Газета «Новости медицины и фармации» Дерматология (319) 2010 (тематический номер)

Введение

Многие звенья патогенеза хронических рецидивирующих папулезных дер­матозов (ХРПД), таких как псориаз и красный плоский лишай, до настоящего времени неизвестны. До конца не выявлен весь спектр факторов, определяющих развитие и дальнейшее течение этих дерматозов, чувствительность к терапии и прогноз [3]. Решение данной проблемы возможно путем использования методов многофакторного анализа и математического моделирования [2, 4, 5]. Уже на начальной стадии создания математической модели требуется правильный отбор больных, который, с одной стороны, диктуется научной целесообразностью, а с другой — зависит от возможностей сбора и обработки информации. В дальнейшем происходит ее накопление и создаются базы данных для последующего статистического анализа [4].

В последнее время особое внимание уделяется доказательной медицине; возросли требования к сбору, а также первичной обработке клинических данных [1]. Рутинные методы учета состояния больного (амбулаторная карта, история болезни и т.п.), применяемые в повседневной практике врача, не позволяют стандартизировать и адекватно оценить весь комплекс исследуемых показателей [2]. Для накопления информации о больном и последующего ее анализа оптимальным является создание и использование компьютерных баз данных. Это требует тщательного, полного и быстрого сбора максимального количества исходных клинических данных, формализации используемых признаков. Имеет также значение и вид исходной информации [4].

Современные математические модели (например, метод Байеса) включают в себя создание информационных карт, которые основаны на изучении сотен параметров и реализуются в компьютерных базах данных. При этом каждая нозология требует создания своих, специфических карт учета [2, 5].

Цель работы — разработать информационную базу для создания компьютерной программы по индивидуальной диагностике, прогнозированию и выбору лечения больных хроническими рецидивирующими папулезными дерматозами.

Материал и методы

Для создания информационной базы нами разработана специализированная карта сбора данных о больных ХРПД — псориазом и красным плоским лишаем, предусматривающая следующие разделы: паспортные данные, жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, объективное состояние больного, место болезни, обязательные обследования, дополнительные методы исследования, лечение и профилактика. Несмотря на то что карта достаточно обширна, она позволяет обеспечить оптимальный объем сведений, необходимых для постановки диагноза, выбора лечения и оценки прогноза. Она составлена таким образом, чтобы свести к минимуму использование балластных формулировок.

Следует отметить, что сбор информации производится по разделам и подразделам с полуколичественной оценкой. Для полуколичественной оценки степени выраженности качественных показателей предусмотрены четыре градации: 0 — отсутствует, 1+ — незначительная, 2+ — умеренная, 3+ — выраженная.

Первые четыре раздела предусматривают при работе с ними анонимный анкетный опрос, их может заполнять больной. Этот метод, по мнению многих авторов [2, 4, приводит к меньшему количеству по­грешностей, чем, например, персональное интервью или идентифицированный анкетный опрос.

Приводим сокращенный вариант информационной базы.

I. Паспортные данные

1. Ф.И.О.
2. Пол: муж/жен.
3. Дата рождения.
4. Количество полных лет.
5. Возрастная группа (годы): 0–15; 16–25; 26–35; 36–45; 46–55; 56–65; 66–75; > 75.
6. Место рождения (страна, область, населенный пункт).
7. Национальность.
8. Семейное положение: не/женат, не/замужем, разведен(а), вдовец, вдова.
9. Социальный статус: ребенок, учащийся, студент, служащий, рабочий, аграрий, временно не работает, пенсионер, инвалид (I, II, III, ИОВ), ликвидатор по­следствий аварии на ЧАЭС, бомж.
10. Место работы, должность, стаж работы общий и в этой должности.
11. Домашний адрес, телефон.
12. Группа крови: 0 (I); A (II); B (III); AB (IV).
13. Резус-фактор крови: «+»; «–».
14. Рост (в см).
15. Вес (в кг).
16. Дата госпитализации.
17. Дата выписки.
18. Количество койко-дней.
19. Диагноз при госпитализации.

20. Диагноз заключительный клинический:
— основной (клиническая форма, стадия; впервые возник, рецидив);
— осложнения основного;
— сопутствующий.

II. Жалобы (с указанием степени их выраженности: незначительно/умеренно/выражено)

1. Наличие высыпаний на коже.
2. Зуд кожи.
3. Жжение кожи.
4. Болезненность кожи.
5. Отечность кожи.
6. Сухость кожи.
7. Появление на поверхности высыпаний влаги (мокнутия), корочек.
8. Повышение температуры в очаге поражения кожи.
9. Ощущение на коже («ползание мурашек», покалывание, стягивание, напряжение).
10 Изменение чувствительности кожи (повышена, понижена, онемение).
11. Повышение потливости (общей, ладоней, подошв, складок).
12. Наличие высыпаний на слизистой оболочке рта.
13. В области суставов боль, отек, покраснение, повышение температуры, скованность.
14. Повышение температуры тела.
15. Прочие жалобы.

III. Анамнез заболевания

1. Считает себя больным с (какого времени).
2. Возраст, в котором началось заболевание.
3. Давность заболевания: дни; до 6 мес.; до 1 года; 1–3 года; 3–5 лет; 5–10 лет; 10–20 лет; > 20 лет.

4. Возникновение заболевания связывает (по каждому пункту указать: нет/возможно/да и уточнить):
— с психоэмоциональным стрессом, нервными расстройствами;
— механической травмой кожи (ожог, царапина, ушиб, порез);
— метеорологическими или климатическими факторами (резкое изменение погоды; холодная, жаркая, сырая, сухая погода; переезд в другую местность);
— наступлением определенного сезона (зима, весна, лето, осень);
— переохлаждением или перегреванием организма;
— физическим воздействием на кожу (солнечные лучи, вибрация, радиация);
— физической нагрузкой (подъем тяжести, длительное вынужденное положение тела);
— уменьшением или увеличением веса;
— преобладанием или ограничением продуктов питания (молочных, мясных, растительных, жирных, сладких, соленых, кислых, острых, других); питанием в столовой; диетой;
— приемом алкоголя;
— действием раздражающих и токсических веществ;
— профессиональными вредностями;
— отравлением ядом;
— использованием лекарственных препаратов и/или растений;
— аллергическим состоянием (астма, крапивница и т.п.);
— острыми респираторными заболеваниями (простуда, грипп и т.п.);
— очагами фокальной инфекции (ангина, кариес, гайморит и т.п.);
— развитием или обострением заболеваний костей, суставов, внутренних органов (ЛОР-органов, бронхов, легких, сердца, желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, почек, половых органов, эндокринных желез);
— операциями или послеоперационными осложнениями;
— переливанием крови (донор, реципиент);
— гормональными изменениями — началом менструаций; нарушениями менструации; беременностью (указать, какой по счету, как протекала); климаксом (указать, в каком возрасте);
— самолечением каких-либо заболеваний;
— переутомлением, учебой, изнурительной работой;
— командировками;
— другими факторами;
— связи возникновения заболевания с каким-либо фактором указать не может.

5. Первые проявления на коже при возникновении заболевания: покраснение, узелки, бляшки, шелушение.
6. Сыпь при возникновении заболевания появилась: внезапно (вся сразу)/­постепенно (подсыпала).
7. Преимущественная локализация и очередность появления первых высыпаний: в/ч головы, лицо, ухо, шея (передняя/боковая/задняя поверхность), туловище (грудь, живот, лобок, половые органы, спина, ягодицы), плечо, область плечевого сустава, предплечье (поверхность: разгибательная/сгибательная, внутренняя/наружная), бедро, область коленного сустава, голень (поверхность: разгибательная/сгибательная, внутренняя/наружная), кисть (тыл, ладонь, пальцы), стопа (тыл, подошва, пальцы), складка (межпальцевая, подмышечная, молочной железы, паховая, межъягодичная), все части тела, вся кожа (уточнить слева/справа, верх/низ).
8. Очищалась ли кожа от сыпи (ремиссия) когда-либо полностью: да, нет — «дежурная» бляшка на (см. п. 7).
9. Очищение кожи от сыпи связано с (см. п. 4).
10. Постоянные места появления сыпи при обострении процесса (см. п. 7).
11. Частота обострений заболевания:  > 2 р/год, 2 р/год, 1 р/год, 1 р/2 года, 1 р/3–5 лет, 1 р/5–10 лет, 1 р/ > 10 лет.
12. Количество обострений заболевания за весь период болезни.
13. Сезонность обострений заболевания: зима, весна, лето, осень, различные сезоны.
14. Преобладающая длительность обострений: 2 нед., 3 нед., 1 мес., 2 мес., 3 мес., 4 мес., 5 мес., 6 мес., > 6 мес., ≈1 год, > 1 года.
15. Беспокоили ли когда-либо суставы: нет/не помнит/да (уточнить какие).
16. Имели ли когда-либо ногти рук/ног точечные вдавления, ломкость, слоистость, изменения цвета: нет/не помнит/да.
17. Продолжительность последней полной ремиссии: не > 6 мес., 0,5–1 год, 1–3 года, 3–5 лет, 5–10 лет, > 10 лет.
18. Характеристика предыдущего лечения: стационарное, амбулаторное, санаторно-курортное, самолечение, не лечился; где, когда, как долго; назначения: традиционные, НПВП, кортико­стероиды, ретиноиды, цитостатики, иммунодепрессанты, УФО, СФТ, ПУВА (курсов, сеансов), наружная терапия, другие; возникновение побочных эффектов, осложнений; эффективность лечения: клиническое выздоровление (ремиссия), значительное улучшение, улучшение, без изменений, ухудшение.
19. Очищалась ли кожа от сыпи когда-либо без лечения: нет/не помнит/да.
20. Очищение кожи от сыпи без лечения связано с (см. п. 4).
21. Противорецидивное лечение: нет/не помнит/да (уточнить).
22. Настоящее обострение болезни: начало, длительность до начала лечения, связывает с (см. п. 4).

IV. Анамнез жизни

1. Аналогичное заболевание: у матери, отца, брата (родного, двоюродного по матери/отцу), сестры (родной, двоюродной по матери/отцу), бабушки по матери/отцу, дедушки по матери/отцу, тети по матери/отцу, дяди по матери/отцу, племянницы по сестре/брату, племянника по сестре/брату, дочери, сына, жены, мужа, не знает.
2. Наличие болезни кожи у родственников (у кого, какие).
3. Болел, болеет, состоит на учете (гепатит, туберкулез, ВИЧ, шизофрения, эпилепсия, травмы черепа).
4. Перенесенные операции.
5. Контакт с вредными веществами.
6. Повышенная чувствительность или непереносимость лекарств/пищевых продуктов (указать каких, характер побочного действия).
7. Курит: нет; до 5; полпачки; пачку; > пачки сигарет в день (как долго).
8. Употребляет вино/водку/само­гон­ раз в день/неделю/месяц по 30/50/100/250/500/> 500 мл, похмелье, запои.
9. Прием наркотиков: не/инъекционные, одно/много/кратно, с/без психической/физической зависимости, синдром отмены.
10. Не/судим(а), количество судимостей и их общая длительность.
11. Жилищно-бытовые условия: не/удовлетворительные, хорошие.
12. Донором/реципиентом крови по­следний раз был ... года назад, всего раз.
13. Менструации (с какого возраста, по сколько дней, через сколько дней; не/регулярные; не/обильные; без/болезненные).
14. Беременностей, родов, абортов, выкидышей.
15. Климакс (включая мужской) с (какого возраста), осложнения.

V. Объективное состояние больного

1. Общее состояние: удовлетворительное/средней тяжести/тяжелое.
2. Питание: удовлетворительное/пониженное/повышенное.
3. Телосложение: нормо/гипер/ астеническое.
4. Температура тела.
5. Кожа, не пораженная дерматозом: цвет (телесный, бледный, розовый, гиперхромный, акроцианоз), эластичность (сохранена, снижена, повышена), влажность (норма, сухая, влажная), дермографизм (нормальный/стойкий, красный/белый/смешанный, уртикарный), наличие и характер изменений.
6. Придатки кожи: волосы (блондин/русый/шатен/рыжий/брюнет, густые/редкие/залысины/норма, толстые/тонкие/норма, прямые/волнистые/кудрявые), ногти пальцев рук и ног (не/полупрозрачные, утолщены/истончены, не/крошатся, симптом «наперстка», бесцветные/желтые/серые), потоотделение (норма/повышено/понижено) (указать где), салоотделение (норма/повышено/понижено) (указать где).
7. Полость рта — слизистая оболочка (языка, щек, твердого/мягкого неба, десен): цвет, влажная/сухая, не/блестит, налет/сыпь; десны (не/кровоточат, не/разрыхлены, парадонтоз, периодонтит); зубы (видимо здоровы, кариес, протез вверху/внизу); миндалины (не/увеличены, не/гиперемированы, без/болезненны).
8. Периферические лимфоузлы (подчелюстные, подъязычные, шейные, затылочные, подмышечные, паховые): не/увеличены до ___ см в ∅, без/болезненные, не/подвижные, не/спаяны между собой и окружающими тканями.
9. Суставы: норма, артралгии, деформации, отечность, ограничение подвижности.
10. Система дыхания: перкуторно над легкими — ясный, притупленный, легочной, коробочный, тимпанический звук; при аускультации дыхание — везикулярное, бронхиальное, жесткое, ослабленное; хрипы — сухие, влажные.
11. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные/приглушенные, чистые, пульс ___ ударов в мин, ритмичный/аритмичный, наполнения удовлетворительного/слабого, не/напряженный, АД ___/___ мм рт.ст.
12. Система пищеварения: живот мягкий/напряженный, без/болезненный, вздут, не/участвует в акте дыхания; стул в норме, склонность к запорам/поносам.
13. Печень не/пальпируется, на ___ см ниже края реберной дуги, плотная/мягкая.
14. Селезенка не/пальпируется.
15. Мочевыделительная система: симптом поколачивания поясницы –/+ слева/справа, мочеиспускание: норма/учащено/энурез.

VI. Место болезни (характеристика высыпаний)

1. Распространенность сыпи: ограниченная, распространенная, универсальная, эритродермия.
2. Преимущественная локализация сыпи: в/ч головы, лицо, ухо, шея (передняя/боковая/задняя поверхность), туловище (грудь, живот, лобок, половые органы, спина, ягодицы), плечо, область плечевого сустава, предплечье (поверхность: разгибательная/сгибательная, внутренняя/наружная), бедро, область коленного сустава, голень (поверхность: разгибательная/сгибательная, внутренняя/наружная), кисть (тыл, ладонь, пальцы), стопа (тыл, подошва, пальцы), складка (межпальцевая, подмышечная, молочной железы, паховая, межъягодичная), все части тела, вся кожа (уточнить слева/справа, верх/низ).
3. Симметричность расположения сыпи: да/нет.
4. Взаимное расположение сыпи: отдельно друг от друга (беспорядочное, очаговое (фокусное, линейное, герпетиформное)), склонность к слиянию с образованием очагов, к развитию эритродермии и др.
5. Группировка сыпи: правильная (круги, полукруги, овалы, дуги), неправильная.
6. Фон кожи в местах поражения: не изменен, отечный, гиперемированный, синюшный, бледный.
7. Высыпания и/или очаг(и) поражения преимущественно представлены:
7.1. Первичные: эритема, папулы (милиарные, лентикулярные, нумулярные), бляшки, инфильтрация.
7.2. Размеры.
7.3. Цвет и оттенок: бледно/светло/ярко, серебристо-белый, серый, розовый, красный, бурый, коричневый, пурпурный.
7.4. Границы: не/четкие, не/резкие.
7.5. Форма: плоская, конусовидная, полушаровидная.
7.6. Отношение к уровню кожи: возвышается, на одном уровне, западает.
7.7. Конфигурация: неправильная, округлая, овальная, полигональная, мелко/крупно/фестончатые.
7.8. Поверхность: гладкая, шероховатая, бугристая, ворсинчатая.
7.9. Консистенция: деревянисто-плотная, плотно-эластическая, мягкая, тестоватая.
7.10. Экссудация: нет, незначительная, умеренная, выраженная.
7.11. Температура в очаге(ах) поражения: нормальная, повышенная, пониженная.
7.12. Связь с придатками кожи: да/нет (какими).
7.13. Вторичные: пятна (де/гипер/пигментированные), чешуйки, атрофия, эрозии, язва, корки (серозные, гнойные, геморрагические), рубец.
8. Диагностические симптомы: триада Ауспитца, феномен Кебнера, сетка Уикхема, ободок Воронова.
9. Оценка степени выраженности клинических проявлений (активности и распространенности патологического процесса) до лечения в баллах — индекс PASI (до и на 21-й день лечения).

VII. Обязательные обследования (на момент поступления и в конце лечения с указанием даты)

1. Общий анализ крови.
2. Лейкоцитарный индекс интоксикации.
3. Общий анализ мочи.
4. Биохимический анализ крови.
5. Анализ крови на глюкозу.
6. Анализ крови на HbsAg.
7. Анализ крови на РВ.
8. Анализ кала на яйца глистов, простейших.

VIII. Дополнительные методы исследования (данные прилагаются)

1. Биохимические крови и мочи.
2. Иммунологические.
3. Морфологические (биопсия кожи).
4. Морфометрические.

IX. Консультации специалистов

X. Лечение и профилактика

1. Общее лечение: седация, гипосенсибилизация, витамины, биостимуляторы, не/специфическая иммунотерапия, дезинтоксикация, фитотерапия, антибиотики, сульфаниламиды, НПВП, кортикостероиды, ретиноиды, иммунодепрессанты, цитостатики, другие.
2. Наружное лечение.
3. Физиотерапия: УФО, СФТ, ПУВА (количество курсов, сеансов).
4. Переносимость лечения: хорошая; побочные эффекты, осложнения.
5. Медикаментозная коррекция побочных эффектов, осложнений: низкая/высокая/полная.
6. Динамика кожного процесса (эффективность лечения): отсутствие роста сыпи по периферии, отсутствие новых высыпаний, начало регрессирования высыпаний, полное разрешение сыпи (с указанием даты события и на какой день лечения и день от начала заболевания или обострения это произошло).
7. Исход высыпаний: бесследно, пятна (де/гипер/пигментированные), «дежурная» бляшка, без изменений.
8. Эффективность лечения: выписан с клиническим выздоровлением (3+), со значительным улучшением (2+), с улучшением (+), без изменений (0), с ухудшением (1–); умер (2–); переведен в другое ЛПУ/отделение.
9. Трудоспособность: восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, переведен на инвалидность (I, II, III).
10. Противорецидивное лечение.
11. Отдаленные результаты лечения через 0,5, 1, 1,5 и 2 года: без изменений, ремиссия (полная, частичная), степень тяжести рецидива (легкая, средняя, тяжелая).

Результаты и обсуждение

Разработанная информационная база о больных ХРПД может быть основой создания компьютерной программы с последующим математическим моделированием патологического процесса. Этот принцип позволяет независимо от опыта, стажа, индивидуальных особенностей исследователя более эффективно организовать процедуру сбора исходных данных, корректно и осмысленно интерпретировать полученные результаты.

Информационная база может быть использована для пакета прикладных программ, включающих весь спектр статистических процедур и методов анализа данных при изучении эффективности различных методов лечения больных ХРПД и прогнозирования течения данной патологии.

Таким образом, разработана информационная база для создания компьютерной программы по индивидуальной диагностике, выбору лечения и оценке прогноза у больных хроническими рецидивирующими папулезными дерматозами.