгунчики», «больничные бродяги» (Clarke, Melnick, 1958) и «кочующие пациенты» (Chapman, 1957).

В DSM-IV (American Psychiatric Association, 2002) «имитируемое расстройство» имеет соматический и психологический подтипы — в зависимости от источника преобладающих симптомов. Имя барона дано наиболее упорной, хронической симптоматике, которая включает такую триаду: выраженные соматические проявления, патологическая лживость (pseudologia fantastica) и перемещение из стационара в стационар, т.е. «кочевание». В МКБ-10 (World Health Organization, 1992) не дифференцируются различные подтипы этого расстройства.

Asher первоначально выделил три типа «соматической» клинической картины: острый абдоминальный (laparotamophilia migrans), геморрагический (haemorrhagia histrionica) и неврологический (neuropathica diabolica). Chapman (1957) впоследствии добавил кожный тип; с тех пор было описано множество разнообразных проявлений синдрома Мюнхгаузена (вставка 1).

В качестве иллюстрации мы приводим здесь описание не публиковавшегося ранее случая неврологического варианта расстройства с синдромом Гийена — Барре. Чтобы защитить право пациента на анонимность, мы изменили фактические и медицинские данные этого клинического случая, но попытались сохранить его очень сложный характер.

Клинический пример

Мужчина 24 лет поступил в центр специализированной помощи под наблюдение неврологической бригады. В его анамнезе было много непонятного и противоречивого. Первоначально он был госпитализирован в хирургическое отделение для лечения травмы левого плеча, полученной при падении. Вскоре после оперативного вмешательства начал ощущать покалывание и прогрессирующую слабость в обеих нижних конечностях, а затем ему стало трудно говорить и глотать. Пациент сообщил, что двумя неделями ранее перенес инфекцию верхних дыхательных путей, течение которой описал в мельчайших подробностях, употребляя медицинские термины. Было выдвинуто предположение о синдроме Гийена — Барре, и больного направили на неврологическое обследование. Он не упоминал о том, что когда-либо ранее находился на стационарном лечении. Пациент рассказал, что его мать умерла, он утратил связь с отцом и имеет смутное представление о том, где находятся его остальные родственники. Судя по его словам, ни он сам, ни его родственники не имели никакого отношения к работе в медицинских учреждениях.

При обследовании было обнаружено умеренное снижение силы во всех четырех конечностях и отсутствие подошвенного рефлекса с обеих сторон. Пациент не позволил исследовать функцию левого плеча, жалуясь на боль. Он жаловался на некоторую слабость мимической мускулатуры с обеих сторон и не мог оторвать голову от подушки. Выявлено ослабление кашлевых толчков, но движения мягкого неба и рвотный рефлекс сохранены. При этом, со слов персонала, он мог свободно двигать головой и шеей и сильно давил стопами на ножки кровати во время взятия крови на анализ. Было также обнаружено двустороннее снижение тактильной чувствительности (при легком прикосновении) до уровня верхней трети бедра и утрата чувствительности в зоне иннервации подкрыльцового нерва над дельтовидной мышцей слева по типу «эполета». Глубокие сухожильные рефлексы сохранены и не нарушены.

Сначала его лечили как пациента с синдромом Гийена — Барре (иммуноглобулин внутривенно). С помощью компьютерной томографии (КТ) патологии не выявлено, данные исследования ликвора также в пределах нормы. Специалисты-дефектологи не обнаружили патологии глотания или речи, а механотерапевты обнаружили, что результаты объективного исследования двигательной функции значительно расходятся с субъективным описанием слабости. Один из ортопедов, осматривая больного, узнал его как пациента, который был госпитализирован в другую больницу с точно такой же симптоматикой. Получив подвывих левого плеча, пациент впоследствии несколько раз госпитализировался, каждый раз находя благовидный предлог для того, чтобы не упоминать о предыдущих поступлениях. Ортопеды подтвердили мнение механотерапевтов относительно степени утраты функции и предположили, что боль, на которую жалуется пациент, не соответствует характеру и объему вмешательства. Специалисты в области лечения боли пересмотрели назначенное лечение, полагая, что пациент может обойтись без опиатов, прописанных с целью анальгезии. Он согласился, но его просьбы об облегчении боли не прекратились. На электромиелограмме (ЭМГ) выявлены нерезко выраженные изменения, характерные для синдрома Гийена — Барре, хотя данные остальных исследований были в норме. В настоящее время на приеме у невропатолога он продолжает утверждать, что никогда ранее не поступал на лечение в связи с подобной симптоматикой. Между тем были предприняты попытки получить медицинскую документацию от врача общей практики, который обслуживает этого пациента. Предоставленные пациентом адрес и телефон этого врача оказались неправильными. Пациент забыл собственный почтовый индекс, дата его рождения отличалась от той, которую он указал при поступлении. Он сообщил, что живет у друзей в пригороде, но, несмотря на это, на протяжении месяца пребывания в больнице его никто не посещал. Пациент начал жаловаться каждому консультанту на плохое отношение к нему со стороны других членов бригады. В периоды между приемом лекарственных препаратов часто просил анальгетики дополнительно, но делал это значительно реже, если на дежурстве находился врач, работающий в отделении непостоянно.

Нам предоставили сведения из отдаленной больницы, в которую пациент поступал ранее с точно такой же симптоматикой. Сегодняшние результаты люмбальной пункции, ЭМГ и рентгенографии не отличались от полученных в то время. Вопреки объективным данным у пациента развилось выраженное и до сих пор не проявлявшееся заикание. Оно то ослабевало, то усиливалось — особенно в ситуациях, когда ему предоставляли нежелательную для него информацию. Было выдвинуто предположение о синдроме Мюнхгаузена, которое обсудили в бригаде и с консультантами. Попытка разъяснить пациенту суть его симптоматики как, возможно, имитируемую вызвала у него враждебность.

Тогда же палатные сестры заметили, что пациент тайком травмирует рану на плече. Их попытки выяснить причины происходившего были тщетными: он категорично и с обидой все отрицал, при этом его заикание усиливалось. Пациент продолжал активно раздражать рану, и она инфицировалась.

Подвижность голеностопных суставов все еще была нарушена, но он мог ходить, минимально сгибая коленные суставы и опираясь лишь на пальцы ног. Пациента заверяли в том, что его состояние значительно улучшается. Он по-прежнему не хотел сообщать точный адрес и враждебно реагировал на любые вопросы относительно предстоящей выписки.

Данные полученной нами документации позволили провести дальнейшие поиски. Мы обнаружили, что за предыдущие пять лет этот пациент 12 раз находился на стационарном лечении. Постепенно складывалась более полная картина, хотя все еще недоставало некоторых деталей.

В детстве он лечился у ортопеда по поводу хронического подвывиха плечевого сустава. В школе его характеризовали как одинокого, замкнутого ребенка. Известно также, что он сам травмировал себе плечо. Лечащий хирург пытался выяснить мотивы самоповреждений, которые и были причиной его длительных госпитализаций. Именно тогда, принимая во внимание повторные госпитализации, хирург впервые предположил, что пациент страдает синдромом Мюнхгаузена. Далее в истории его болезни нет никаких существенных данных вплоть до периода позднего пубертата, когда частота госпитализаций в различные медицинские учреждения страны — всегда со сходными жалобами — значительно возросла. В 19 лет он покинул родительский дом, не сообщив близким о том, где собирается жить в дальнейшем.

Во время предыдущих госпитализаций он давал неправдивые сведения о месте своего проживания, дате рождения и роде занятий. В одном из выписных эпикризов есть данные о том, что он учился в училище для среднего медицинского персонала. Неизвестно, так ли это на самом деле. Тем не менее бесспорно, что, отрицая какие-либо контакты с системой медицинского образования, он демонстрирует знание медицинской терминологии и деталей клинической симптоматики, каких едва ли можно ожидать от дилетанта. Похоже, что когда-то у него были проявления синдрома Гийена — Барре, и поэтому во время двух по­следних госпитализаций у него обнаружили некоторые легкие симптомы, свидетельствующие в пользу этого состояния. И все же подтвердить этот диагноз, не принимая во внимание имитируемое поведение, не представляется возможным.

Непрекращающееся травмирование пациентом своей раны привело к ее инфицированию и серьезным ­осложнениям. Его направили к хирургу-ортопеду и сосудистому хирургу. До осмотра этими специалистами он часто требовал, чтобы ночные дежурные сестры позвонили врачу, чтобы тот «немедленно вызвал к нему сосудистого хирурга». Персонал отделения характеризовал его как все более враждебного, требовательного, устрашающего.

После успешного лечения инфекции он был выписан с рекомендацией через 10 дней обратиться в ортопедическое отделение. Он не выполнил это предписание. Его точный адрес так и остался невыясненным.

Эпидемиология

Имитируемые расстройства считаются относительно редкими и чаще наблюдаются у женщин, чем у мужчин. Существует мнение, что тяжелые проявления синдрома Мюнхгаузена — это еще более редкая патология, к которой, тем не менее, более склонны мужчины (Ireland et al., 1967). В то же время Bhugra (1988) полагает, что различие показателей заболеваемости мужчин и женщин не доказано. Типичное описание пациентов с синдромом Мюнхгаузена — «кочующие пациенты-мужчины с социопатическими чертами» (Ireland et al., 1967; Carney, 1980), нестабильные личности, склонные к агрессии. Часто имитируемые расстройства наблюдаются у женщин, которые «не кочуют» и не имеют столь выраженных социопатических черт (Carney, 1980).

Отмечено, что синдром Мюнхгаузена наблюдается чаще других имитируемых расстройств. Но, вероятно, это лишь кажущееся преобладание. Оно может быть вызвано тем, что, лучше зная эту симптоматику, психиатры и врачи других специальностей чаще сообщают о синдроме Мюнхгаузена в публикациях (Bursten, 1965). Специалисты реже предполагают наличие других имитируемых расстройств, реже направляют таких пациентов на консультации, и это приводит к искажению статистических показателей (Blackwell, 1968). Krahn и коллеги (2003) сообщают, что чаще всего предположение о «простом имитируемом расстройстве» возникает в отношении соматически здоровых работающих женщин в возрасте около 30 лет. В одном из исследований показано, что приблизительно три четверти обследованных составили пациенты, чья профессиональная деятельность была связана с медициной. Feldman и коллеги (1994) подтверждают этот факт, добавляя, что более тяжелое течение синдрома Мюнхгаузена наблюдается у одиноких, социально изолированных мужчин с признаками антисоциального расстройства личности.

В конечном счете все попытки выявить истинные показатели распространенности этого расстройства оказываются тщетными в силу самой его природы, в частности из-за использования пациентами вымышленных имен, pseudologia fantastica, склонности к переменам места жительства и внезапному самовольному прерыванию стационарного лечения (Bock & Overkamp, 1986).

Поскольку синдром Мюнхгаузена — это хроническое расстройство, оно может наблюдаться у лиц любой возрастной категории, но наиболее типична манифестация заболевания в возрасте до 30 лет (Sutherland & Rodin, 1990).

Сокрытие правды

Пациенты с синдромом Мюнхгаузена лживы, часто бывают причастными к мелким кражам, работают лишь время от времени, занимаясь преимущественно неквалифицированным физическим трудом (Powell & Boast, 1993). Часто они социально изолированы (Huffman & Stern, 2003), по сути своей это заболевание несовместимо со стабильными отношениями — работой, семейными узами или межличностными связями. Как в нашем случае, их обычно никто не посещает, и этот факт предложен как один из индикаторов этого диагноза (Shah et al., 1982). Семьи редко осознают эту проблему, их вообще бывает трудно отыскать (О''Shea et al., 1982). Если это все-таки удается, оказывается, что они слышали о своих родственниках только от медицинских работников, которые ранее пытались что-то узнать о них самих или об их прошлом (Powell & Boast, 1993).

В описании пациента со стриктурой уретры, вызванной самопо­вреждением, Bursten (1965) обращает внимание на то, что стремление обманывать является абсолютным и пациент часто вызывает подозрение, разыгрывая недомогание только в присутствии третьих лиц. Вместо того чтобы отказаться от этого, пациент продолжает свою игру даже под угрозой инвазивного обследования и хирургического вмешательства (О''Shea et al., 1982). Один пациент подвергся префронтальной лейкотомии (Clarke, Melnick, 1958), а другие — повторным, все более высоким ампутациям верхних конечностей (Hunter & Kennard, 1982). В случае, если все обследования проведены, а диагноз не установлен, часто быстро возникают другие жалобы (Bauer & Boegner, 1996). Способность переносить диагностические процедуры не всегда постоянна, она может снижаться на протяжении пребывания в стационаре, при этом одновременно усиливается раздражительность и теряется стремление к сотрудничеству (Chapman, 1957). Чтобы иметь возможность обманывать в разных лечебных учреждениях, пациенты используют вымышленные имена (Bauer & Boegner, 1996; Huffman & Stern, 2003) и фальсифицируют дату рождения (Lawrie et al., 1993). Даже если эти уловки раскрываются, пациенты по-прежнему препятствуют попыткам персонала получить детальную информацию об их предыдущих госпитализациях (Huffman & Stern, 2003). Их склонность сообщать неправдивые сведения не всегда достигает степени pseudologia fantastica (Bhugra, 1988), но практически всегда они лгут настолько правдоподобно, что это воспринимается как правда.

Этиология и сопутствующие расстройства

Синдром Мюнхгаузена может впервые манифестировать как упо­требление психоактивных веществ, особенно контролируемых анальгетиков, при этом обычно пациенты жалуются на боль и просят ее облегчить. Особого внимания заслуживают случаи, когда это основная проблема пациента, поскольку тогда он, стремясь поступить в стационар, преследует какую-то личную выгоду, а не удовлетворение своего основного желания оказаться в роли больного.

Зависимость часто сопутствует этой патологии. Bursten (1965) предположил сходные механизмы развития синдрома Мюнхгаузена и наркотической зависимости, а в наиболее раннем описании синдрома, подобном представленному Asher, предлагалось его название «зависимость от разнообразных хирургических вмешательств» (Meninger, 1934). Bhugra (1988) предложил более подходящий термин — «синдром аптечной зависимости». Наиболее правдоподобно предположение о том, что это расстройство многофакторной этиологии, затрагивающее различные аспекты причин, описанных в литературе (вставка 2), и что в его развитии играет роль комбинация биологических, психологических и социальных факторов (Sharpe, 2002). Интересно, что согласно одному из предположений бесплатная в экстренных случаях медицинская помощь, каковой она является в Великобритании, действует как поддерживающий фактор (Clarke, Melnick, 1958; О''Shea et al., 1984).

Если бы это было правдой, то в странах с платной медицинской помощью наблюдалось бы гораздо меньше случаев этого расстройства или они бы вообще отсутствовали, но, похоже, это не так (Bhugra, 1988).

Лечение

К сожалению, характер синдрома и связанный с ним контрперенос часто являются серьезными препятствиями для распознавания и успешного лечения этого расстройства (Huffman & Stern, 2003). В литературе описаны два альтернативных метода ведения таких случаев, и оба они базируются на психологическом, а не на фармакологическом подходе.

Конфронтация

Стратегии конфронтации (Reich & Gottfried, 1983) предполагают предоставление пациенту таких данных, которые сводят на нет возможность их фальсификации, — это могут быть анализы крови или результаты других исследований. Желательно (Huffman & Stern, 2003), чтобы психиатр наблюдал за развитием состояния и эффектом конфронтации. Конфронтационный по определению, этот подход, тем не менее, должен быть поддерживающим и не преследующим. Реализуя этот подход, специалист делает акцент на убеждении пациента в том, что он болен, нуждается в лечении и получит от него пользу (Reich & Gottfried, 1983). Согласно одному из обзоров, треть пациентов, в отношении которых использован подобный подход, приняли тот факт, что их симптоматика является имитируемой, одна восьмая избавилась от симптомов. Хотя большинство из них агрессивно и враждебно реагировали на такое вмешательство, ни у кого не возникло суицидальных тенденций или попытки покинуть стационар вопреки советам врача (Reich & Gottfried, 1983). Некоторые исследователи полагают, что этот метод может быть более успешным в случае нерезко выраженной симптоматики (Huffman & Stern, 2003). Другие считают, что он может быть основой успешного ведения случаев различной тяжести (Reich & Gottfried, 1983).

«Сохранение лица»

В отличие от этого неконфронтирующий подход (Eisendrath & Feder, 1996) в меньшей степени связан с этиологией и направлен скорее на последствия расстройства и его дальнейший контроль. Его цель — обеспечить пациенту возможности для выздоровления без принуждения его к тому, чтобы оценить изначальную клиническую картину как имитируемую. Чтобы лучше понять суть этого подхода, необходимо обобщить его результаты и эффективность. К его недостаткам относится то, что неконфронтирующая позиция и, вероятно, не провоцирующая пациентов на самовольное прерывание лечения приводит к значительному увеличению срока их пребывания в стационаре (Bursten, 1965), хотя в этом и нет необходимости. Тем не менее некоторые исследователи полагают, что удлинение срока пребывания в стационаре в действительности может улучшить прогноз (О''Shea et al., 1984).

Долговременное лечение

Длительное ведение таких случаев и их долговременная терапия строго индивидуальны и возможны лишь тогда, когда пациенты настроены на такое вмешательство. Психотерапия может быть эффективной, но результат зависит от того, насколько она соответствует этиологическим факторам в каждом конкретном случае — с точки зрения психодинамического подхода они очень разнообразны и индивидуальны (Feldman et al., 1994). Этот подход ориентирован не столько на прекращение имитируемого поведения, сколько на обеспечение пространства для деятельности вне «болезни». Считается, что сокращение частоты госпитализаций на 50 % является показателем успешности психотерапии (Feldman et al., 1994). Следует уделять внимание сопутствующим психическим расстройствам и их лечению, особенно когда разрушаются механизмы психологической защиты — это само по себе может приводить к усилению депрессии, тревоги и других расстройств. Не нужно забывать также о склонности к употреблению психоактивных веществ.

Роль психиатра

Участие психиатра уже на ранних этапах работы с таким случаем важно не только из-за необходимости диагностики и планирования дальнейшего вмешательства, но и в связи с возможным возникновением реакций контрпереноса. Члены больничной бригады — и средний медицинский персонал, и врачи — могут их не осознавать, но эти эффекты могут негативно сказаться на организации помощи. Синдром Мюнхгаузена часто вызывает очень сильные чувства. Они возникают как ответ на ощущения, что вас «одурачили» или что вы напрасно потратили время, что сложный случай, который сначала требовал серьезного вмешательства, внезапно оказался мошенничеством ради того, чтобы занимать койку в отделении неотложной помощи. С точки зрения успешности оказания помощи пациенту важно, чтобы медицинский персонал умел осознавать и контролировать эти чувства. Консультанты-психиатры могли бы обсудить данную проблему с членами больничной бригады — это часть общей стратегии ведения случая.

Профилактика

Возможно, наиболее известным превентивным подходом является использование реестра известных пациентов с синдромом Мюнхгаузена. Такие реестры представляют собой что-то вроде «черного списка» или фотогалереи, наподобие тех, которые создают в полицейских участках. Такую стратегию поддерживали многие исследователи, например Asher (1951), хотя некоторые считают ее неоправданной (Feldman et al., 1994). Она порождает ряд проблем. Во-первых, эти списки могут быть составлены только после того, как пациенты выявлены, поэтому они полезны лишь post factum. Как правило, они не могут предотвратить ненужную госпитализацию, а с момента установления диагноза синдрома Мюнхгаузена служат только в качестве средства наказания. Во-вторых, внесение пациента в список на ранних этапах заболевания может закрыть ему путь к необходимой терапевтической или хирургической помощи (Kass, 1985). Kass полагает, что во избежание таких ситуаций следует вводить пациента в этот список лишь в том случае, если существует угроза серьезного ущерба его физическому здоровью. Можно согласиться с тем, что отсутствие помощи (отсутствие мероприятий, которые препятствуют развитию расстройства или способствуют его ранней диагностике) само по себе опасно. В-третьих, это может привести к нарушению этического принципа конфиденциальности. Эта стратегия может быть также неосуществимой из-за некоторых практических обстоятельств: использование пациентами вымышленных паспортных данных и измененных дат рождения может значительно осложнить задачу формирования такого списка. Пациенты с синдромом Мюнхгаузена часто переезжают с места на место, а списки обычно являются региональными, а национальная база данных, безусловно, была бы слишком громоздкой. Было высказано мнение о том, что к использованию этих списков нужно подходить очень осторожно и что «менее агрессивные формы (синдрома) не требуют столь энергичных диагностических усилий» (Kass, 1985).

Закон об охране психического здоровья

Даже используя «черный список», не всегда возможно выявить пациентов с синдромом Мюнхгаузена; этот диагноз часто ставится именно на основании того, что пациенты постоянно «кочуют». Потенциальная возможность предотвратить это «кочевание» и инициировать в дальнейшем лечение — принудительно удержать их. Было отмечено (Powell & Boast, 1993), что состояние этих пациентов соответствует условиям принудительной госпитализации Закона об охране психического здоровья и им должны быть предоставлены такие же виды медицинской помощи и лечения, как и пациентам, страдающим другими психическими расстройствами. Недобровольная госпитализация в лечебное учреждение видится обоснованной на том основании, что лица с синдромом — это уязвимые индивиды с психическим расстройством и риском причинения себе значительного вреда. Некоторые специалисты отстаивают эту меру как необходимую для оказания им помощи в связи с расстройством (О''Shea et al., 1984). Другие даже предлагают содержать их в условиях ограничительного режима (Powell & Boast, 1993). Это позволяло бы проводить более полное психиатрическое обследование, формировать более прочные терапевтические отношения и сводить к минимуму угрозу побега и дальнейшего «кочевания».

Необходимо понимать, что недобровольная госпитализация может быть последним средством, когда другие попытки установления доверительных терапевтических отношений потерпели неудачу. Но, использовав такую возможность, далее необходимо подумать, как в таких обстоятельствах лечить этот синдром. Поскольку лечение в целом психологическое, как показано выше, на его инициирование необходимо добровольное согласие, и действия в соответствии с Законом об охране психического здоровья отнюдь этому не способствуют. Недобровольная госпитализация является, тем не менее, действенным средством обеспечения адекватной диагностики — гораздо более надежным, чем амбулаторное наблюдение, которое редко достигает цели. С другой стороны, недобровольная госпитализация обеспечивает пациенту именно то, к чему он стремится, и вместо того, чтобы прервать цикл, она могла бы даже привести к его закреплению. Таким образом, необходимо подумать о возможных пагубных последствиях такого способа организации помощи и о том, будет ли это способствовать установлению терапевтических отношений с пациентом и не приведет ли к затруднениям в оказании дальнейшей помощи.

Прогноз

Имитируемые расстройства могут ограничиваться одним или несколькими короткими эпизодами, при хроническом течении расстройства пациент периодически поступает на стационарное лечение на протяжении всей жизни. Перемены места жительства затрудняют поддержание контакта с такими лицами. Они, как правило, отказываются от амбулаторного наблюдения: по данным исследования Sutherland и Rodin (1990), на это соглашается лишь один из девяти. Ситуация осложняется также фальсификацией адресов и других данных, которые позволяют идентифицировать личность. Поскольку люди с имитируемыми расстройствами, которые постоянно находятся под амбулаторным наблюдением психиатра, имеют лучший прогноз (Reich & Gottfried, 1983; Huffman & Stern, 2003), отказ от такого наблюдения является серьезным препятствием для успешной организации помощи.

Синдром Мюнхгаузена — относительно редкое расстройство. В то же время в силу его природы пациент нуждается в госпитализации и стационарной помощи с привлечением усилий многих специалистов. Около 15 лет назад Powell и Boast (1993) подсчитали, что один пациент с этим синдромом «стоит» Национальной службе здравоохранения Великобритании 450 900 фунтов стерлингов в течение 11 лет (это расходы на 261 госпитализацию общей продолжительностью 354 дня и 556 дней содержания его в тюрьме). О ежегодных расходах на оказание помощи всем пациентам с этим синдромом можно только догадываться.

Это расстройство потенциально может вызвать травму или даже смерть. Несмотря на многочисленные публикации, посвященные этой проблеме, целостного подхода к организации помощи пациентам с хроническим имитируемым расстройством не существует. Мы предлагаем разработать такие рекомендации на основе межсекторального и мультидисциплинарного взаимодействия, направляя усилия на создание удобной для пользования, конфиденциальной клинической базы данных о пациентах с этим расстройством, созданной по принципу категоризации клинической картины известных случаев. Без таких усилий люди, страдающие этим расстройством, продолжают подвергаться риску.

Выражение признательности

Мы благодарны доктору N.J. Bass за его критические замечания по поводу редставленной работы.

Конфликт интересов. Нет.