Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (316) 2010 (тематический номер)

Головокружение всегда представляет собой симптом и никогда не является болезнью. Часто вестибулярные головокружения возникают на фоне шейного остеохондроза с вертебробазилярной недостаточностью или при вегетодистонии, атеросклерозе, артериальной гипертензии с локальным сосудистым поражением в лабиринте, заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете, арахноидите мостомозжечкового угла [1, 2]. Следует иметь в виду, что поражение лабиринта может быть при сифилисе, ВИЧ-инфекции, при патологии желудочно-кишечного тракта, при нарушении обмена веществ, высокой температуре, болезни Педжета, при аутоиммунной, аллергической, наследственной патологии лабиринта и других заболеваниях [2, 3].

Причинами поражения вестибулярного анализатора периферического уровня могут быть: функциональное головокружение (укачивание), вестибулярный нейронит, доброкачественное позиционное головокружение (ДПГ), синдром и болезнь Меньера, посттравматическое головокружение [4]. При поражении периферических отделов вестибулярного анализатора страдают сенсорные элементы ампулярного аппарата и преддверия, вестибулярного ганглия и нервных проводников ствола мозга [5]. Периферическим поражением вестибулярного анализатора одни авторы считают уровень поражения первого нейрона, другие подразумевают патологию только внутри лабиринта (лабиринтиты, болезнь Меньера, купулолитиаз, вестибулярный нейронит, сосудистая патология внутри лабиринта, осложнения хронического гнойного отита и др.), а патологию вестибулярной части между пирамидой и мозговым веществом задней черепной ямки выделяют в особую промежуточную группу (невринома VIII нерва) [6].

ДПГ — самая частая причина головокружения, и не только у пожилых. Распространенность заболевания такова, что оно может развиться в любом возрасте, от детского до старческого, но идиопатическая форма чаще встречается у пожилых людей, преимущественно в возрасте 50–70 лет [7]. Идиопатическая форма составляет более 90 % всех случаев заболевания. Женщины болеют в 2 раза чаще. Симптоматические случаи (встречающиеся одинаково часто у мужчин и женщин) обычно обусловлены черепно-мозговой травмой (17 %) или вестибулярным нейронитом (15 %). ДПГ очень часто бывает осложнением длительного постельного режима при тяжелом заболевании или после операции. Около 10 % идиопатических случаев и 20 % посттравматических случаев сопровождаются двусторонним, обычно асимметричным поражением. Заболевание называется доброкачественным, потому что обычно оно проходит самостоятельно через несколько недель или месяцев, но иногда может продолжаться годами [8]. Как показали исследования, длительность заболевания на момент его диагностики составляет в половине случаев более 4 недель и в 10 % случаев — более 6 месяцев. Без лечения ДПГ в 30 % случаев имеет непрерывное течение, а в 20–30 % случаев — рецидивирующее (риск рецидива составляет 15 % в год) [9].

ДПГ характеризуется короткими приступами системного головокружения в сочетании с позиционным горизонтально-ротаторным нистагмом и может сопровождаться тошнотой. Провоцирующим фактором служит запрокидывание головы либо наклон головы или туловища в сторону пораженного уха. Головокружение и нистагм возникают после этих движений через несколько секунд и продолжаются более 30–60 с нарастая, а затем постепенно стихая, причем направление нистагма зависит от направления взора [10]. Обычно головокружение начинается, когда больной ложится в постель, садится после сна, поворачивается в постели с боку на бок, наклоняется или запрокидывает голову, чтобы посмотреть вверх. Если в момент начала головокружения больной стоит, приступ может привести к падению. Приступы головокружения часто отмечаются по утрам и наиболее выражены при первом изменении положения тела после сна; повторные движения на некоторое время ослабляют симптомы [11].

Патогенез развития ДПГ основан на теории купулолитиаза (H.F. Schuknecht, 1969), при котором в ампуле заднего полукружного канала, расположенной ниже ампул других полукружных каналов, оседают неорганические частицы — отолиты, или статоконии, отделившиеся от отолитовой мембраны маточки вследствие травмы или самопроизвольных дегенеративных процессов и имеющие удельный вес, существенно превышающий удельный вес эндолимфы [12]. Если в норме купула обладает точно таким же удельным весом, что и эндолимфа, то, нагруженная отолитами, она становится значительно тяжелее эндолимфы, и полукружный канал из структуры, чувствительной к угловому ускорению, превращается в передатчик линейного ускорения.

Долгие годы теория купулолитиаза была общепринятой, несмотря на то, что она не могла объяснить многих особенностей нистагма при позиционном головокружении. Теория каналолитиаза, выдвинутая Парнесом и Макклуром [13, 14], а также Эпли [8] и подтвержденная Брандтом и Штедином [10], позволяет объяснить все признаки позиционного нистагма. Согласно этой теории, отолитовые частицы не прикрепляются к купуле, а свободно плавают в эндолимфе. Этот тяжелый отолитовый конгломерат, диаметр которого практически равен диаметру полукружного канала, и считается причиной позиционного головокружения. Перемещаясь по каналу, конгломерат вызывает смещение эндолимфы либо от маточки, либо к маточке [15]. Универсальная патогенетическая модель позволяет прогнозировать направление, латентный период, длительность и истощаемость нистагма при типичных провоцирующих движениях, а также изменение этих характеристик при различных позиционных маневрах [16, 17].

Диагноз ДПГ в большинстве случаев устанавливается на основании типичных жалоб (кратко­временное системное головокружение, возникающее, когда больной ложится или садится в постели, поворачивается с боку на бок) и клинического обследования [18]. Дифференциальную диагностику (особенно при неэффективности позиционных маневров) проводят со следующими состояниями:
— центральный позиционный нистагм (табл. 1);

— ДПГ при двустороннем поражении полукружных каналов, прежде всего посттравматическое (приблизительно 10 % случаев);
— ДПГ при поражении латерального полукружного канала (диагностируется крайне редко);
— вестибулярная пароксизмия;
— центральные инфратенториальные поражения, клинически напоминающие ДПГ.

Центральное позиционное головокружение и центральный позиционный нистагм могут возникать из-за повреждения связей между вестибулярными ядрами продолговатого мозга и медиальной зоной мозжечка. Повреждение центральных вестибулярных структур — показание к дополнительному инструментальному обследованию. Можно выделить четыре типичные формы центрального позиционного головокружения или нистагма, хотя частично их признаки совпадают и встречаются промежуточные (смешанные) формы [18]:
— центральный нистагм, направленный вниз, обычно при запрокидывании головы (с головокружением или без него);
— центральный позиционный нистагм (без головокружения);
— центральное пароксизмальное позиционное (позное) головокружение с нистагмом;
— центральная позиционная рвота.

Центральные вестибулярные нарушения встречаются значительно реже ДПГ, и их сложно отличить от периферических вестибулярных расстройств [2]. Признаки центральных вестибулярных нарушений, выделенные U. Buttner и соавт. [6]:
— стойкий позиционный нистагм без головокружения;
— рвота при перемене положения головы без сколько-нибудь существенного головокружения или нистагма;
— позиционное (позное) голово­кружение со строго ротаторным или вертикальным (направленным как вверх, так и вниз) нистагмом; строго горизонтальный нистагм характерен для ДПГ при поражении латерального полукружного канала;
— позиционный нистагм, не совпадающий по направлению с плоскостью стимулируемого полукружного канала (например, ротаторный нистагм при стимуляции латерального полукружного канала), — самый важный из диагностических признаков центрального позиционного головокружения.

Ранее существовало правило: если позиционный нистагм направлен к уху, обращенному вверх, или продолжается дольше 1 минуты, значит, поражен центральный отдел вестибулярной системы. Сейчас эти признаки не относятся к дифференциально-диагностическим, так как встречаются и при купулолитиазе.

Лечение

1. Позиционные маневры Семона, Эпли и Брандта — Дароффа включают обязательно. Больным, у которых во время первого позиционного маневра возникает сильная тошнота, за 30 минут до позициoнныx маневров назначают бетагистин (Вестинорм®) в дозе 24–48 мг.

Рекомендуют начинать с позиционного маневра Семона [4]. Сначала все три его этапа больной выполняет под руководством врача, затем повторяет то же самое в домашних условиях. Важнейший этап маневра — это поворот головы на 45° в сторону здорового уха, в результате которого пораженный (задний) полукружный канал переводится в ту же плоскость, в которой будет двигаться голова при последующих этапах маневра. В 90 % случаев улучшения удается добиться в течение недели. Появление во время маневра позиционного нистагма, направленного к вышерасположенному уху, говорит о том, что отолитовый конгломерат удален из полукружного канала. Появление позиционного нистагма, направленного к расположенному ниже здоровому уху, указывает на то, что позиционный маневр не удался и его надо повторить. Другой позиционный маневр — маневр Эпли — заключается в повороте сначала головы, а затем и туловища больного, после того как он был уложен на спину со слегка запрокинутой головой [16]. По эффективности этот маневр не уступает маневру Семона. Если врачу не удалось удалить отолитовый конгломерат, больному рекомендуют продолжить лечение дома самостоятельно. Эти упражнения по нескольку раз подряд необходимо выполнять от пяти до десяти раз в день, лучше три раза утром и три раза днем. В это время позиционные маневры наиболее эффективны, поскольку один большой конгломерат, образующийся в полукружном канале в состоянии покоя, удалить проще, чем его осколки. Жалобы исчезают после нескольких дней или, изредка, нескольких недель лечения [18]. Иногда после успешного позиционного маневра в течение непродолжительного времени сохраняется небольшая неустойчивость и несистемное головокружение, что объясняется смещением части отолитов к отолитовой мембране маточки и развитием отолитовой дисфункции. Рекомендовано предупредить больного об этом побочном эффекте позиционных маневров и объяснить, что симптомы исчезнут через несколько дней [18].

2. Следует учитывать, что в 50 % случаев после такого лечения позиционное головокружение рецидивирует, причем 20 % рецидивов отмечаются в первые две недели после лечения. В течение первого года рецидивы наблюдаются у 15 % больных; в течение 40 месяцев — примерно у 50 % [19]. Доказано, что рецидивы возникают вследствие повторного попадания отолитовых осколков из полости маточки в задний полукружный канал [20], поэтому последующая схема лечения должна включать не только тот позиционный маневр, который был эффективен при первом приступе, но и обязательный прием бетагистина в течение 1 месяца (например, препарат Вестинорм® в дозе 48 мг в сутки). Вестинорм® (бетагистин) является препаратом выбора среди вестибулолитической группы, поскольку проведенный обзор препаратов, влияющих на гистаминовые рецепторы, свидетельствует об особой его роли в отношении пресинаптических гистаминовых рецепторов (Н3), которые выполняют важную фармакологическую функцию [21]. Доказано, что соединения, взаимодействующие с этими рецепторами (особенно антагонисты), открыли новые возможности в терапии головокружения и новые пути для разработки новых лекарственных средств.

В течение многих лет основным механизмом действия бетагистина (Вестинорм®) считался прямой стимулирующий (агонистический) эффект в отношении Н1-рецепторов, локализующихся в кровеносных сосудах внутреннего уха. Воздействие бетагистина на Н1-рецепторы приводит к местной вазодилатации и увеличению проницаемости сосудов, что способствует устранению причин эндолимфатической водянки [23]. Истощение запасов гистамина в результате антагонизма рецепторов Н1 приводит к увеличению продолжительности фазы медленного сна и уменьшению периода бодрствования, а увеличение уровня гистамина в результате антагонизма рецепторов Н3 приводит к противоположным результатам (период бодрствования увеличивается). Механизм действия бетагистина (Вестинорм®) при головокружении является комплексным. Ранее полагали, что его основной эффект при головокружении обусловлен влиянием на сосуды. Однако в своей работе Е. Lаurikаinеn и соавт. (1993) доказали, что эффект влияния бетагистина на кохлеарный кровоток у крыс блокируется атропином, что означает наличие не менее важного в патогенезе заболевания холинергического компонента [22].

Таким образом, бетагистин ­(Вестинорм®) влияет на мозговой кровоток, не вызывает седации и сонливости, поэтому имеет особую ценность в лечении больных, страдающих головокружением [23]. Бетагистин также обладает мощным блокирующим эффектом в отношении Н3-рецепторов [25], увеличивая высвобождение нейромедиаторов из нервных окончаний и тем самым расширяя спектр воздействия на развитие и течение заболевания [24]. Несомненно, есть все основания утверждать, что взаимодействие с Н1- и Н3-рецепторами играет ведущую роль в общем терапевтическом профиле бетагистина при влиянии на различные патогенетические механизмы головокружения [24].

Выводы

Обобщая результаты представленных исследований, следует подчеркнуть, что анализ действия бетагистина свидетельствует о его разностороннем влиянии на различные патогенетические механизмы головокружения и, следовательно, патогенетической обоснованности его применения. Путем прямого агонистического воздействия на Н1-рецепторы сосудов внутреннего уха, а также опосредованно через воздействие на Н3-рецепторы Вестинорм®:
— улучшает мозговое кровообращение (увеличивает кровоток в базилярных артериях);
— предупреждает снижение слуха;
— снижает частоту и длительность головокружений;
— устраняет венозный застой;
— улучшается память и когнитивные функции;
— обладает вазомоторным дейст­вием;
— уменьшает вегетативные расстройства (бледность кожных покровов, боли в сердце, неустойчивость при ходьбе, нарушение сна, плохое пробуждение);
— предупреждает укачивание в транспорте;
— сокращает сроки вестибулярной реабилитации после травм и операций.

Бетагистин (препарат Вестинорм®) показан для уменьшения количества эпизодов головокружения, и обычная суточная доза составляет 48 мг пер­орально в несколько приемов. По результатам исследований также был сделан вывод о том, что возможно замещение альтернативной комплексной медикаментозной терапии головокружения монотерапией бетагистином (препарат Вестинорм®).