Международный эндокринологический журнал 1 (25) 2010

Сахарный диабет (СД) 2­го типа остается одной из главных проблем в диабетологии в связи с тем, что на его долю приходится более 80 % больных СД. Однако плохой контроль СД, который обусловлен, с одной стороны, отношением больного к своему здоровью, с другой — отсутствием со стороны врачей решительных действий, способствующих нормализации углеводного обмена, резко повышает частоту развития поздних осложнений СД: микроангиопатий (ретинопатия и нефропатия), макроангиопатий (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей), нейропатий. Именно этим и объясняются такие большие финансовые затраты на больного СД [1, 2, 9, 16].

СД — основная причина слепоты, у больных СД наиболее высокий риск развития сердечно­сосудистых заболеваний (ССЗ). Более 40 % всех не обусловленных травмой ампутаций нижних конечностей проводится в связи с синдромом диабетической стопы (СДС) и гангреной нижних конечностей. Кроме того, 35–45 % всех случаев смерти от уремии приходится на больных СД [3, 7, 10].

Комплексные клинико­эпидемиологические исследования поздних осложнений СД могут помочь дать прогноз их уровня на будущее, предложить научно обоснованную систему массовых организационных мероприятий по борьбе с ними. Комплексные популяционные исследования с охватом основных сосудистых осложнений СД на территории Узбекистана ранее не проводились.

В связи с этим целью исследования явилось изучение распространенности поздних осложнений СД и определение наиболее значимых факторов риска, способствующих их развитию.

В РСНПМЦ эндокринологии с 1998 года начато комплексное эпидемиологическое исследование по республике Узбекистан. Первым этапом стало выявление частоты поздних осложнений СД среди больных, проживающих в г. Ташкенте. Вторым этапом явилось обследование больных с СД, проживающих в Ташкентской области.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в несколько этапов, соответственно его целям и задачам при отборе единиц наблюдения был применен когортный метод. Когорта формировалась по всем основным признакам генеральной совокупности: типичности по полу, возрасту (18–76 лет), типу СД. Все сведения собирались по состоянию на 01.01.2003 г.

На первом этапе исследования на базе городского и областного эндокринологических диспансеров, статистического отдела Министерства здравоохранения Республики Узбекистан и статистического отдела НИИ эндокринологии определена частота, тяжесть, структура и динамика распространенности СД.

В целом для исследования были отобраны 1000 и 1141 больной, проживающие в г. Ташкенте и Ташкентской области. Всем включенным в обследование больным направлялось специальное письмо­приглашение, в котором указывалась задача исследования.

Второй этап исследования — проведение клинического исследования и определение факторов риска возникновения и прогрессирования поздних осложнений СД: социально­демографических, социально­гигиенических; организации и качества медицинской помощи.

На больных заполнялась специально разработанная анкета­опросник.

При определении тяжести диабетической нефропатии (ДН) придерживались классификации C.E. Mogensen [13].

Периферическая симметричная полинейропатия устанавливалась по критериям, предложенным DCCT Research group [8].

Диагноз ИБС устанавливался на основании комбинации положительных ответов на вопросник Роуза о наличии стенокардии или инфаркта миокарда, а также на основании данных ЭКГ­исследования (по Миннесотскому коду) [14].

Диагноз «макроангиопатия сосудов нижних конечностей» (МАНК) базировался на данных клинического обследования и определенном положительном ответе на вопрос о наличии ампутации пальца, стопы или ноги вследствие тромбоза артерий.

Диагноз и стадию диабетической ретинопатии (ДР) определяли на основании осмотра глазного дна окулистом методом прямой офтальмоскопии. Выявленные изменения классифицировали по офтальмологическим критериям [11].

Диагностику и скрининг СДС проводили на основании предложенных критериев [17].

Состояние компенсации СД оценивали по ретроспективному анализу амбулаторных карт. При оценке состояния компенсации СД пользовались критериями ВОЗ [7].

Третий этап: статистическая обработка и анализ полученного материала.

Математический анализ данных производился методом вариационной статистики и разностным методом с оценкой достоверности по критерию Стьюдента. Результаты обработаны на IBM­совместимом компьютере с использованием пакета программы Excel для статистического анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

Нами изучались результаты обследования больных СД 2­го типа, проживающих в г. Ташкенте (1000 чел.) и Ташкентской области (1141 чел.)

Из общего числа больных 715 и 745 составили женщины и 486 и 396 мужчины. Средний возраст больных г. Ташкента составил 54,0 ± 4,2 года, а больных Ташкентской области — 58,0 ± 5,2 года. Средняя продолжительность СД составила 15 ± 9 лет и 17 ± 7 лет соответственно. Средний уровень гликемии был одинаков для обоих регионов — 8,2 ммоль/л.

В результате проведенного исследования установлено, что в обоих регионах обнаружена высокая степень распространенности ДР, которая среди больных г. Ташкента составила 79,2 %, а среди больных Ташкентской области — 57,4 % (р < 0,001). Показатель ДР среди городской популяции приближен к данным штата Оклахома (США), г. Загреба (Хорватия) [13], а частота этих осложнений в сельской популяции (Ташкентская область) сопоставима с данными г. Гонконга [12], Китая [16], но намного превышает данные по Лондону, Берлину и Швейцарии [12].

Высокий уровень этих осложнений среди городской популяции больных может быть связан с гиподинамией, употреблением в пищу высокорафинированной пищи, высоким темпом жизни (стрессы), что сопоставимо с данными литературы [2, 7, 8].

На втором месте по частоте встречаемости стоит ДПН, которая у больных г. Ташкента составила 68,7 %, а у больных Ташкентской области — 58,1 % (р < 0,001), что несколько выше данных по Юго­Восточной и Южной Азии, но сопоставимо с данными, полученными в Европе, Турции и исследовании DCCT [1, 3, 4, 8].

Частота ДН (36,5 %), ИБС (59,3 %) и СДС (39,7 %) также была достоверно выше среди больных г. Ташкента, чем среди больных Ташкентской области (31,9; 37,1; 25,9 % соответственно) (р < 0,001).

Наши исследования согласуются с данными штата Оклахома, г. Загреба, Юго­Восточной Азии, но намного ниже данных, полученных в Китае и Полинезии [6, 7, 9, 15, 17].

Высокая распространенность ДН в странах Азии, возможно, связана, с одной стороны, с существованием иных патогенетических механизмов или с большой наследственной предрасположенностью к заболеванию почек при СД и, с другой стороны, со своеобразным образом жизни и питания [6, 10].

В ходе проведенного исследования было установлено, что наибольшая частота ДН отмечена преимущественно при декомпенсированном течении как у больных из города (42,6 %), так и у сельского контингента больных (36,2 %). Это подтверждает данные литературы о значении контроля СД в предупреждении развития ДН [1, 4, 8, 17].

В целом частота СДС в городской популяции больных выше по сравнению с сельской популяцией. Это можно объяснить тем, что в городе больные ведут малоподвижный образ жизни, более подвержены влиянию вредных привычек, а также может быть связано с таким фактором, как питание.

Нами выявлены некоторые различия в показателях частоты поздних осложнений в зависимости от пола. Частота ДР, ДН и ДПН достоверно не различалась в зависимости от пола обследованных, что сопоставимо с литературными данными [7, 17]. В то же время частота МАНК, СДС была выше у мужчин, чем у женщин, независимо от региона (р < 0,001).

Частота ИБС была выше среди женщин, в городской популяции она составила 70,4 %, а в сельской популяции — 48,5 %. У мужчин соответственно 61,2 и 39,5 % (р < 0,001). В то же время частота инфаркта миокарда была в 2 раза выше у мужчин (8,8 и 7,9 %), чем у женщин (4,2 и 3,1 %), что сопоставимо с данными, полученными в Швейцарии, Лондоне и среди оклахомских индейцев [12].Такая же высокая частота ИБС была у женщин Варшавы [11].

Следующей задачей исследования явился анализ частоты поздних осложнений СД в зависимости от возраста обследованных (табл. 1). Из приведенных данных видна положительная корреляция между частотой макроангиопатий (ИБС, МАНК), ДПН, СДС, ДР и возрастом.

Возрастание частоты макроангиопатий с увеличением возраста, очевидно, связано с тем, что в более старших группах концентрируются больные с длительным течением заболевания, а также с тем, что со временем СД наслаивается на возрастные изменения (атеросклероз) сосудов. Таким образом, возраст имеет значение в развитии поздних осложнений СД.

Был проведен детальный анализ показателей частоты поздних осложнений СД в зависимости от обследуемого региона в группах с различной длительностью заболевания. Для обоих регионов обнаружено увеличение частоты этих осложнений с увеличением длительности заболевания (р < 0,001) (рис. 1). На рис. 1 видно, что основная масса обследованных была с давностью заболевания до 10 лет независимо от региона. Максимальный процент осложнений был выявлен у больных с длительностью заболевания от 10 лет и выше. В ряду осложнений наибольшего значения (92,8 %) среди больных с длительностью заболевания свыше 15 лет достигли ДПН и ДР (р < 0,01). На втором месте ИБС (60,5 %).

В развитии поздних осложнений СД немаловажное значение имеет такой фактор, как характер контроля СД (рис. 2).

В ходе проведенного исследования было установлено, что наибольшая частота микроангиопатий, ДПН и СДС отмечена преимущественно при декомпенсированном течении как среди больных г. Ташкента, так и среди больных Ташкентской области (р < 0,001). Это подтверждает данные литературы о значении контроля СД в предупреждении развития его поздних осложнений [3, 7, 8, 17].

Среди больных г. Ташкента в стадии компенсации находились 133 человека, в стадии субкомпенсации — 478 человек и в стадии декомпенсации — 389 человек. В то же время среди больных Ташкентской области в стадии компенсации — 145, субкомпенсации — 570 и в декомпенсированном состоянии находились 426 человек, т.е независимо от региона большинство больных находятся в стадии субкомпенсации.

Таким образом, из вышеизложенного можно сделать выводы:

1. Комплексное клинико­эпидемиологическое исследование больных СД 2­го типа, проживающих в г. Ташкенте, выявило распространенность ДР у 79,2 %; ДН — у 36,5 %; ДПН — у 68,7 %; СДС — у 39,7 %; ИБС — у 59,3 %, МАНК — у 24,0 % обследованных.

2. В ходе эпидемиологического обследования больных СД жителей Ташкентской области была выявлена следующая частота сосудистых осложнений: ДР — у 57,4 %; ДН — у 31,9 %; ДПН — у 58,1 %; СДС — у 25,9 %; МАНК — у 19,3 %, ИБС — у 37,1 % обследованных.

3. При изучении показателей распространенности осложнений СД у обследованных с учетом пола было выявлено, что независимо от региона у мужчин выше частота МАНК, СДС и инфаркта миокарда, а у женщин — ИБС.

4. Ведущими факторами возникновения ДН и ДР явились уровень контроля гликемии, возраст, длительность заболевания независимо от региона.

5.Факторами риска диабетических макроангиопатий в обоих регионах явились возраст, длительность заболевания и уровень контроля гликемии.