Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (316) 2010 (тематический номер)

Термин «реабилитация» происходит от лат. reabilitatio: re — повторное, возобновляемое действие или противоположное действие, противодействие; habilis — удобный, приспособленный, т.е. восстановление пригодности к чему-либо.

В широком смысле реабилитация — это восстановление в правах, в медико-биологическом значении — лечебно-восстановительные мероприятия.

Реабилитация — это система государственных, социально-экономических, психологических, медицинских, профессиональных, педагогических мероприятий, направленных на восстановление здоровья человека, его трудоспособности и социального статуса, которая базируется на биологических, социально-экономических, психологических, морально-этических и научно-медицинских принципах.

Реабилитацию можно рассматривать как процесс, направленный на многогранную помощь больным и инвалидам для достижения ими максимально возможной при определенном заболевании физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности. Следовательно, реабилитация включает ряд основных аспектов: медицинский, физический, психологический, профессиональный (трудовой) и социально-экономический.

Основные задачи физического аспекта реабилитации заключаются в ускорении регенерации, снижении до минимума степени и объема функциональных и структурных нарушений, интенсификации компенсаторных процессов и облегчении реадаптации к окружающей среде при необратимых органических изменениях. Проводится физическая реабилитация, начиная с госпитального этапа, средствами кинезотерапии (лечебной физкультуры).

Психологический аспект реабилитации направлен на коррекцию психического состояния пациента, адаптацию его к бытовой и социальной среде, а также формирование отношений пациента к лечению, рекомендациям врача, выполнению реабилитационных мероприятий. В результате формируется психологическая уверенность в достижении задач реабилитационного процесса.

Профессиональный аспект реабилитации предусматривает адаптацию/реадаптацию на рабочем месте. Анализируются форма и тяжесть патологического процесса, характер и степень дефицита функций, особенности психологического статуса и профиль личности пациента, его исходный образовательный уровень.

Социально-экономический аспект реабилитации основан на восстановлении утраченных и нарушенных общественных связей и отношений пациента или формировании новых, устранении социальных ограничений, вызванных патологией, а также гарантировании больному бесплатной медицинской помощи, на льготном получении лекарств и путевок в санаторий, материального обеспечения при частичной или полной утрате трудоспособности и т.д.

Медицинская реабилитация в нашей стране имеет большие и славные традиции. Следует вспомнить, что около 2/3 раненых солдат и офицеров в годы ІІ Мировой войны возвращались в строй.

Медицинская реабилитация — раздел восстановительной медицины, направленный на восстановительное лечение и вторичную профилактику заболеваний, увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций и возвращение здоровья.

В 1980 году комитетом ВОЗ было сформулировано определение медицинской реабилитации:

«Медицинская реабилитация — это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций либо оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе».

Медицинская реабилитация включает в себя целый спектр лечебных мероприятий, осуществляемых от момента заболевания или травмы до максимального восстановления нарушенных физиологических функций организма, а в случае невозможности достижения этого — развитие компенсаторных и заместительных функций.

Целями медицинской реабилитации являются предупреждение инвалидности в период лечения заболевания и помощь больному в достижении максимально возможной физической, психической, профессио­нальной, социальной и экономической полноценности в случае развития инвалидности, т.е. возвращение к общественно полезной, активной трудовой деятельности в соответствии с функциональными возможностями больных и инвалидов.

В XXI веке современной концепцией восстановительного лечения и медико-социальной реабилитации является улучшение качества жизни исходя из биопсихосоциальной модели медицины.

К задачам медицинской реабилитации относят:
— повышение качества жизни;
— восстановление здоровья;
— устранение патологического процесса;
— предупреждение осложнений и рецидивов;
— восстановление либо частичная или полная компенсация утраченных функций;
— подготовка к бытовым и производственным нагрузкам;
— предупреждение стойкой утраты трудоспособности (инвалидности).

Основным результатом медицинской реабилитации для самого реабилитируемого и общества является не только возвращение больного к достижению и поддержанию им независимого образа жизни, а и собственно качество жизни.

В медицинской реабилитации выделяют уровни медико-биологических и психосоциальных последствий болезней или травмы, которые учитываются при проведении реабилитационных мероприятий:
— повреждение — любая патология или утрата анатомических, физиологических, психологических структур или функций;
— нарушение жизнедеятельности (инвалидность) — возникающие в результате повреждения утрата или ограничение возможности осуществлять повседневную деятельность в пределах, считающихся нормальными для человеческого общества;
— социальные ограничения — возникающие в результате повреждения и нарушения жизнедеятельности ­ограничения и препятствия для выполнения социальной роли, считающейся нормальной (с учетом возраста, пола и социальных и культурных факторов) для данного индивидуума.

В реабилитации важное значение имеет метод подхода к больному человеку. Выделяют четыре принципиальных положения воздействия на больного:
— принцип партнерства (привлечение больного к активному сотрудничеству с персоналом в процессе реабилитации);
— принцип разносторонности усилий, направленность их на разные сферы функционирования (психологическую, профессиональную, семейную, общественную, сферу досуга);
— принцип единства психосоциальных (психотерапия, трудовая терапия и др.) и биологических (медикаментозное лечение, физиотерапия и пр.) методов воздействия;
— принцип ступенчатости проводимых воздействий (необходимость соблюдения определенной последовательности в применении различных элементов реабилитационного комплекса, постепенность роста нагрузок).

Современная медицинская реабилитация базируется на саногенетическом подходе.

Рассматривая механизмы заболевания и выздоровления, можно отметить, что патогенез и саногенез представляют собой единый процесс адаптации организма к факторам внешней среды, но при этом имеется принципиально качественное отличие в разнонаправленности их действия.

Саногенез — динамическая система защитно-приспособительных механизмов (физиологического и патофизиологического характера), возникающая на стадии предболезни, развивающаяся на протяжении всего болезненного процесса и направленная на восстановление нарушений саморегуляции организма.

Сущность саногенетических механизмов — адаптация к окружающей среде на качественном уровне в связи с патологическим процессом.

К саногенетическим механизмам относят:
1. Наследственные: видовые, индивидуальные.
2. Приобретенные в онтогенезе: индивидуальные.
3. Специфические и неспецифические.

Реабилитационные мероприятия тесно содействуют саногенетическим механизмам, основными из которых являются:

1. Адаптация — активный процесс приспособления к окружающей среде, направленный на формирование и сохранение возможного оптимального баланса между субъектом, его внутренним состоянием и окружающей его внешней средой. В основе адаптации лежит нормализация функционирования так называемого гомеостатического треугольника — иммуннонейроэндокринной системы.

2. Реактивность — свойство организма отвечать изменением жизне­деятельности на различные воздействия окружающей среды.

3. Резистентность — устойчивость организма к действию патогенных факторов.

4. Компенсация — активизация функций сохранившихся частей поврежденной ткани или органа, а также других органов, функционально родственных поврежденному. Включает реституцию — восстановление деятельности поврежденных структур; регенерацию — структурно-функциональное восстановление целостности тканей и органов после их повреждения или частичной утраты. Выделяют регенерацию — физиологическую и репаративную.

В процессе восстановления на клеточно-мембранном уровне происходят следующие изменения:
— сдвиг рН в слабощелочную сторону;
— нормализация окислительно-восстановительного потенциала;
— нормализация клеточно-межклеточной проводимости;
— усиление антиоксидантной защиты;
— нормализация внутриклеточной оксигенации;
— насыщение клетки макроэргами;
— нейтрализация аутоинтоксикации продуктами параметаболизма;
— улучшение всасывания питательных веществ.

Целостный процесс реабилитации включает три этапа (реконвалесценция, реадаптация и ресоциализация), каждый из которых имеет свои конкретные задачи.

Реконвалесценция — этап выздоровления с восстановлением нарушенных биологических и психологических функций человека. Цели, которые необходимо достигнуть на этом этапе реабилитации, — предот­вращение дефекта и восстановление нарушенных функций, для этого проводится активное лечение в стационарах или полустационарах.

Реадаптация — этап приспособления к быту, труду, обучению, окружающей среде. Больные находятся в лечебно-трудовых мастерских, диспансерах, особых цехах.

Ресоциализация — этап восстановления социальных функций и положения индивидуума в социальной макро- и микросреде. С больным работает персонал диспансера, общественные организации и др.

Медицинскую реабилитацию следует начинать сразу же после выявления заболевания и проводить комплексно с использованием всех средств, способствующих развитию компенсаторных процессов и приспособительных реакций организма, включая:
— режим двигательной активности;
— диетотерапию;
— методы кинезотерапии (ЛФК, массаж, дозированная ходьба, мануальная терапия и др.);
— гидротерапию;
— физиотерапию;
— бальнеотерапию и грязелечение;
— натуропатические методы (фито-, арома-, апи-, мумие-, гирудотерапия);
— психотерапию;
— трудотерапию (эрготерапия);
— медикаментозную терапию;
— санаторно-курортное лечение и др.

Большое значение в период реабилитации имеет реабилитационный режим. Он должен быть адекватен степени выраженности заболевания, которая оценивается по нарушению приспособительной активности.

Приспособительная активность — интегративный показатель состояния организма в целом, который обеспечивает выполнение определенных биопсихосоциальных функций (самообслуживание, самостоятельное передвижение, взаимообслуживание, общение с окружающими, адекватность поведения, способность к контролю физиологических функций, способность к труду и обучению).

Для определения, в полной ли мере достигнут результат восстановления здоровья, личного и социального статуса больного, используют такой показатель, как уровень реабилитации. Для определения уровня реабилитации необходимо оценить предельность и полноту реабилитации.

Полнота реабилитации — достижение оптимального восстановления всех или части функций реабилитируемого, возможного для данного уровня (полная и частичная реабилитация).

Предельность реабилитации — достижение оптимального в соответствии с прогнозом уровня реабилитации (предельная и непредельная реабилитация).

Для реализации полной реабилитации необходима активная помощь не только со стороны медицинских работников, но и выполнение нескольких условий самим реабилитируемым:
— активное выполнение программы реабилитации;
— осведомительное информирование управляющей системы об изменении состояния;
— активация коррекции программы при ее несоответствии функцио­нальным возможностям на определенном этапе реабилитации;
— организационная (инициативная) деятельность по установлению связей с окружающей социальной макро- и микросредой для обеспечения успешной профессиональной и социальной реабилитации;
— активное соблюдение условий, необходимых для устойчивости достигнутого уровня реабилитации после завершения реабилитационных мероприятий.

Для проведения реабилитационных мероприятий существуют общие показания и противопоказания.

Показания к медицинской реабилитации:
а) снижение качества жизни;
б) значительное снижение функциональных возможностей;
в) снижение способности к обучению;
г) особая подверженность воздействиям внешней среды;
д) нарушения социальных отношений;
е) нарушения трудовых отношений.

Противопоказания к медицинской реабилитации:
а) острые воспалительные и инфекционные заболевания;
б) декомпенсированные соматические заболевания;
в) выраженные расстройства интеллектуально-мнестической сферы и психические заболевания, затрудняющие общение и возможность активного участия больного в реабилитационном процессе.

Базисными принципами медицинской реабилитации являются:
1. Принцип непрерывности и этапности — проведение восстановительного лечения начиная с этапа возникновения болезни или травмы и вплоть до полного возвращения человека в общество, с использованием всех организационных форм реабилитации — стационара, поликлиники, санатория.
2. Принцип комплексности — реа­билитационными могут считаться только те учреждения, в которых проводится комплекс медико-социальных и профессионально-педагогических мероприятий.
3. Принцип мульти-/междисциплинарности.
4. Раннее начало мероприятий.
5. Преемственность реабилитационных мероприятий.
6. Своевременность проведения мероприятий.
7. Адекватность реабилитационных мероприятий.
8. Индивидуальный подход при назначении и проведении реабилитационных мероприятий.

Основой восстановительного процесса служит специальная реабилитационная программа, состоящая из трех последовательных этапов: клинического, санаторного и адаптационного.

Первый этап реабилитации — клинический — начинается в отделении реанимации или интенсивной терапии, продолжается в одном из отделений больницы и завершается в реабилитационном отделении поликлиники, где возможно выполнение индивидуализированных программ физических тренировок. На этом этапе реабилитационные мероприятия направлены на ликвидацию основной клинической симптоматики при обострениях хронических патологических процессов.

Следующий этап реабилитации осуществляется в специализированных санаториях, которые имеют необходимые ресурсы для физической реабилитации. Результат реабилитации на этом этапе — полная ликвидация клинической симптоматики и морфофункциональных нарушений или формирование нестойкой компенсации дефицитных функций при обострении хронических патологических процессов.

Завершающий, адаптационный, этап реализуется в центрах медико-социальной реабилитации. На этом этапе процесс реабилитации основывается на предупреждении прогрессирования основного заболевания, профилактике возможных осложнений последнего, сохранении работоспособности реабилитируемого (с учетом не только тяжести перенесенного патологического процесса, но и функциональных резервов организма) и проведении экспертизы трудо­способности.

Поэтапная реабилитационная программа базируется на четком соблюдении следующих принципов: максимально раннее начало и комплексное проведение всех видов восстановительной терапии с привлечением специалистов разного профиля; непрерывность реабилитационных мероприятий; преемственность между отдельными этапами реабилитации; индивидуализированный характер всех реабилитационных мероприятий; осуществление реабилитации в коллективе больных.

Реабилитационное учреждение состоит из следующих структурных подразделений:
— стационар;
— отделение физиотерапии (аппаратная физиотерапия, залы лечебной гимнастики);
— кабинет механотерапии;
— кабинет иглорефлексотерапии;
— кабинет мануальной терапии;
— кабинет (отделение) трудотерапии;
— кабинет (отделение) функциональной диагностики;
— кабинет (отделение) психодиа­гностики и психотерапии;
— лаборатория;
— рентгенологическое отделение.

Современной организационной формой в реабилитации является меж-/мультидисциплинарная реабилитационная команда (бригада), эффективно зарекомендовавшая себя при реабилитации постинсультных больных. В состав такой бригады, возглавляемой неврологом-реабилитологом, входят: физиотерапевт, эрготерапевт, кинезотерапевт (инструктор ЛФК), рефлексотерапевт, медицинский психолог (психотерапевт), медицинская сестра. Следует считать, что такие бригады должны быть в структуре восстановительных учреждений.

Таким образом, медицинская реабилитация, с нашей точки зрения, в настоящее время сформировалась в самостоятельную науку, которая имеет конкретный субстрат исследования — саногенетические механизмы в их биосоциальном единстве, методику исследования — использование специфических функциональных нагрузок, многообразие специальных методов восстановительной медицины, понятийный аппарат и терминологию, а также единичные специализированные организационные формы в структуре отечественного здравоохранения.

Как у всякой молодой и бурно развивающейся науки, у медицинской реабилитологии накопилось много вопросов организационного, лечебно-диагностического и кадрового характера.

К вопросам организационного характера следует отнести вопрос, кого реабилитировать. В связи со структурой заболеваемости в нашей стране следует указать прежде всего на восстановительное лечение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе с последствиями операций на сердце и сосудах (кардиореабилитация). Необходимо отметить, что в срезе ресторативной медицины это направление представляется наи­более стройным и имеющим необходимую этапность (амбулаторную, стационарную и санаторно-курортную). Данное направление было заложено в Украине академиком Л.Т. Малой и ее учениками еще в 1970–80-е гг.

Нейрореабилитация — актуальнейшее направление ресторативной медицины. К сожалению, здесь скорее отсутствует этапность, хотя имеются прекрасные реабилитационные центры оказания помощи инсульт­ным больным в Виннице, Черкассах, Крыму. Во многих сосудистых центрах активно внедряется ранняя реабилитация больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Огромных успехов достигла реабилитация больных с детским церебральным параличом (герой Украины проф. В.И. Козявкин (Львов), проф. С.К. Евтушенко (Донецк)). Однако данный успех носит местный (локальный) характер.

Не менее актуальна реабилитация больных с последствиями травм и заболеваний, даже после оперативных вмешательств при патологиях опорно-двигательного аппарата. Внедряются первые наработки реабилитации онкологических больных. К основным вопросам лечебно-диагностического характера следует отнести открытие новых реабилитационных центров различной формы собственности по вышеперечисленным направлениям. Необходимо возродить работу реабилитационных комиссий. Лечебно-диагностический процесс во многом следует позаимствовать из ресторативной медицины передовых стран (Израиля, Германии, Англии, Чехии). Не стоит забывать, что наша страна имеет уникальные санаторно-курортные возможности. И здесь главным является модернизация курортов, в том числе и возможность круглогодичного лечения.

Среди кадровых вопросов следует выделить следующие: приведение в соответствие с международными стандартами вопросов подготовки данных специалистов на кафедрах вузов; открытие интернатуры, ординатуры, аспирантуры и докторантуры по данной специальности; более широкое и углубленное освещение вопросов восстановительной медицины на циклах тематического усовершенствования. Так, кафедра лечебной физкультуры, спортивной медицины и реабилитации предлагает следующие циклы тематического усовершенствования:
1. Реабилитация и психотерапия больных в условиях поликлиники.
2. Новые лечебно-диагностические технологии в реабилитации.
3. Особенности реабилитации гериатрических больных.
4. Реабилитация больных с цереброкардиальной патологией.
5. Комплексная реабилитация инвалидов.
6. Нарушения речи у взрослых в системе нейрореабилитации.

Огромный кадровый потенциал для учреждений медико-социальной реабилитации представляют выпуск­ники вузов физической культуры (по специальности «физическая реабилитация»). Необходимо узаконить их статус и разрешить работать в медицинских учреждениях. По-прежнему трудности данного вопроса лежат в юридической плоскости ввиду принадлежности к различным министерствам. Следует улучшить и адаптировать подготовку специалистов социальной реабилитации к современным условиям для учреждений восстановительного лечения.

Нам осталось огромное наследство медико-социальной реабилитации, существовавшее при социализме. Но в новых условиях капиталистической формации, когда катастрофически уменьшилось финансирование, данная система недееспособна. По-видимому, следует разработать новую концепцию медико-социальной реабилитации в новых условиях. Выход во многом видится в переходе медицинской системы ко всеобщему страхованию. Принять активное участие в разработке новой концептуальной модели ресторативной медицины в Украине должны специалисты различных областей знаний (юристы, социальные работники, экономисты и др.).

Целесообразно принять программу «Десятилетие восстановительной медицины в Украине» на государственном уровне, которая способствовала бы развитию данного медицинского направления.

Подводя итоги, можно сделать вывод о том, что роль медицинской реабилитации трудно переоценить, если учесть, что ущерб государства от временной нетрудоспособности граждан ежегодно составляет десятки процентов от внутреннего валового продукта.

Здесь также уместно вспомнить изречение Гете: «Мало знать, надо применять».