Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (316) 2010 (тематический номер)

В синдромокомплексе травматической болезни головного мозга важное место занимают расстройства когнитивной сферы [10].

Когнитивный дефицит той или иной степени выраженности отмечается при всех типах ЧМТ. Когнитивные расстройства у пациентов, перенесших ЧМТ, часто затрагивают такие сферы психической деятельности, как память, внимание, скорость переработки поступающей информации, а также обеспечиваемые префронтальными отделами больших полушарий мозга управляющие функции (планирование, организация, принятие решений). Тем не менее во многих случаях резидуальные расстройства формируются вследствие диффузного вовлечения коры и по­вреждения аксональных структур головного мозга, которые модулируют функциональную активность коры. Именно сочетанное поражение локальных зон коры головного мозга, аксиальных и подкорковых образований приводит к развитию нарушений памяти, внимания, регуляции уровня психической активности, эмоций и мотиваций [6–9].

Длительное время основное внимание было акцентировано на выраженных когнитивных расстройствах, достигающих стадии деменции, когда серьезно нарушается качество жизни пациентов и окружающих их лиц. Попытки терапевтического вмешательства на этой стадии заболевания не дают того эффекта, который в должной мере устраивал бы как врачей, так и пациентов. В то же время раннее начало терапии на стадии преддементных нарушений позволяет замедлить прогрессирование заболевания и отсрочить появление выраженного когнитивного дефицита [1, 2, 5].

Легкие когнитивные нарушения часто выступают как первые клинические признаки дезадаптации организма в ответ на патологическое воздействие окружающих факторов (атмосферные колебания, токсические воздействия, физические и психоэмоциональные стрессы, депривация сна и др.), изменения внутреннего гомеостаза (колебания артериального давления, дисгормональные, дисметаболические расстройства, недостаточное кровоснабжение и др.).

Одними из наиболее перспективных средств защиты нейронов от окислительного и эксайтотоксичного повреждения считаются нейропротекторы естественного происхождения — полипептидные нейротрофические факторы, которые кроме непосредственной антиоксидантной активности могут действовать как модуляторы роста и дифференциации стволовых клеток.

Результаты экспериментальных исследований подтвердили, что восстановление (частичное или полное) функций ЦНС после ЧМТ происходит с вовлечением особых компенсаторных ресурсов нервной ткани — нейропластичности и нейрогенеза. Постепенно в течение месяцев и лет между корой полушарий, центральными структурами и стволом мозга появляются новые ассоциативные связи; функцию погибших нейронов берут на себя новообразованные клетки, прошедшие путь дифференциации от стволовых. Стимуляция этих процессов путем назначения нейротрофических препаратов представляется перспективным направлением ведения пациентов с ЧМТ [10].

Одним из препаратов, обладающих выраженным нейропротективным действием, является Церебролизин. Его клиническая эффективность и мультимодальное нейроспецифическое действие были установлены в различных экспериментальных исследованиях, а клиническая эффективность препарата подтверждена в проспективных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследованиях [11–13].

Церебролизин представляет собой гидролизат головного мозга свиней, содержащий биологически активные полипептиды и свободные аминокислоты. Этот препарат, содержащий низкомолекулярные биологически активные нейропептиды и свободные аминокислоты, уже более 40 лет используется в нашей стране и за рубежом для лечения деменций различного генеза. Препарат повышает эффективность аэробного энергетического метаболизма головного мозга, защищает нейроны от повреждающего действия лактатацидоза, предотвращает образование свободных радикалов, повышает выживаемость и предотвращает гибель нейронов в условиях гипоксии и ишемии, уменьшает повреждающее нейротоксическое действие глутамата [13].

Учитывая целесообразность поиска эффективной терапии на ранних стадиях когнитивных нарушений, особый интерес представляет применение Церебролизина у больных с последствиями черепно-мозговой травмы.

Цель исследования: оценить влияние Церебролизина на когнитивные функции у пациентов, перенесших ЧМТ, с синдромом легких и умеренных когнитивных расстройств.

Методы

Обследовано 62 пациента (40 мужчин и 22 женщины), перенесших ЧМТ, в возрасте от 23 до 58 лет. Длительность заболевания составляла от 3 до 20 лет. Исследование включало оценку жалоб, соматического и неврологического статуса, когнитивных функций (краткая шкала исследования психического статуса (MMSE), батарея тестов для оценки лобной дисфункции (БТЛД), зрительно-пространственных функций (метод рисования часов)). В исследование не включались пациенты с эпилептиформным синдромом. Церебролизин вводился в дозе 10–20 мл на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно ежедневно, без перерыва на выходные дни. Курс лечения включал 14–15 вливаний с последующей оценкой терапевтического эффекта сразу после окончания терапии.

Результаты

По срокам, прошедшим с момента травмы, преобладали больные, у которых легкие и умеренные когнитивные нарушения наступили в течение первых 5–10 лет после получения травмы, — 27 человек; больные с наличием легкого и умеренного когнитивного дефекта от 3 до 5 лет после момента травмы — 10 человек; до 3 лет — 8 человек; больные, которые перенесли ЧМТ больше 10 лет ­назад, — 17 человек.

Основными жалобами пациентов являлись:
— головная боль;
— снижение памяти, внимания;
— рассеянность;
— головокружение;
— шаткость при ходьбе;
— общая слабость;
— повышенная утомляемость;
— раздражительность;
— нарушение сна.

В неврологической симптоматике преобладали координаторные нарушения, астенический синдром. Из исследования были исключены больные с выраженной соматической патологией, выраженными когнитивными нарушениями.

Ведущими неврологическими проявлениями у большинства пациентов являлись вестибулоатактический, ­астеноневротический и ликвородинамический синдромы.

Практически все больные с по-следствиями ЧМТ правильно ориентировались во времени и месте, четко высказывали свои жалобы и анамнез заболевания. У больных с последствиями ушиба головного мозга страдали функции восприятия информации, 39 больных не могли запомнить и воспроизвести предложенные три слова. У части больных с последствиями сотрясения головного мозга (14 пациентов), больных с ушибом головного мозга легкой степени (10 пациентов), а также больных с ушибом головного мозга средней и тяжелой степени тяжести (17 пациентов) при исследовании концентрации внимания были зарегистрированы ошибки. Наибольшие трудности возникали при повторении предложения: «Никаких «если», «и» или «но» у 8 больных с последствиями сотрясения головного мозга и у всех пациентов с последствиями ушиба головного мозга различной степени тяжести.

По тяжести травмы было выделено 4 группы больных:
— 1-я группа — больные, перенесшие сотрясение головного мозга;
— 2-я группа — больные, перенесшие ушиб головного мозга легкой степени тяжести;
— 3-я группа — больные, перенесшие ушиб головного мозга средней степени тяжести;
— 4-я группа — больные, перенесшие ушиб головного мозга тяжелой степени.

По данным проведенного нейропсихологического исследования у большинства больных с последствиями сотрясения головного мозга средний балл по шкале MMSE составлял 28,18 ± 0,20. У больных, перенесших ушиб головного мозга легкой степени тяжести, средний балл составлял 27,15 ± 0,37, у больных, перенесших ушиб головного мозга средней и тяжелой степени, — 27,73 ± 0,46 и 26,13 ± 0,69 соответственно (табл. 1).

Сразу после окончания инфузий отмечалось достоверное улучшение когнитивных функций по сравнению с исходными показателями (табл. 1, 2).

Общий показатель результата при исследовании БТЛД (табл. 3) продемонстрировал легкие когнитивные нарушения у больных с последствиями сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести и умеренные когнитивные нарушения у части больных с по-следствиями ушиба головного мозга средней и тяжелой степени тяжести.

После курса лечения препаратом Церебролизин у больных статистически значимо улучшились все исследуемые показатели: уменьшилась выраженность лобно-подкорковой дисфункции (увеличилось внимание, беглость речи, концептуализация), улучшился конструктивный праксис по сравнению с исходными данными (табл. 3, 4).

При оценке тяжести когнитивных нарушений по шкале общего ухудшения (Global Deterioration Rating) у больных отмечались жалобы на снижение памяти (больной периодически не мог вспомнить, что куда положил), повышенную утомляемость, некоторую тревожность, у ряда больных возникали проблемы в счете при выполнении арифметических задач, отмечалась некоторая тревожность по отношению к своему состоянию, трудности в поисках слов, чтобы выразить свои субъективные ощущения. Данная картина по оценке показателей по шкале общего ухудшения свидетельствовала о наличии легких когнитивных расстройств. На момент окончания курса терапии у больных существенно улучшилось общее самочувствие, пациенты отмечали улучшение при выполнении арифметических задач, снижение уровня тревоги.

При исследовании с помощью теста рисования часов у больных отмечались незначительные неточности в расположении стрелок, часы нарисованы правильно, заданное время отображено правильно.

У больных с последствиями черепно-мозговой травмы когнитивные нарушения проявлялись в снижении кратковременной и длительной памяти (как вербальной, так и зрительной), при этом выраженность когнитивных нарушений напрямую была связана с тяжестью перенесенной ранее ЧМТ, а также с временем, прошедшим с момента травмы.

На фоне проводимой терапии Церебролизином у пациентов достоверно улучшились показатели нейропсихологического тестирования, уменьшилась выраженность когнитивного дефицита. При проведении нейропсихологического тестирования сразу после окончания терапии было выявлено достоверное улучшение когнитивных функций, увеличился общий балл по шкале MMSE, пациенты начали лучше ориентироваться во времени, считать, стали более концентрированными, увеличилась кратковременная память.

Таким образом, результаты проведенного исследования указывают на то, что применение препарата Церебролизин является эффективным средством терапии пациентов, страдающих хронической церебральной дисфункцией, наступившей вследствие перенесенной ЧМТ, что клинически проявлялось легкими и умеренными когнитивными нарушениями. Было выявлено, что курсовая терапия Церебролизином уменьшает расстройства памяти и внимания, улучшая общий когнитивный статус пациента, причем эффект отмечается спустя длительное время после завершения курса терапии. Следовательно, препарат Церебролизин можно рекомендовать для лечения умеренных и легких когнитивных нарушений больным с последствиями ЧМТ в качестве средства с мощным нейропротекторным и антиоксидантным действием.