Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(4) 2006

Согласно современным представлениям, основной причиной развития острого коронарного синдрома является атеротромбоз [1]. Поэтому восстановление кровотока в инфарктозависимой коронарной артерии является основной задачей лечения и фактором, наиболее существенным образом влияющим на прогноз [3, 4]. Выбор тактики лечения в значительной степени зависит от степени обструкции коронарного кровотока, которая клинически выделяется благодаря электрокардиографическому исследованию (с элевацией или без элевации сегмента ST) [3]. Этот подход нашел отражение в существовании различных рекомендаций по ведению больных в зависимости от электрокардиографических изменений [3, 4]. Основанием для дифференцированного подхода к выбору лечения послужили теоретические предпосылки, свидетельствующие, что в основе инфаркта миокарда без элевации сегмента ST лежит неокклюзирующий тромб, состоящий преимущественно из тромбоцитов [3, 10]. Поэтому успех терапии в значительной степени зависит от эффективности антитромбоцитарной и антитромбиновой терапии, что обусловливает необходимость применения комбинации нескольких препаратов (аспирин, клопидогрель, гепарин, а лучше низкомолекулярные гепарины (эноксапарин)) [2, 3], использования нагрузочных доз (аспирин — 300 мг, клопидогрель — 300 мг) [4]. При инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST предполагается формирование окклюзирующего тромба, основу которого составляют не столько тромбоциты, сколько фибриноген [5, 10]. Поэтому в этом случае наряду с использованием антитромбоцитарной и антитромбиновой терапии необходимо использование тромболитической терапии [4, 5]. Сейчас мы располагаем достаточным количеством тромболитических препаратов, эффективность которых доказана в многоцентровых исследованиях [6, 15]. Разработка новых фибринолитических препаратов в первую очередь направлена на уменьшение риска побочных эффектов. Именно такой подход обеспечил появление на рынке нового тромболитического препарата тенектеплаза, который благодаря своей высокой фибриноспецифичности может вводиться болюсом, в том числе и на догоспитальном этапе [9]. Следует отметить, что в Харькове в настоящее время уже проведено 8 догоспитальных тромболизисов с использованием этого препарата. Введение препарата болюсом обеспечивает уменьшение периода от начала болевого синдрома до действия препарата, что, в свою очередь, прямо коррелирует с эффективностью терапии [9]. Поэтому догоспитальный тромболизис в настоящее время рассматривается как один из наиболее перспективных подходов к лечению инфаркта миокарда, в основе которого лежит окклюзирующий тромб [6]. По данным опубликованного французкого регистра, проведение догоспитального тромболизиса обеспечивает снижение летальности пациентов в госпитальный период до 3,3% и повышение выживаемости в течение года до 94%. При этом в случае проведения тромболизиса ранее 3,5 часов летальность в данном исследовании отсутствовала, а выживаемость в течение года составила 99% [11].

Однако существует и другой подход к ведению больных с острым коронарным синдромом — ангио­пластика и стентирование [8, 16], когда на фоне агрессивной антитромбоцитарной терапии (включающей дополнительно и блокаторы гликопротеиновых рецепторов) проводится инвазивное вмешательство, направленное на восстановление проходимости коронарной артерии. Согласно результатам многоцентрового исследования CRUSADE, включающего более 100 тыс. пациентов с острым коронарным синдромом, инвазивное вмешательство (стентирование и аортокоронарное шунтирование) проводится около 45% больных. В настоящее время разработаны достаточно четкие и жесткие показания к проведению инвазивного вмешательства при остром коронарном синдроме [6, 13]. На первый взгляд, ангиопластика и стентирование обладают рядом преимуществ по сравнению с тромболитической терапией: во-первых, более эффективное «открытие» коронарной артерии; во-вторых, есть возможность убедиться в результатах вмешательства; в-третьих, меньше риск ретромбоза. Однако последний тезис оказался недостаточно аргументированным, особенно после внедрения нового диагностического теста — внутрикоронарного ультразвукового исследования (IVUS). Было показано, что приблизительно в 40% случаев первоначально атеросклеротическая бляшка растет не в просвет коронарной артерии, а наружу; в основе развития атеротромбоза часто лежат именно молодые небольшие атеросклеротические бляшки, которые не приводят к существенному нарушению кровотока (до 70% инфарктов миокарда развиваются на гемодинамически незначимых бляшках), а основной причиной окклюзии является именно тромб [14]. При ангиографическом исследовании, проводимом при остром коронарном синдроме, возможен отрыв тромба и продвижение его дистальнее атеросклеротической бляшки. В результате на коронарограмме определяется сужение в месте, не совпадающем с локализацией бляшки, что создает проблемы для установки стента. Если стент будет установлен ниже атеро­склеротической бляшки, то весьма прогнозируемым является повторный атеротромбоз на месте нестабильной бляшки, что достаточно часто наблюдается на практике. Все это стало основанием для ужесточения требований к проведению инвазивных вмешательств при ОКС [11].

 

Рекомендации Европейского общества кардиологов (январь 2003 г.):

— Реперфузионная терапия показана всем пациентам с инфарктом миокарда и элевацией сегмента ST (и LBBB) и продолжительностью симптомов < 12 часов (IA).

— ЧКИ (PCI) является предпочтительной методикой лечения, если выполняется опытной бригадой ангиохирургов < 90 мин после первого контакта с медиками1  (IA).

— Если это невозможно, тромболитическая терапия должна быть начата как можно быстрее (IA).

— Догоспитальный тромболизис при наличии необходимых условий и оборудования (IB).

Кроме того, появилась очень изящная концепция о целесообразности проведения тромболизиса перед стентированием [8]. Теоретически введение тромболитического препарата позволит растворить тромб и более точно определить локализацию атеросклеротического поражения, а последующее стентирование защитит от возможной реокклюзии. Именно эти аргументы выдвигались при планировании исследования ASSENT-4. Целью исследования явилась сравнительная оценка эффективности чрескожной ангиопластики (ЧКАП) без предварительного проведения тромболизиса и чрескожной ангиопластики, выполняемой после предварительного тромболизиса. Планировалось включение в исследование 4000 тысяч пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в период до 3 часов после инфаркта. В качестве тромболитического препарата была использована тенектеплаза. Базисная терапия включала гепарин, антитромбоцитарные препараты (аспирин и/или клопидогрель), а в группе больных, которым проводилось только стентирование, и блокаторы гликопротеиновых рецепторов. Следует отметить, что в исследование включали только высокопрофессиональные центры, которые могли обеспечить стентирование в течение 3 часов после поступления больного. Критериями включения больных были: клинические симптомы инфаркта миокарда, возникшие не более чем за 6 часов до рандомизации больного, ЭКГ-признаки инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST, возраст старше 18 лет, условия для проведения ЧКАП. Первичные конечные точки включали: смерть, или кардиогенный шок, или острую левожелудочковую недостаточность в течение 90 дней. Вторичные конечные точки включали: общую тройную точку в течение 30 дней, кардиогенный шок или сердечную недостаточность в течение 90 дней, рецидив инфаркта миокарда, повторную госпитализацию, уровень натрийуретического пептида, восстановление коронарного кровотока по критериям TIMI до и после стентирования.

Исследование было завершено досрочно, после набора 1667 пациентов, в связи с наличием достоверных различий между группами. Результаты исследования были доложены Van de Werf в сентябре прошлого года на Европейском конгрессе кардиологов в Стокгольме. Пациенты, включенные в исследование, были рандомизированы на две группы, которые исходно достоверно не отличались по возрасту, в том числе и удельному весу больных старше 75 лет, полу, весу, росту, исходным клиническим и анамнестическим данным. Обращает на себя внимание время проведения инвазивного вмешательства после рандомизации больного — в среднем около 140 мин в обеих группах. Проводимая базисная терапия в группах практически не отличалась, за исключением более широкого применения блокаторов гликопротеиновых рецепторов в группе больных, получивших только ЧКАП [15].

Анализ ангиограмм, проводимых перед инвазивным лечением, свидетельствует, что, к сожалению, использование даже лучшего на сегодняшний день тромболитика не всегда обеспечивает восстановление коронарного кровотока. В первой группе больных, которым накануне ангиографии было проведено введение тенектеплазы, полное восстановление проходимости инфарктозависимой коронарной артерии наблюдалось в 43% случаев, во второй группе — в 15%. Соответственно отсутствие кровотока в коронарной артерии (TIMI 0) отмечалось в первой группе в 24% случаев, во второй — в 62,4%. После проведения ангиопластики с последующим стентированием (81,3% — 1-я группа и 85,7% — 2-я группа) TIMI 3 отмечен соответственно в 87,6 и 88,7% случаев. У некоторых больных (2,1% в 1-й и 1,7% во 2-й группах) инвазивное вмешательство не позволило восстановить хотя бы частичную проходимость коронарной артерии (TIMI 0).

Мониторинг осложнений, которые наблюдались у обследованных больных, свидетельствует, что сочетанное применение тромболитической терапии и инвазивного вмешательства приводит к достоверному увеличению реинфарктов, возвратных желудочковых тахикардий, фибрилляций желудочков, нарушению проходимости микроциркуляторного русла (отсутствие перфузии миокарда). Так, в группе больных с комбинированной терапией рецидивы встречались в 4,1% случаев, в группе больных второй группы — в 1,9%. Нарушение проходимости мелких сосудов при комбинированной терапии, возможно, связано с их тромбоэмболизацией фрагментами тромба при ангиографическом исследовании, проводимом после тромболитической терапии. Более высокая встречаемость осложнений способствовала увеличению в первой группе самой жесткой точки любого исследования — летальности.

Как свидетельствуют результаты исследования, больные, которым перед инвазивным вмешательством проводился тромболизис, умирали достоверно чаще. Так, в 1-й группе из 828 больных в течение 30 дней умерло 50 больных, что составляет 6%, в то время как во 2-й группе из 838 больных умерло 32 больных (3,8%). При этом в группе больных с комбинированной терапией в 1,81% случаев наблюдалось развитие инсультов, среди которых в 0,94% случаев установлен геморрагический характер, в 0,60% — ишемический, а в 0,24% — неклассифицируемый. Среди больных, которым проводилось только стентирование, инсульты не наблюдались. Что касается ишемического инсульта, то его причину объяснить достаточно сложно, разве что параллельным атеротромбозом в церебральных артериях при генерализованном атеросклеротическом процессе. Всего ишемический инсульт отмечен у 3 пациентов из 828, что приблизительно совпадает с частотой церебральных осложнений у больных с инфарктом миокарда.

Несколько чаще при сочетанной терапии встречались кровотечения (31,3% против 23,4% во второй группе), однако достоверных отличий в частоте больших кровотечений, требующих трансфузий, не было.

В докладе были приведены результаты анализа летальности в зависимости от этапа, на котором был проведен тромболизис. Установлено, что наиболее значимые различия в летальности в группах наблюдались, если тромболитическая терапия проводилась в отделении (7,3% — при комбинированной терапии и 3,8% — при инвазивном вмешательстве). При проведении тромболизиса в приемном отделении и на догоспитальном этапе достоверных отличий в летальности нет. Более того, не достоверно, но летальность при комбинированной терапии с догоспитальным тромболизисом была несколько ниже по сравнению со второй группой (3,1% против 3,7%). По-видимому, увеличение промежутка времени между тромболизисом и инвазивным вмешательством способствует уменьшению летальности.