Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (316) 2010 (тематический номер)

Идиопатическая тригеминальная невралгия — наиболее часто встречающаяся лицевая невралгическая боль. Как правило, боль распространена по ходу одной из ветвей тройничного нерва с одной стороны. В 35 % случаев невралгия охватывает II и III ветви тройничного нерва. Изолированное поражение I ветви встречается крайне редко. Идиопатическая невралгия тройничного нерва — это мучительный болевой синдром. Название «болезненный тик» (tic douloureux), используемое для описания идиопатической тригеминальной невралгии, характеризует кратковременность и пароксизмальный характер данной боли при классической невралгии, длящейся секунды.

Фармакотерапия — наиболее доступный метод лечения тригеминальной невралгии. Рациональное использование современных схем позволяет значительно повысить качество жизни больных за относительно короткий период времени.

Однако лечение больных с тригеминальной невралгией было и остается достаточно сложной задачей. Прежде всего это связано с неэффективностью применения обычных анальгетических средств, часто возникающей необходимостью изменения стандартных схем лечения и в ряде случаев — с развитием фармакорезистентных форм лицевой боли, что требует проведения хирургического лечения. Неэффективность традиционных НПВП в лечении лицевых болей обусловливает поиск препаратов других групп (карбамазепина), обладающих высокой анальгетической активностью при ряде форм лицевой боли.

Согласно современным представлениям, препаратом выбора для фармакотерапии тригеминальной невралгии является карбамазепин (Финлепсин®). По обобщенным результатам 4 рандомизированных контролируемых исследований, карбамазепин достоверно улучшает симптоматику при тригеминальной невралгии у 72 % пациентов. Некоторые авторы рассматривают карбамазепин в качестве тестового средства: если после ежедневного приема 500–800 мг карбамазепина анальгезирующий эффект не развивается, то диагноз типичной невралгии может быть поставлен под сомнение.

Эффективность применения карбамазепина связана с его способностью блокировать натриевые каналы мембран гиперактивных нервных клеток, которые формируют эпилептоподобные очаги «патологически усиленного возбуждения», снижать влияние на нейроны возбуждающих нейромедиаторных аминокислот (глутамата, аспартата), усиливать тормозные (ГАМКергические) процессы, что позволяет эффективно воздействовать и купировать центральный компонент патогенеза тригеминальной невралгии.

Синтезированный Шиндлером в 1957 г. и введенный в клиническую практику терапии тригеминальной невралгии Блумом в 1963 г., карбамазепин по своим химическим свойствам представляет производное имино­стильбена. По своей химической структуре препарат близок к трициклическим антидепрессантам, в связи с чем обладает рядом сходных фармакологических свойств с представителями этой группы. В экспериментальных условиях установлено, что основным механизмом действия карбамазепина является блокада потенциал-зависимых натриевых каналов, что приводит к стабилизации мембраны нейронов, подавлению возникновения серийных разрядов нейронов и снижению синаптического проведения импульсов. Такой эффект способствует торможению эктопических разрядов, возникающих в поврежденном нерве, и снижению возбудимости центральных нейронов (A. Dickenson, V. Chapman, 2000). Предотвращая повторное образование Na+-зависимых потенциалов действия в деполяризованных нейронах, карбамазепин задерживает восстановление их активности. Наряду с этим препарат угнетает активность потенциал-зависимых кальциевых каналов, увеличивая проводимость для ионов калия, а также влияет на синаптическую передачу, частично блокируя стимулирующее действие аспартата и глутамата. В высоких концентрациях карбамазепин тормозит захват катехоламинов и усиливает ГАМКергическое торможение (J.M. Rho, R. Shankar, 1999). При поступлении в организм до 75 % карбамазепина связывается с белками плазмы крови, основным активным метаболитом является карбамазепин-эпоксид, который, обладая теми же фармакологическими свойствами, что и карбамазепин, обеспечивает существенное пролонгирование фармакологических эффектов.

Также следует учитывать воздействие карбамазепина на психологические компоненты боли, обусловленное влиянием на нейротрансмиттерные системы на супраспинальном уровне. Подробно изучена возможность его применения у пациентов с невралгией тройничного нерва, эмпирически установлена удовлетворительная эффективность такого метода лечения у значительного числа пациентов (S.C. Bagheri et al., 2004). Практически очень важно, что эффективность использования карбамазепина сопоставима у больных с различными типами тригеминальной невралгии, в том числе при постгерпетической природе заболевания (C.P. Watson, 2004). Следует, однако, отметить, что купирование болевого синдрома при постгерпетической невралгии было подтверждено не во всех исследованиях (M. Rowbothan et al., 2000), что может быть обусловлено некоторыми отличиями включенных в исследования пациентов.

На основании метаанализа 23 рандомизированных исследований (всего было включено 1074 больных с различными болевыми синдромами), по­священных изучению эффективности применения антиконвульсантов для купирования боли, установлена достоверно высокая эффективность карбамазепина в лечении больных с тригеминальной невралгией (P. Wiffen et al., 2005). Отмечено, что положительный эффект может наблюдаться и при некоторых других вариантах хронической боли, притом что данных о положительном эффекте при купировании острых болей получено не было. Эффективность карбамазепина при купировании нейропатических болей, сопоставимая с эффективностью трициклических антидепрессантов, может быть обусловлена сходством химической структуры препаратов, при этом противоболевой эффект карбамазепина превышает таковой у многих антиконвульсантов (в частности, у фенитоина) (G. McCleane, 2003).

Важным следствием применения карбамазепина (препарат Финлепсин®) у больных с тригеминальной невралгией (в особенности с длительным течением заболевания, частыми болевыми пароксизмами) является положительное влияние на эмоциональное состояние, купирование сопутствующих вегетативных расстройств (А.В. Степанченко, 2003).

На фоне высокой фармакотерапевтической эффективности карбамазепина у больных с тригеминальной невралгией частота и выраженность побочных эффектов, которые могут наблюдаться при применении препаратов карбамазепина, значительно ниже по сравнению с его аналогами.

Таким образом, сегодня эффективность препарата карбамазепина при правильном выборе показаний к его назначению убедительно доказана, что обеспечивает его широкое применение в клинической практике (Е.И. Гусев и соавт., 2002).

Карбамазепин на протяжении по­следних нескольких десятилетий остается наиболее эффективным и доступным лекарственным средством в лечении больных с тригеминальной невралгией. При этом максимальная эффективность карбамазепина (в качестве средства монотерапии) отмечается в начальном периоде заболевания. Основным показанием к назначению карбамазепина является приступообразно возникающая боль в зоне иннервации ветвей тройничного нерва. Суточная доза карбамазепина в период обострения тригеминальной невралгии обычно составляет 600–1200 мг. По мере регрессирования клинической симптоматики невралгии осуществляется переход на поддерживающие дозы карбамазепина и его постепенная отмена при исчезновении лицевой боли.

Сегодня длительная терапия тригеминальной невралгии может быть существенно оптимизирована благодаря наличию современных ретардных форм карбамазепина — препарата Финлепсин® ретард. При этом клиническое применение препарата Финлепсин® ретард обеспечивает стабильную концентрацию препарата в плазме крови и отсутствие «провалов» и «пиков» концентрации активного вещества. Благодаря постепенному и равномерному высвобождению активного вещества из микрокапсул кратность приема снижается до 1–2 раз в сутки, что имеет большое значение у пациентов с нарушенной памятью, когнитивным снижением.

Кроме того, поддержание стабильной концентрации препарата в плазме крови объясняет его высокую клиническую эффективность (70–80 % успешного лечения). Он более безопасен, чем короткодействующие карбамазепины, очень удобен при применении. На фоне его использования возможно достижение высоких доз, необходимых для лечения.

Подготовила Галина БУТ