Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (317) 2010 (тематический номер)

Жіночі репродуктивні роки охоплюють період від статевої зрілості до менопаузи. Репродуктивний успіх значною мірою залежить від гормонів, але й інші фактори, наприклад фізичне здоров''я, генетичний склад, навколишнє середовище, харчування й доступ до системи охорони здоров''я, можуть безпосередньо або опосередковано впливати на цей процес. Статеве дозрівання супроводжується сплеском ендогенних гормонів, а також фізичним розвитком і формуванням вторинних статевих ознак. Дітородні роки — загалом це вік від 15 до 44 років — характеризуються циклічними коливаннями рівнів гормонів (окрім періоду вагітності та годування груддю). Під час вагітності помітно зростають рівні естрогену й прогестерону, також відбуваються суттєві метаболічні й фізіологічні зміни. Припинення оваріальної секреції й менструальних циклів сигналізує про початок менопаузи. Загалом було визначено, що жінки проживають 35,9 року між першою менструацією та менопаузою [1].

Репродуктивний період життя жінок можна описати як низку стадій або подій, що мають і біологічне, і соціальне значення [1]. Щоб обчислити часовий період цих репродуктивних стадій і оцінити будь-які зміни, що виникають з часом [1], використали дані національних оглядів зростання сім''ї 1982 і 1988 років [2, 3]. Середній вік жінок у цих репродуктивних стадіях у 1988 році проілюстровано на рис. 1 [4]. Середній вік початку першої менструації у 1988 році — 12,5 року, дещо змінився порівняно з 1982 роком (12,7 року). Тенденції щодо довшого часового періоду засвідчили помітне зменшення віку початку першої менструації з 17 років у 1800 році до 14 років у 1900 [5].

Жінки також починають статеве життя раніше: середній вік при першому статевому контакті зменшився з 18 років у 1982 році до 17,4 року у 1988. Середній вік при першому шлюбі, навпаки, збільшився з 23,3 року до 24,3 року. Також і середній вік при першому народженні збільшився з 25,0 до 26,0 року, так само як і середній вік при досягненні бажаного розміру сім''ї (з 29,1 року в 1982 до 30,0 року в 1988). Очевидною була лише незначна зміна в середньому віці жінок зі стерильністю (через перев''язування труб або вазектомію партнера) або з безпліддям, не пов''язаним із контрацепцією. Середній вік при цьому переході репродуктивної стадії становив 35,6 року в 1982 і 35,7 року в 1987.

Часовий період цих стадій має тенденцію розрізнятися залежно від належності до расової/етнічної групи і від стану бідності [1]. Вік початку першої менструації був найменшим у дівчат іспанського походження (12,1 року), проміжним у чорношкірих (12,4 року) і найбільшим у білих (12,5 року). Інші дослідження стверджують, що розбіжності між чорношкірими й білими дівчатами помітніші [6]. Відмінність у пропорції дівчат з ранньою першою менструацією (молодше 12 років) виявилася навіть разючішою, коли порівнювали чорношкірих (21,3 %) і білих дівчат (11,6 %) [6].

Середній вік при першому статевому контакті й при першій вагітності був молодшим у чорно­шкірих жінок порівняно з білими і жінками іспанського походження. Середній вік при початку спільного проживання з чоловіком або вступу до шлюбу був суттєво більшим серед афроамериканок (24,0 року), ніж серед жінок іспанського походження (21,8 року) або білих (21,8 року). Оскільки малозабезпечені жінки були також молодшими при першому статевому контакті й першому народженні, аніж жінки з вищим доходом, расові/етнічні розбіжності можуть відбивати відмінності в рівні доходів. Отже, потрібні подальші дослідження расових/етнічних груп для того, щоб проконтролювати рівень бідності, а також інші можливі фактори, що вносять плутанину (наприклад, освіта та спосіб життя).

За оцінками двох національних досліджень зростання сім''ї [2, 3], 14 % репродуктивних років жінки є статево пасивними в період після початку першої менструації, 24 % є статево активними до першого народження. Період досягнення бажаного розміру сім''ї — це лише 11 % усього періоду від першого народження дитини. Навпаки, приблизно 51 % репродуктивного життя жінки припадає на період від досягнення бажаного розміру сім''ї до менопаузи [1].

Завдяки соціальним змінам та розвитку технологій і знання протягом останньої половини XX століття жінка отримала можливість, принаймні у промислово розвинених країнах, контролювати процес свого репродуктивного здоров''я та досягати запліднення заради безпечного дітонародження й зменшення хворобливості на гінекологічні захворювання. Дедалі більша кількість жінок бажають залишатися бездітними, брати шлюб у старшому віці або відкладати народження дитини.

Показник плідності у 1996 році (65,3 живих народжень на 1000 жінок віком 15–44 років) був найнижчий, починаючи з 1976 року (65 живих народжень на 1000 жінок віком 15–44 років [7]. Кількість перших народжень у жінок віком 30 років і старше разюче зросла. У 1996 році цей показник становив 22 % порівняно з 5 % у 1975 [7].

Імовірно, ці тенденції відбивають змінювання ролі жінок у суспільстві, включаючи розширення освітніх, професійних і, принаймні певною мірою, політичних досягнень. Незважаючи на ці безпрецедентні зміни в житті жінки, все ще існують бар''єри в доступі до послуг системи охорони здоров''я і підтримки репродуктивного здоров''я в нашій країні, й особливо у світі, що розвивається. Більшість із обмежень щодо репродуктивного життя жінок — це бідність, невігластво або культурні переконання й традиції, а також відсутність уваги до репродуктивного здоров''я жінок, так само як і до їхніх освітніх і кар''єрних прагнень.

Статева зрілість, як про це свідчить плідність, є періодом торжества в багатьох суспільствах. Однак це може також бути й період емоційного та психологічного перевороту. Оскільки вік настання статевої зрілості з часом зменшився, це уможливило більш ранній вік вагітності. Хоча показник підліткової вагітності у Сполучених Штатах останнім часом, здається, знижується, він усе ще залишається значно вищим, ніж у інших промислово розвинених країнах.

Менструальні цикли займають більшу частину жіночого репродуктивного життя. Історично менструація пов''язана з міфами й забобонами, що все ще існують у релігіях і в багатьох розвинених суспільствах. Жінок у період менструації вважали брудними та часто ізолювали або виселяли в окремі помешкання. Можливо, через це вплив менструальної дисфункції на жіноче здоров''я та добробут недостатньо відбито в епідеміологічній літературі.

Передменструальний синдром (ПМС) — один з найруйнівніших менструальних розладів. Його фізичні й психічні прояви нерідко заважають у повсякденному житті, хоча поширені раніше переконання в тому, що цим синдромом може пояснюватись насильство або зниження когнітивного функціонування, нині значною мірою спростовано. Етіологія ПМС не зовсім зрозуміла; мало що відомо й про його епідеміологічні фактори ризику. Однак у розумінні патофізіології ПМС досягнуто певних успіхів, і це, в свою чергу, дало змогу поліпшити методи лікування.

Найважливішою функцією жінки донедавна традиційно вважалася її здатність до зачаття — фертильність. У міру того як жінки протягом XX століття здобували собі дедалі більше основних прав, питання дітонародження втрачало свою провідну позицію, принаймні для деяких жінок. Однак поглиблене розуміння жіночої репродуктивної здатності важливе не лише для кожної жінки на індивідуальному рівні, а й для населення в цілому. Безпліддя, від якого страждають 10–15 % одружених пар, звичайно визначається як відсутність зачаття протягом 12 місяців статевих зносин без застосування засобів контрацепції. Основними різновидами безпліддя є: овуляторна дисфункція; трубне безпліддя; безпліддя, пов''язане з ендометріозом; безпліддя через чоловічій фактор [8]. У багатьох випадках головна причина ненастання зачаття залишається невиявленою. На спостережувану частоту випадків безпліддя може впливати поширення тенденції відкладати дітонародження на більш пізні етапи свого життя, а також інші фактори, пов''язані зі способом життя (куріння, вживання алкоголю і т.п.).

Дедалі частіше жінки звертаються за медичною допомогою задля досягнення запліднення. На початку 1980-х років народилася перша дитина «з пробірки», і завдяки наступному поширенню й удосконаленню допоміжних репродуктивних технологій неплідні жінки дістали змогу розв''язати проблему свого запліднення.

З розвитком оральних конт­рацептивів у 1950-х і 1960-х роках, а відтак й інших контрацептивів, таких як довготривалі ін''єкційні контрацептивні стероїди, перед жінками відкрилися ширші можливості щодо контролю над власним репродуктивним процесом, ніж будь-коли раніше. Упродовж 1995 року 64 % жінок віком 15–44 років користувалися контрацептивами, тоді як лише 5 % сексуально активних жінок, які не бажали запліднення, не використовували жодних методів контрацепції. Вибір контрацептивів постійно змінюється в міру того, як досліджуються й пропонуються потенційним користувачам нові методи; часто рішення змінити використовуваний спосіб приймається як реакція на висловлювані медичною спільнотою застереження стосовно впливу тих чи інших відомих методів на здоров''я. Через поширеність ВІЛ-інфекції було відроджено бар''єрні методи, застосовувані або окремо, або в поєднанні з більш ефективним методом, що пригнічує овуляцію чи перешкоджає імплантації. Ін''єкційні контрацептиви тривалої дії, що були впроваджені в США в середині 90-х років, а потім протягом певного часу широко використовувалися в усьому світі, нині стають методом вибору переважно для молодих жінок. Жінки, які завершили формування своїх сімей, обирають більш постійні методи, такі як перев''язка маткових труб (або вазектомія для партнера). У 1995 році стерилізація була найпоширенішим після оральних контрацептивів методом. Управлінням США з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і ліків схвалено посткоїтальну контрацепцію, але на відміну від Великобританії, де жінкам репродуктивного віку добре відомо про наявність таких засобів, у Сполучених Штатах спостерігається значне відставання із забезпеченням поінформованості потенційних споживачок, а отже, і з поширенням користування цим методом.

З легалізацією штучних абортів у США та в деяких інших країнах жінки отримали набагато більше можливостей вибору в прийнятті рішень стосовно дітонародження. Серед тих, хто вдається до штучного переривання вагітності, найчастіше трапляються незаміжні жінки віком 18–24 роки з доходом менше 15 тис. дол. на рік. У Сполучених Штатах у 1995 році понад половину всіх абортів було проведено жінкам, які користувалися тими чи іншими засобами контрацепції. Потрібно дослідити фактори, пов''язані з невдалою контрацепцією, і вивчити питання добору ефективної контрацепції з урахуванням особливостей кожної жінки. Хоча послуги переривання вагітності є досить поширеними, доступ до них усе ще обмежений для багатьох жінок. Зазвичай обладнання для переривання вагітності мають лікувальні заклади, розташовані в міських зонах, до того ж його кількість зменшується. Починаючи з 1977 року федеральних фондів не вистачало для задоволення потреб жінок у перериванні вагітності. Після схвалення FDA препарату міфепристон (мifepristone) (RU-486) аборти мають стати більш доступними, оскільки це не потребує хірургічної процедури і може застосовуватися лікарями у більш приватних обставинах.

Оскільки дітонародження нині є значно безпечнішим, ніж у минулому, зменшенню кількості ускладнень у передпологовий, пологовий і післяпологовий періоди, на наш погляд, приділяють менше уваги, ніж допомозі жінкам у досягненні вагітності. Численні ускладнення вагітності є наслідком загальних проблем здоров''я жінки. Однак багато ускладнень, таких як гестаційний діабет або прееклампсія, є унікальними щодо вагітності. Оскільки існує багато ускладнень вагітності, акцент зроблено на тих станах, що виникають під час вагітності й погіршуються чи поліпшуються протягом вагітності або значно погіршуються після вагітності.

Розглянуто вплив окремих процедур та ускладнень, що відбуваються під час пологів і розродження. Дедалі ширше застосування деяких процедур, таких як моніторинг серцевої діяльності плода, пологи через кесарів розтин і епізіотомія, не може бути ефективним щодо жіночого здоров''я й фактично може призвести до додаткових витрат на здоров''я, а також до подальшого зростання захворюваності.

Два стани, що торкаються здоров''я жінки, її репродуктивної здатності та якості її життя, — це ендометріоз і лейоміома. Етіологія цих захворювань залишається невизначеною, і з''ясовано небагато факторів ризику, що піддаються змінам. Показник лейоміоми серед чорношкірих жінок порівняно з білими зріс удвічі (а то і втричі), але причина цього невідома. Оскільки й ендометріоз, і лейоміома можуть розвиватися без помітних ознак, дослідженню факторів, пов''язаних із цими хворобами, заважають складнощі ідентифікації контрольної групи жінок, які не мають цих захворювань. Обидві хвороби характеризуються надмірною менструальною кровотечею й болем уділянці органів малого тазу та пов''язані зі зниженням плідності. Одним із лікувальних методів ендометріозу й лейоміоми є екстирпація матки. Це найпоширеніше неакушерське хірургічне втручання в Сполучених Штатах у жінок репродуктивного віку. У національному дослідженні, проведеному в 1988–1994 роках, понад 20 % жінок віком 17 років і старше було проведено екстирпацію матки. Піковий вік становив 60–69 років, зареєстровано 41,7 % жінок, до яких застосували таку хірургічну операцію. Діагноз лейоміоми матки є найчастішою після ендометріозу причиною операції видалення матки.

Удосконалення діагностики та лікування репродуктивних розладів сприяють поліпшенню фізичного й психологічного самопочуття жінок, однак необхідно вирішити ще безліч питань: зменшити підліткову вагітність; з''ясувати епідеміологію менструальних розладів; зменшити частоту й тяжкість передменструального синдрому; ідентифікувати фактори, пов''язані з плідністю та безпліддям; продовжити дослідження ефективності й безпеки допоміжних репродуктивних заходів; забезпечити безпечність й ефективність контрацепції та доступність до законодавчо дозволеного аборту; мінімізувати захворюваність і смертність упродовж передпологового, пологового і післяпологового періоду; поглибити розуміння механізмів, що лежать в основі гінекологічних розладів, таких як ендометріоз і лейоміома, а також факторів, що призводять до екстирпації матки.

Роль генетики й включення маркерів генетичної сприйнятливості в оцінку репродуктивних подій і пов''язаних з цим станів — питання, що потребують розширеного дослідження. Сфери, де може відігравати роль генетика, включають вік початку першої менструації і менопаузи, менструальні характеристики, ендометріоз і лейоміому. Також потрібно продовжувати дослідження ефективних методів контрацепції. Атмосфера правового забезпечення медичної діяльності значно підвищила ентузіазм приватних виробників, підштовхнувши їх до дослідження нової продукції. Необхідне подальше вивчення сімейного і спадкового впливу на репродуктивність. Стає дедалі більш очевидним, що внутрішньоматкові втручання можуть несприятливо впливати на наступні пов''язані з вагітністю події, але чи пов''язано це з рівнями гормонів або з іншими факторами, невідомо. Ранні життєві події, безсумнівно, відіграють роль у репродуктивних процесах, однак природа цієї ролі усе ще незрозуміла. Виникає занепокоєння щодо зростання вартості медичних послуг, а тому майбутнє за розвитком методів діагностики й лікування різноманітних репродуктивних розладів, що є не лише ефективними, а й дешевшими.