Международный эндокринологический журнал 1 (25) 2010

Метаболический синдром (МС) определяется как комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ). В англоязычной литературе в качестве синонима МС встречается термин «синдром Х» [1, 2]. ИР — основной маркер МС — это снижение реакции инсулиночувствительных тканей на действие инсулина при его достаточной концентрации в крови [3–5]. В основе ее развития лежат генетические механизмы, кодирующие ИР на уровне тканевых рецепторов, а также на пре­ и пострецепторных уровнях [6, 7]. В подавляющем большинстве случаев нарушения затрагивают пострецепторный уровень, где связанный с рецептором инсулин через систему вторичных посредников регулирует внутриклеточный метаболизм глюкозы и липидов. Следует отметить, что установлена взаимосвязь между нарушениями липидного и углеводного обмена, обусловленными инсулинорезистентностью, и гастроэнтерологическими заболеваниями: язвенной болезнью, хроническим гастродуоденитом, панкреатитом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, синдромом раздраженного кишечника [8, 10, 11]. Американская ассоциация по клинической эндокринологии еще в 2003 г. отнесла к МС неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) [9].

Морфогенез различных заболеваний, связанных с патологией липидного обмена, во многом обусловлен нарушениями взаимодействия гепатоцитов с обеспечивающей их функции системой синусоидальных клеток и нарушением кооперативных связей в самой этой системе. Патология билиарного тракта у больных с МС составляет 41,9 %, патология печени — 64 % [12]. При МС печень является одним из главных органов­мишеней. Пациенты с МС имеют максимальный риск развития жировой болезни печени и, как следствие, НАСГ, который выявляется в 37,5 % случаев [13].

Окислительный стресс, вызывая ИР вследствие мембранотропного действия, ведет к компенсаторной ГИ, которая активирует симпатическую нервную систему и усиливает дальнейшее избыточное образование продуктов свободнорадикального окисления липидов. Избыточная активация липидной триады (активация перекисного окисления липидов (ПОЛ), фосфолипаз и детергентное воздействие жирных кислот) на фоне повышения сосудистого тонуса, уменьшения притока крови и веностаза неизбежно приводит к снижению резистентности слизистой оболочки желудочно­кишечного тракта (ЖКТ), повреждению его паренхиматозных органов, в том числе поджелудочной железы и печени [14].

Высокая степень ожирения и ИР увеличивают риск развития НАСГ. Ожирение ІІ–ІІІ степени почти в 100 % случаев сочетается с развитием жировой дистрофии печени и в 20–47 % — с НАСГ [14]. Снижение массы тела и нормализация метаболических нарушений являются основной задачей в лечении МС. Известно позитивное влияние снижения массы тела на уровень артериального давления (АД), что было продемонстрировано в ряде крупных многоцентровых исследований, таких как ТОНР­1, TAIM, TOMHS, XENDOS [15–17].

Цель исследования: изучить эффективность применения энтеросорбции на фоне стандартной терапии больных с МС.

Материалы и методы исследования

Обследовано 45 пациентов с МС и НАСГ, получавших базовую терапию, включая ингибиторы АПФ. Из исследования исключались пациенты с сердечной недостаточностью (СН) ІІІ–ІV функционального класса по классификации NYНА, а также с обнаруженным при первичном исследовании уровнем глюкозы сыворотки крови 7,0 ммоль/л и более, заболеваниями почек в стадии декомпенсации, печени, эндокринной патологией, психическими расстройствами.

Основную группу составили 30 больных с МС и НАСГ, которым помимо базовой терапии назначали энтеросорбент Энтеросгель (гидрогель метилкремниевой кислоты) производства ЗАО «ЭОФ «КРЕОМА­ФАРМ» в дозе 15 г 2 раза в сутки в течение 1 месяца. В контрольную группу были включены 15 больных с МС, которые получали только традиционную терапию. В период исследования больным не назначали статины, препараты группы глитазонов и метформин, которые бы могли влиять на ИР. Всем пациентам предоставляли рекомендации относительно изменения образа жизни.

У всех больных с НАСГ злоупотребление алкоголем в анамнезе не установлено. До начала лечения у 18 больных определялось увеличение печени до 2 см ниже края реберной дуги, но без симптомов, характерных для хронических заболеваний печени, и без признаков сердечной недостаточности. У 32 больных обнаружено повышение АЛТ, а у 16 больных — АЛТ и АСТ. Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) была повышенной у 31 больного, уровень билирубина оставался нормальным.

Компьютерную томографию (КТ) печени проводили на компьютерном томографе Light Speed­16 (General Electric Company, Япония) с обработкой данных на кардиологической рабочей станции Advantage Workstation 4.2 (General Electric Company, США) на базе ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско АМН Украины». При этом у всех больных обнаружено снижение денситометрического показателя плотности печени (менее 40 ед. НО), что расценивали как жировую инфильтрацию печени [18]. Кроме того, при проведении ультразвуковой диагностики у этих больных обнаружена гиперэхогенность, или «яркость», ткани печени, что характерно для проявлений диффузной жировой инфильтрации. При серологическом исследовании у этих больных признаков инфицирования вирусами гепатита В и С не обнаружено.

У всех пациентов наблюдалась мягкая или умеренная артериальная гипертензия (АГ) и признаки МС согласно критериям АТР III [19] — АД в пределах 140–179/90–109 мм рт.ст. при отсутствии признаков сахарного диабета.

Всем пациентам в начале и конце лечения (через 1 месяц) проводили следующие исследования: измерение офисного АД, измерение массы тела и роста, окружности талии и бедер, суточное мониторирование АД (СМАД), биохимический анализ крови. Измеряли АД в положении сидя 3 раза с интервалом 1–2 минуты с помощью ртутного сфигмоманометра и определяли среднее значение. Частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяли после второго измерения. Индекс массы тела вычисляли по формуле:

ИМТ = масса тела/рост2, кг/м2.

Окружность талии измеряли на уровне пупка, а окружность бедер — на уровне наиболее выступающей их части. Соотношение окружность талии/окружность бедер более 0,95 у мужчин и 0,85 у женщин свидетельствовало о наличии ожирения по абдоминальному типу [20].

СМАД проводили с помощью аппарата АВРМ­04 (Меditech, Венгрия) по стандартной методике. В процессе обследования больных оценивали дневное АД: систолическое максимальное (Д­САД макс.), диастолическое максимальное (Д­ДАД макс.), систолическое минимальное (Д­САД мин.), диастолическое минимальное (Д­ДАД мин.), систолическое среднее (Д­САД ср.), диастолическое среднее (Д­ДАД ср.), а также частоту сердечных сокращений: максимальную (ЧСС макс.), минимальную (ЧСС мин.), среднюю (ЧСС ср.). Кроме того, учитывали АД в ночное время: систолическое АД максимальное (Н­САД мах.), диастолическое максимальное (Н­ДАД макс.), систолическое минимальное (Н­САД мин.), диастолическое минимальное (Н­ДАД мин.), систолическое среднее (Н­САД ср.), диастолическое среднее (Н­ДАД ср.).

Мониторирование проводили в дневное время каждые 15 минут, ночью (с 22.00 до 6.00) — каждые 30 минут. При проведении СМАД больные вели обычный образ жизни с бытовыми физическими и психоэмоциональными нагрузками. Уровень инсулина определяли в лаборатории «Дила» (г. Киев). ИР определяли, рассчитывая индекс НОМА (гомеостатическая модель оценки ИР) по формуле: НОМА = (глюкоза натощак, ммоль/л) ´ (инсулин натощак, мкЕд/мл)/22,5 [6]. При индексе НОМА 3 и более считали, что пациент имеет ИР [21, 22]. О значительном ухудшении чувствительности тканей к инсулину свидетельствовало увеличение индекса НОМА до 3 и более, отмеченное на фоне лечения. Если индекс НОМА до и после лечения был менее 3, считали, что существенного изменения ИР не произошло. Если же в начале исследования индекс НОМА равнялся 3 и более, а в конце — менее 3, то такая динамика свидетельствовала о значительном уменьшении ИР.

В крови больных определяли основные показатели обмена липидов и липопротеидов — содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и индекс атерогенности (ИА); показатели обмена углеводов — содержание глюкозы и гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в крови. Наличие и активность системного воспаления определяли по уровню С­реактивного протеина (СРП) в плазме крови. Все определения проведены на полуавтоматическом биохимическом анализаторе Cormay Plus с использованием стандартных наборов фирмы Cormay (Польша). Результаты обработаны статистически с применением разностного метода и критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

В результате проведения базовой терапии для снижения АД наблюдалось достоверное снижение всех показателей суточного мониторирования АД при сравнении их с начальными. При этом в процессе лечения не наблюдалось изменения ЧСС. При сравнении показателей СМАД в динамике у больных основной и контрольной групп достоверных различий не выявлено.

Индекс НОМА, равный 3 и более, отмечался у 15 (33,3 %) пациентов: 10 (33,3 %) — в основной группе и 5 (33,3 %) — в контрольной группе (р > 0,05). То есть при наличии МС у 1/3 больных наблюдается ИР.

Был проведен корреляционный анализ ИМТ и инсулинорезистентности. Оказалось, что чаще всего ИР наблюдалась у пациентов с ИМТ 30 кг/м2 и более (r = 0,40; Р = 0,0424), что подтверждается работами других авторов [23]. Следует отметить достоверное снижение ИМТ в группе больных, которые получали Энтеросгель, по сравнению с группой контроля (табл. 3). Кроме того, снижение ИМТ сопровождалось достоверным уменьшением окружности талии и бедер. Следует отметить, что в контрольной группе отношение талия/бедра достоверно увеличилось (0,94 по сравнению с 0,96, р < 0,05), что свидетельствует о скрытом увеличении массы тела по абдоминальному типу. Выявленная корреляция между ИР и ИМТ позволяет предположить, что у больных с МС снижение ИМТ при проведении энтеросорбции будет сопровождаться уменьшением ИР.

Что касается дислипидемии, выявленной у больных с МС и являющейся одним из его диагностических признаков, можно говорить о корригирующем влиянии энтеросорбента Энтеросгель на все звенья данного процесса: происходило достоверное снижение ОХС, ТГ, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП и ИА по сравнению с группой контроля. Кроме того, обращает на себя внимание влияние Энтеросгеля на уровень СРП, который достоверно уменьшился по сравнению с контрольной группой.

У больных основной группы, принимавших Энтеросгель, отмечен также гипогликемический эффект: достоверное снижение глюкозы в крови натощак до нормальных величин. Однако достоверного снижения гликозилированного гемоглобина при применении энтеросорбции не установлено. Следует отметить выраженный гепатопротекторный эффект Энтеросгеля, что проявилось в снижении активности АЛТ, АСТ, ЩФ и билирубина у больных основной группы (табл. 4).

Выводы

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что применение энтеросорбции препаратом Энтеросгель в комплексном лечении больных с метаболическим синдромом и неалкогольным стеатогепатитом является безопасным и эффективным методом, значительно улучшающим результаты терапии.

Энтеросорбент Энтеросгель эффективно корригирует нарушения обмена липидов, липопротеидов и глюкозы, уменьшает активность системного воспаления и улучшает функциональное состояние печени, а также снижает индекс массы тела, что коррелирует с уменьшением инсулинорезистентности у больных с метаболическим синдромом.