Газета «Новости медицины и фармации» Дерматология (319) 2010 (тематический номер)

В произведениях великих живописцев эпохи Возрождения (рис. 1), а также в творчестве римских поэтов есть свидетельства того, что в те времена красные носы у людей не были редким явлением, что подтверждает следующая эпиграмма: «Pompilio est nasus cubitis tres longus et unum / Latus, et hunc murus cingit utergut triplex / Absunt et turres, Bacchus guas condidit ipse / Et minio tinctas usgue rubere dedit» («У Помпилия нос длиной в три локтя и в один локоть шириной / И две тройные стены обрамляют его / Есть и башни, которые сам Вакх построил / И окрасил их вдоль красной киноварью» (перевод А.С. Смирновой)).

В подобных случаях Gue de Chauliac советовал кровопускание из лобной вены, применение пиявок к ноздрям и «нарывных средств» [1]. N. Florentinus различал 3 степени этого страдания: первая состоит в простой красноте лица, вторая — в высыпаниях пустул, а при третьей образуются язвы [1].

По мнению Ambrosinus Pare, gutta rosacea бывает с пустулами и без пустул. Senertus рассказывает об одном господине, который дал отрезать часть своего носа, величина которого мешала ему при чтении [1]. Авиценна называл розацеа badschenan, из которого позднее сделали abedsamen [1]. Wilhelm von Saliceto называл красный нос buzicagua (от cagua, cahors — бордосское вино и buza — бочка, следовательно — винная бочка) или aura cervina (от aura — avera, вьючная лошадь и cervina — cella vinaria, следовательно — вьючная лошадь для бурдюков) [1].

Astruc также различал 3 вида этой болезни: первый проявляется простой краснотой кожи, второй сопровождается растяжением вен и называется варикозным, а третий, характеризующийся образованием чешуек на поверхности, — «чешуйчатым» [1]. Ф. Гебра в 1876 г. считал, что acne rosacea состоит не в экссудативном процессе, а в новообразовании сосудов и соединительной ткани. Он был убежден, что воспаление сальных желез и самой кожи является только случайным, хотя и часто встречающимся осложнением болезни. Он наблюдал пациентов, у которых верхушка обезображенного носа удлинялась до губы и подбородка, не увеличивалась одновременно в ширину и напоминала сосулькообразный мясной нарост индийского петуха (meleagris gallopavo), в других случаях наблюдались носы величиною в два мужских кулака (Pfund-Nase). Ф. Гебра красочно описывал клиническую картину этого заболевания: «Это уже не просто нарисовано кистью, а вырезано резцом; это уже не живопись, а пластика, уродующая нос, который под влиянием извращенного творчества принимает вид груши» [1].

Ж. Дарье в 1928 г. указывал, что заболевание обусловлено двумя различными состояниями, которые могут сочетаться: острая гиперемия лица, наступающая вспышками, — эритроз лица, следовательно, первичное сосудистое расстройство кожи. В других случаях оно развивается как результат заболевания эпидермиса, которое Ж. Дарье называл kerose, и сопровождается себореей — это rosacea sebborrhoica. Клинически Ж. Дарье это описывал так: «Извивающиеся и ветвящиеся мелкие вены пересекают носогубную складку, бороздят крылья носа, покрывают нос, щеки, виски, лоб и подбородок переплетающимися веточками, как корни дерева. При резко выраженном kerosis кожа припухает, утолщается в целом, а некоторые гипертрофированные сальные железы выступают в виде выпуклостей. Этому виду соответствует термин «couperose» [2].

Унна писал, что фолликулиты при rosacea отличаются отсутствием черных угрей, поверхностным расположением, своей локализацией, и их характер зависит от возраста больного [2]. А. Полотебнов заметил отличие от lupus vulgaris — ярко красный цвет и отсут­ствие характерных серебристых рубчиков, которых при rosacea не бывает [3]. Bazin и Hillariet наблюдали acne rosacea на scrotum и vulva [3].

С.Т. Павлов рекомендовал лечение в зависимости от степени раздражения воспаленных участков. «Если раздражение сильное, его нужно успокоить индифферентными мазями или пудрами, а потом приступить к энергичному лечению» [4]. Согласно описанию жития Девы Марии, после открытия ее гроба в нем вместо тела обнаружили букет алых роз. Следовательно, условно можно считать Богородицу покровительницей больных розацеа [5].

Розацеа, от латинского rosaceus — розовая, сделанная из роз (розовые угри, acne rosacea, gutta rosacea, cuperose, teleangiectasiasis faciei), — хроническое заболевание кожи лица невыясненной этиологии (возможно, с доминирующим значением ангионевроза венозной системы [6] и патологии желудочно-кишечного тракта с колонизацией Helicobacter pylori [7–10]), характеризующееся проградиентным течением, покраснением, стойкой эритемой центральной части лица, существующей более 3 мес., телеангиэктазиями, появлением папул, пустул, узлов. Пациенты жалуются на сухость кожи, жжение и покалывание в области эритемы. В тяжелых случаях появляются шишковидная гипертрофия, гиперплазия сальных желез и соединительной ткани.

Розацеа относится к дерматозам среднего возраста, первые признаки заболевания могут отмечаться в 25–35 лет, достигая максимальной выраженности к 40–50 годам. Традиционно считается, что заболевание чаще возникает у женщин (возможно, это обусловлено более частой их обращаемостью за медицинской помощью по сравнению смужчинами). Однако в нашей практике были выявлены случаи сочетания розацеа и вульгарных угрей при эндокринных дисфункциях в детском возрасте с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. Вопросы единой мировой классификации розацеа в настоящее время дискутируются.

Лечение розацеа представляет собой сложную задачу и должно быть комплексным и ежедневным с учетом вероятной причины, патогенеза и симптоматики заболевания и возможностей по уходу за кожей. В настоящее время кортикостероиды не рекомендуются для использования в местной терапии розацеа, поскольку длительное применение кортикостероидных мазей, особенно фторированных, приводит к трансформации дерматоза в стероидную форму. В связи с этим целью настоящего исследования явилась разработка патогенетической терапии у больных с розацеа.

Материал и методы

Под стационарным наблюдением находились 33 пациента: 25 (75,8 %) женщин и 8 (24,2 %) мужчин. Средний возраст пациентов составил у женщин 50,7 года, у мужчин — 46,6 года. По возрасту число больных изменялось следующим образом: 20–30 лет — 5 (15,2 %) лиц, 31–40 лет — 7 (21,2 %), 41–50 лет — 7 (21,2 %), 51–60 лет — 4 (12,2 %), старше 60 лет — 10 (30,3 %) больных. Давность заболевания: впервые выявлено — у 2 (6 %) лиц, до года — у 12 (36,4 %), до 5 лет — у 14 (42,4 %), более 5 лет — у 5 (15,2 %) больных. Продолжительность обострения составила до недели — у 16,6 % пациентов, до 2 нед. — у 16,6 %, 1 мес. — у 22,2 %, более 1 мес. — у 44,4 % лиц. У 12,4 % пациентов анамнез отягощен по одному из родителей; у 49,6 % подобных указаний нет.

У 7 (21,2 %) больных отмечены провоцирующие факторы (по мере убывания): горячая и острая пища, алкоголь, стресс, поездка на север, инсоляция. До поступления в стационар лечение получали 24 (72,2 %) больных, не лечились 7 (21,2 %), нет указания у 2 (6,1 %).

До госпитализации получали следующее лечение: только местное — 12,5 % больных (элоком — 2 пациента, локоид — 1), общую (антигистаминные препараты, трихопол, антибиотики (доксициклин) и наружную (адвантан, метрогил гель, элоком, розамет, цинковая паста) терапию в различных сочетаниях — 58,3 %. У 29,1 % больных лечение не указано. При поступлении в стационар жалобы на зуд и жжение предъявляли 22 (66,6 %) пациента. Средняя продолжительность пребывания в стационаре — 17 дней (минимальная — 9, максимальная — 26).

Различали следующие клинические формы розацеа: эритематозная форма — у одного (3 %) пациента, папуло-пустулезная — у 11 (33,3 %), розацеа-диатез — у 5 (15,1 %), пустулезно-узловатая — у 8 (24,2 %). Демодекоз — у 6 пациентов, а также в 3 случаях — как сопутствующая патология (18,2 %), ринофима клинически присутствовала у 2 (6 %).

Известно, что D.folliculorum (греч. demos — сало, dex — червяк, железница угревая) лишь косвенно участвует в формировании розацеа, является комменсалом, поэтому диагноз «демодекоз» является дискутабельным. В 1930 г. Ayers предложил еще одну форму демодекоза в виде розацеаподобного дерматита [7, 10]. Несмотря на то что в литературе встречаются 2 варианта написания — «демодикоз» и «демодекоз», в настоящее время в связи с тенденцией перехода на международные стандарты транслитерации (а не транскрипции) профессиональных терминов наиболее приемлемым вариантом, на наш взгляд, является «демодекоз».

До поступления в стационар в 2 случаях розацеа осложнилась стероидным дерматитом; в 2 случаях отмечался конъюнктивит и у 5 больных — наличие множественных телеангиэктазий. У 14 (42,4 %) больных были указания на сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, хронический гастрит, хронический панкреатит, дискинезия желчевыводящих протоков); заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, аритмия) — у 10 (30,3 %). Эндокринная патология (сахарный диабет 1-го и 2-го типов, заболевания щитовидной железы) были отмечены у 3 (9,1 %) больных. Гинекологические заболевания — оперированная и неоперированная миома — у 2 (8 %), нарушение менструального цикла — у 2 (8 %), удаление маточных труб, яичников или матки — у 2 (8 %). Лечение розацеа производилось дифференцированно, в зависимости от клинической формы заболевания.

Эритематозная форма. Орнидазол (тиберал) по 500 мг 2 раза в день 10 дней, местная сосудосуживающая терапия: холодные примочки настоя ромашки по 30 мин, со сменой по мере согревания марли, 8 раз в день; ротационный массаж кубиками льда с настоем череды 2 раза в день — утром и вечером; метронидазол 1% крем утром и вечером, отмена декоративной косметики, фторированных зубных паст, жевательных резинок.

Пустулезно-узловатая форма. 10 мл 10% раствора кальция глюконата внутримышечно в течение 8 дней; 10 мл 30% раствора натрия тиосульфата внутривенно, на курс 10 инъекций; метронидазол 0,25 г 3 раза в день внутрь 7 дней, затем 0,25 г 2 раза в день 7 дней; телфаст 0,12 г внутрь один раз в день в течение 7 дней; 100 мл 0,5% раствора метронидазола внутривенно 2 раза в день, на курс 10 инъекций; наружно — утром 20% эмульсия бензилбензоата, днем жидкая пудра с димексидом, вечером цинковая паста, криотерапия, метронидазол 1% крем утром и вечером.

Розацеа-диатез. 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутримышечно, на курс 10 инъекций; 1 мл раствора витамина В6 подкожно, на курс 10 инъекций; 2 мл 5% раствора витамина С подкожно, на курс 10 инъекций; 100 мл 0,5% раствора метронидазола внутривенно 2 раза в день, на курс 10 инъекций; эриус 1 таблетка один раз в день, на курс 14 таблеток; наружно — ихтиоловая паста + жидкая пудра с димексидом, метронидазол 1% крем утром и вечером.

Папуло-пустулезная форма. Доксициклин внутрь 0,1 г 2 раза в день 15 дней; метронидазол 0,5 г 3 раза в день внутрь 7 дней; 10 мл 30% раствора натрия тиосульфата внутривенно, на курс 14 инъекций; 2 мл 30% раствора линкомицина гидрохлорида 2 раза в день внутримышечно в течение 18 дней; 1 мл экстракта алоэ внутримышечно, на курс 10 инъекций; наружно — ихтиоловая паста, метронидазол 1% крем утром и вечером.

Демодекоз. 10 мл 30% раствора натрия тиосульфата внутривенно, на курс 10 инъекций; 10 мл 10% раствора кальция глюконата внутримышечно, на курс 10 инъекций; витамин В1, В6 подкожно, на курс по 10 инъекций; доксициклин внутрь 0,1 г 2 раза в день в течение 7 дней; метронидазол 0,5 г 3 раза в день внутрь в течение 14 дней; наружно — эмульсия бензилбензоата 20% + крем Унны 1 : 1, метронидазол 1% крем утром и вечером.

Ринофима. Доксициклин 0,1 г 2 раза в день внутрь в течение 7 дней, трентал 1 таблетка 3 раза в день внутрь; 2 мл 5% раствора витамина С подкожно, на курс 10 инъекций; 1 мл витамина В6 подкожно, на курс 10 инъекций; 100 мл 0,5% раствора метронидазола внутривенно, на курс 5 инъекций; наружно — жидкая пудра с димексидом, ихтиоловая мазь, метронидазол 1% крем утром и вечером.

Известно, что эффективность тетрациклиновых антибиотиков не зависит от частоты применения и дозы препарата и, возможно, не связана с их противомикробным действием. Имеются данные, что Demodex spp. выживает при высоких концентрациях метронидазола. Пациентам во время лечения наружно наносили 1% крем метронидазола тонким слоем 2 раза в день. Метронидазол, производное нитроимидазола, является препаратом выбора в лечении трихомониаза, амебиаза и лямблиоза, давно зарекомендовал себя как эффективное средство в терапии розацеа. Нет единого мнения о механизме действия препарата. До сих пор неясно, какое из его фармакодинамических свойств играет ведущую роль в достижении клинического эффекта при лечении розацеа. Установлено, что метронидазол усиливает защитные и регенераторные функции слизистой оболочки желудка и кишечника и оказывает выраженный противоотечный эффект. Препарат проявляет бактериостатическое действие на грамотрицательные анаэробные палочки, а также антипаразитарное — на D.folliculorum. Существует точка зрения, что метронидазол, воздействуя на вегетативную нервную систему и стимулируя ее адренергические структуры, уменьшает застойные явления, эритему и даже телеангиэктатические изменения. Эффективность препарата при розацеа объясняют его влиянием на клеточно-опосредованный иммунитет. Установлено, что метронидазол в синергизме с пальмитолеиновой кислотой, содержащейся в коже человека, подавляет функциональную активность нейтрофилов, тем самым снижая продукцию последними медиаторов воспаления.

Терапевтический эффект оценивали на основании динамики исчезновения клинических симптомов. Переносимость препарата была удовлетворительной. У некоторых больных отмечались слабый зуд, небольшое жжение, усиление эритемы. Возможно, это был синдром отмены, так как женщины нередко до лечения тайно от врача проводят местное гормональное лечение. После 5–10-го дня нанесения препарата эти явления исчезали. На 14-й день лечения отмечали значительное улучшение: исчезновение зуда, существенное уменьшение гиперемии, разрешение большего количества папул и пустул. Ухудшения и отсутствия динамики не было отмечено ни у одного пациента (табл. 1).

Таким образом, многообразие и сложность патогенетических факторов розацеа предполагают дифференцированный подход к лечению ее различных клинических форм. Применение 1% крема метронидазола в комплексной терапии розацеа говорит об удобстве и эффективности его применения и возможности назначения его врачами дерматологами. Одним из препаратов на основе 1% метронидазола является Розамет в форме крема на гидрофильной основе компании «Ядран» с оптимальным соотношением глубины воздействия, эффективности, цены и качества.

Впервые опубликовано в журнале «Клиническая дерматология
и венерология», 2009, № 3.