Международный эндокринологический журнал 1 (25) 2010

Введение

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) занимают ведущее место в структуре эндокринной патологии у детей. Среди факторов, влияющих на распространенность зоба, основным является дефицит йода. Дефицит йода разной степени тяжести свойствен всем территориям России [1]. Почвы и вода Республики Карелия характеризуются пониженным содержанием йода. Длительное отсутствие йодной профилактики привело к росту патологии ЩЖ. С конца XX века возобновлено использование йодированной соли в детских дошкольных учреждениях и школах. Несмотря на это, имеются данные о продолжающемся увеличении заболеваемости зобом и аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) в Республике Карелия в период 2001–2007 гг.

Большинство других зобогенных факторов оказывают свои эффекты преимущественно на фоне йодного дефицита [2]. К таким факторам относят дефицит цинка и селена, избыток соединений фтора, хлора, серы [3]. В настоящее время вокруг многих промышленных предприятий образовались постоянно расширяющиеся техногенные биогеохимические провинции с повышенным содержанием соединений серы, фтора, азота, углерода и других элементов. Основными техногенными загрязнителями окружающей среды в Республике Карелия являются предприятия целлюлозно­бумажной, деревообрабатывающей, горнодобывающей и металлургической промышленности и выбросы от автотранспорта. Основная часть выбросов загрязняющих веществ в атмо­сферу (около 80 %) приходится на промышленные центры республики. Отрицательное действие промышленных экопатогенов может усугублять воздействие йодного дефицита или являться самостоятельным зобогенным фактором.

Цель исследования — оценить влияние йодного дефицита и промышленных экопатогенов на распространенность и структуру зоба у детей и подростков Республики Карелия.

Материалы и методы исследования

Обследовали 301 ребенка: 271 ребенок составил основную группу, 30 — дополнительную. В основную группу включили 133 ребенка 7–9 лет и 138 подростков 13–17 лет, не получавших индивидуальную йодную профилактику, с целью изучить влияние струмогенных факторов на формирование тиреоидной патологии. Для достижения этой цели основную группу разделили на четыре подгруппы: 1­я подгруппа — дети, проживающие в пгт. Надвоицы (64 человека); 2­я подгруппа — дети, проживающие в г. Сегеже (67 человек); 3­я подгруппа — дети, проживающие в г. Питкяранте (72 человека); 4­я подгруппа — дети, проживающие в г. Петрозаводске (68 человек). Условия проживания детей в исследуемых группах были сопоставимы, этнический состав однороден. Принципиальные различия касались только уровня загрязнения территории проживания.

Дополнительная группа (30 школьников — воспитанников специальной (коррекционной) общеобразовательной школы­интерната № 23 г. Петрозаводска) была сформирована для оценки эффективности проведения массовой и групповой профилактики йодного дефицита. Все дети получали йодид калия в суточной дозе 100 мкг. Обследование проводили до и после 6­месячного профилактического курса.

Проводили антропометрическое исследование с оценкой результатов по общепринятым параметрическим методам. Низкорослостью считали рост меньше 2 SDS по возрасту и полу. За ожирение принимали увеличение массы тела более чем на 15 %, за избыточную массу тела — превышение идеальной массы тела по росту, возрасту и полу на 10–15 %. Половое развитие оценивали по шкале Tanner. За задержку полового развития принимались случаи отсутствия признаков полового развития у девочек старше 12,5 года; у мальчиков — старше 13,5 года и отставание в темпах полового развития более чем на 2 SDS.

Детям препубертатного возраста определяли йодурию церий­арсенитным методом в разовой порции мочи в центре лабораторной диагностики СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Наличие и степень тяжести йодного дефицита оценивали по показателю медианы уровня йода в моче (мкг/л).

Всем проводили ультразвуковое исследование ЩЖ с помощью аппарата LOGIC 100 с датчиком 7,5 мГц. Зобом считали объем ЩЖ, превышающий 97­й перцентиль для данной площади поверхности тела и пола, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, 1997.

При выявлении изменений объема и/или структуры ЩЖ определяли уровни тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина, антител к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО).

АИТ диагностировали при сочетании типичных нарушений ультрасонографической картины и повышении титра АТ к ТПО. При выявлении при пальпации и/или УЗИ узловых образований ≥ 1 см проводилась тонкоигольная аспирационная биопсия для изучения их морфологической структуры.

С целью выявления доли семей, использующих йодированную соль дома, проводили анкетирование всех обследованных. Для оценки состояния здоровья, психоэмоционального статуса и школьной успеваемости детей дополнительной группы использовали специально разработанные анкеты с блоками вопросов для родителей детей, педагогов и врача.

Полученные в процессе исследования медико­био­логические данные обрабатывались c помощью компьютерной программы Statistica for Windows. В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных сравнение частотных характеристик проводилось с помощью непараметрических методов c2, c2 с поправкой Йетса, критерия Фишера; оценка количественных параметров в исследуемых группах выполнялась с использованием критериев Манна — Уитни, медианного c2 и модуля ANOVA; сопоставление изучаемых показателей в динамике после проведенного лечения выполнялось с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона. Характер взаимосвязи между признаками выявляли корреляционным способом. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Для оценки эффективности проводимой йодной профилактики мы определили медиану йодурии на исследованных территориях и сопоставили с имеющимися данными предшествующих исследований; а также изучили частоту использования йодированной соли в семьях.

Показатели йодурии у детей, проживающих в пгт. Надвоицы, г. Сегеже, г. Питкяранте, были снижены и соответствовали легкой степени йодного дефицита (63,5; 99; 77 мкг/л соответственно). При этом экскреция йода с мочой в пгт. Надвоицы была достоверно ниже (р < 0,05), чем у детей, проживающих в городах Сегеже и Петрозаводске. Медиана йодурии в Петрозаводске оказалась нормальной (103 мкг/л) и достоверно более высокой (р < 0,01), чем в 1999 году, когда она соответствовала йодному дефициту средней степени тяжести (40 мкг/л).

Выявлена сильная зависимость между процентом семей, использующих йодированную соль дома, и медианой йод­урии (r = 0,94). Все вышесказанное свидетельствует, с одной стороны, об эффективности массовой йодной профилактики в г. Петрозаводске (при более чем 70% охвате), а с другой — о дефектах ее проведения в районах.

Анализ данных государственных докладов о состоянии окружающей среды показал, что территория г. Сегежа является наиболее загрязненной как по общему уровню промышленных выбросов загрязняющих веществ, так и по количеству серосодержащих соединений (диоксид серы, сероводород) и твердых загрязняющих веществ. Города Питкяранта и Петрозаводск, а также пгт. Надвоицы сходны по уровню общего загрязнения. Однако в пгт. Надвоицы отмечается повышенное содержание фторидов и твердых загрязняющих веществ, оксида углерода, а в г. Питкяранте — сероводорода и меркаптана.

Распространенность тиреоидной патологии у обследованных в пгт. Надвоицы и г. Сегеже оказалась достоверно выше (р < 0,01 и р < 0,05 соответственно), чем в Петрозаводске. Выявлена статистическая тенденция к более высокой распространенности зоба среди обследованных г. Питкяранта, чем г. Петрозаводска (р = 0,08).

Структура тиреоидной патологии в пгт. Надвоицы, г. Сегеже, г. Питкяранте представлена диффузным нетоксическим зобом и узловым зобом, а также АИТ). У детей, проживающих на этих территориях, значительно преобладал зоб, что характерно для эндемичных районов. Соотношение зоба и АИТ (1 : 1) в Петрозаводске свидетельствует о спорадическом характере зоба.

Распространенность диффузного нетоксического зоба и узлового зоба в пгт. Надвоицы, г. Сегеже и г. Питкяранте достоверно выше, чем в г. Петрозаводске (р < 0,01; р < 0,01; р < 0,05 соответственно).

Надо отметить, что узловой зоб с одинаковой частотой выявлялся у детей, проживающих в пгт. Надвоицы, в г. Сегеже, г. Питкяранте, и не встречался в г. Петрозаводске.

В пгт. Надвоицы индекс Ленца — Бауэра составил 1 : 3,3; в г. Сегеже — 2,5 : 1; в г. Питкяранте — 1,5 : 1. Известно, что при спорадическом характере зоба этот показатель обычно составляет 1 : 8. Таким образом, во всех обследованных районах, кроме Петрозаводска, отсутствует характерное для спорадического зоба явное преобладание девочек над мальчиками с зобом.

В пгт. Надвоицы и г. Сегеже зоб диагностировали достоверно чаще, чем в Петрозаводске, как среди детей (р < 0,05), так и среди подростков (р < 0,05). Выявлена статистическая тенденция к более высокой распространенности зоба у детей в г. Питкяранте, чем в г. Петрозаводске (р = 0,07). Достоверных различий между распространенностью зоба среди подростков в г. Питкяранте и г. Петрозаводске не выявлено (р > 0,05).

Мы изучили влияние на формирование зоба у детей препубертатного возраста дефицита йода и промышленных экопатогенов. Выявлена сильная обратная корреляция между медианой йодурии и частотой зоба (r = –0,83), а также зависимость сильной степени между промышленным загрязнением фторидами и частотой зоба (r = 0,82). Кроме того, обнаружена сильная обратная связь между промышленным загрязнением фторидами и экскрецией йода (r = –0,84). Это позволяет предположить, что избыток фтора действует как зобогенный фактор, усиливая йодную недостаточность.

Учитывая столь значимую роль фторидов в увеличении распространенности зоба, с целью оценить влияние других экопатогенных факторов мы исключили пгт. Надвоицы с высокими выбросами фторидов из последующего анализа.

В сравниваемых населенных пунктах (г. Сегежа, г. Питкяранта, г. Петрозаводск) уровень загрязнения фторидами и медиана йодурии были сопоставимы. Нами получены данные о наличии сильной взаимосвязи между загрязнением сероводородом и распространенностью зоба у детей препубертатного возраста (r = 0,89). Корреляция между частотой зоба и выбросами других соединений серы оказалась умеренной (меркаптан r = 0,66; диоксид серы r = 0,46). Таким образом, избыток соединений серы может оказать дополнительное влияние на распространенность зоба.

Для оценки возможного влияния промышленных экопатогенов и/или дефицита йода на функциональное состояние щитовидной железы мы провели исследование уровня ТТГ у детей и подростков с зобом во всех обследованных группах. В литературе имеются противоречивые мнения о распространенности гипотиреоза в районах воздействия этих факторов [3]. В нашем исследовании средние концентрации ТТГ у детей и подростков с зобом, проживавших в г. Петрозаводске (2,6 ± 0,0 мЕД/л), пгт. Надвоицы (1,94 ± 0,9 мЕД/л), г. Сегеже (2,49 ± 1,0 мЕД/л) и г. Питкяранте (2,73 ± 1,1 мЕД/л) достоверно не различались (р > 0,05). Подавляющее большинство детей вне зависимости от воздействия патогенных факторов в районе проживания находилось в эутироидном состоянии. Это свидетельствует о том, что образование зоба является надежным механизмом для компенсации недостаточного синтеза тиреоидных гормонов и подтверждает высокие регенеративные возможности детского организма.

Многие авторы указывают на возможную роль экопатогенов в инициации аутоиммунных процессов в ЩЖ. Согласно нашим данным, распространенность АИТ среди детей в г. Петрозаводске, пгт. Надвоицы, г. Сегеже, г. Питкяранте достоверно не различалась (р > 0,05) и составила 1,5; 1,6; 1,5 и 1,4 % соответственно, что не превышает показатели популяционной частоты. Это ставит под сомнение возможное влияние промышленных экопатогенов на распространенность АИТ.

Дополнительная группа была сформирована из детей препубертатного возраста, прибывших из районов Карелии для обучения в школе­интернате. В питании детей школы­интерната использовалась йодированная соль (ГОСТ Р51574­2000, содержание йода — 40 ± 15 мг/кг). Изучение йодурии, размеров щитовидных желез выявило повышенную частоту зоба (16,6 %, что соответствует легкой степени йодного дефицита) при нормальной медиане йодурии (111 мкг/л). Известно, что для снижения частоты зоба до спорадического уровня требуется несколько лет нормального потребления йода. Это позволило говорить о длительном проживании обследованных детей в условиях йодного дефицита. В соответствии с этим дети дополнительной группы получали препарат йодида калия в суточной дозе 100 мкг. Повторное обследование через 6 месяцев показало не только достоверное повышение медианы йодурии (216 мкг/л), но и нормализацию объема ЩЖ. Другими результатами групповой йодной профилактики стали: повышение активности, улучшение когнитивных функций, школьной успеваемости, а также снижение заболеваемости ОРВИ более чем у трети детей. Таким образом, массовая йодная профилактика с использованием йодированной соли при 100% охвате позволяет достичь целевого уровня йодурии. Между тем назначение стандартизированных йодсодержащих препаратов детям, длительно проживавшим в условиях йодного дефицита, способствует более быстрой нормализации размеров ЩЖ и устранению других последствий йодного дефицита.

Выводы

1. Приоритетным зобогенным фактором у детей Республики Карелия, проживающих в районах с промышленным загрязнением, является дефицит йода.

2. Массовая йодная профилактика является эффективным методом в устранении йодного дефицита средней степени в Республике Карелия. Использование йодированной соли только в детских учреждениях недостаточно для устранения йодного дефицита. Для эффективности массовой йодной профилактики необходимо, чтобы не менее 70 % семей постоянно употребляли йодированную соль.

3. Избыток фтора в окружающей среде, усиливая природный дефицит йода, увеличивает распространенность зоба у детей.

4. Выявлена связь между промышленным загрязнением атмосферного воздуха серосодержащими веществами (сероводород, меркаптан, диоксид серы) и увеличением частоты зоба у детей, что позволяет причислить соединения серы к значимым зобогенным факторам.

5. Не выявлено связи между различными зобогенными факторами и распространенностью аутоиммунного тиреоидита, а также частотой гипотиреоза у детей с зобом.