Журнал «Здоровье ребенка» 2 (23) 2010

24 февраля в Киеве состоялся круглый стол, посвященный рациональной антимикробной терапии распространенных заболеваний детского возраста. В работе круглого стола приняли участие представители МЗ Украины, а также ведущие специалисты в области педиатрии: заместитель директора Департамента кадровой политики, образования и науки МЗ Украины, заведующий кафедрой педиатрии № 2 НМУ им. А.А. Богомольца профессор Александр Петрович Волосовец, заведующий кафедрой факультетской педиатрии и медицинской генетики Днепропетровской государственной медицинской академии профессор Александр Евгеньевич Абатуров, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней НМУ им. А.А. Богомольца, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Детские инфекционные болезни» профессор Сергей Александрович Крамарев, профессор кафедры педиатрии № 2 НМУ им. А.А. Богомольца Сергей Петрович Кривопустов, доцент кафедры нефрологии НМАПО им. П.Л. Шупика Стелла Викторовна Кушниренко, заведующая кафедрой педиатрии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького профессор Наталья Владимировна Нагорная, заведующая кафедрой педиатрии № 1 и неонатологии Харьковского национального медицинского университета профессор Анна Сергеевна Сенаторова, заведующий кафедрой пропедевтики педиатрии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького профессор Евгений Исаакович Юлиш.

Данная резолюция носит рекомендательный характер, посвящена актуальным вопросам рационального применения антимикробных средств при лечении наиболее распространенных заболеваний респираторного тракта, мочевой системы, кишечных инфекций у детей и направлена в первую очередь на амбулаторный этап оказания медицинской помощи. Известно, что современные стратегии ВОЗ в области лекарственных средств прежде всего делают акцент на том, чтобы пациенты имели доступ к основным лекарственным средствам, которые им необходимы, а лекарственные средства при этом являлись безопасными, эффективными и качественными, чтобы они назначались и использовались рационально.

1. Участники круглого стола выразили обеспокоенность относительно существующей в отечественной педиатрии практики нерационального использования антимикробных лекарственных средств, прежде всего в контексте угрозы противомикробной резистентности, для глобальной безопасности в области здравоохранения. В ряде случаев наблюдается нерационально избыточная антибиотикотерапия заболеваний детского возраста, вызванная, по мнению участников, недостаточностью знаний и профессиональных умений врачей, отсутствием в домашних условиях методов экспресс-диагностики и других инструментально-лабораторных методов, а в стационаре, наоборот, — нередкой попыткой «лечить анализы».

2. Известно, что условием выживания патогенных микроорганизмов в мире широкого использования антибиотиков является выработка разнообразных механизмов устойчивости к действию данных лекарственных средств: деструкция или инактивация антибиотика с помощью выработки ферментов, изменение мишени действия антибиотика, активное удаление антибиотика из клетки посредством мембранных насосов, уменьшение проницаемости клеточной стенки или блокада механизмов транспортировки антибиотика внутрь бактериальной клетки, приобретение нового метаболического пути взамен подавляемого антибиотиком. К сожалению, достоверных данных в отношении резистентности основных возбудителей респираторных инфекций в Украине нет, поэтому изучение данного вопроса участники круглого стола рассматривают как первоочередную задачу отечественного здравоохранения. Однако, по данным авторитетных зарубежных источников, в настоящее время наблюдаются растущая резистентность пневмококка к пенициллину и макролидам, рост устойчивости гемофильной палочки к ампициллину на фоне ее низкой природной чувствительности к макролидам, а почти все штаммы моракселлы вырабатывают бета-лактамазы, что следует учитывать в схемах стартовой эмпирической антибиотикотерапии.

3. Учитывая, что в этиологии острого инфекционного ринита доминирует вирусная инфекция и риновирусы вызывают более 80 % случаев острого ринита, антибиотики при этом заболевании не показаны. При этом следует помнить, что одним из осложнений острого вирусного ринита является острый бактериальный синусит. При лечении нетяжелых форм острого бактериального синусита должен использоваться пероральный путь антибиотикотерапии (в частности, защищенные пенициллины или цефподоксима проксетил), а при тяжелых формах — ступенчатая антимикробная терапия (например, цефтриаксон с переходом на цефподоксима проксетил), длительность антибиотикотерапии — 7 суток после нормализации клинических симптомов (обычно 10–14 дней).

4. Представляет значительные слож­ности дифференциальная диагностика вирусного и острого стрептококкового тонзиллофарингита. При этом участники круглого стола призывают практикующих врачей шире использовать дифференциально-диагностическую шкалу Мак-Айзека. Стрептококковый тонзиллофарингит чаще возникает у детей в возрасте 5–15 лет, его важными проявлениями являются экссудат или налет в горле и/или болезненность и увеличение шейных лимфоузлов, отсутствие признаков вирусной инфекции (ринита, осиплости голоса, конъюнктивита, кашля, диареи). Вариантами антибиотикотерапии могут быть 10-дневный пероральный курс феноксиметилпенициллина, амоксициллина, цефалоспоринов I генерации (цефалексина), макролидов, линкомицин или клиндамицин. Курс азитромицина составляет 5 дней в суточной дозе 12 мг/кг. Альтернативной схемой является однократное введение бензатина бензилпенициллина внутримышечно — 600 тыс. ЕД для детей
< 27 кг и 1,2 млн ЕД для более старших. Целью антибиотикотерапии является, в частности, предотвращение гнойных осложнений и острой ревматической лихорадки.

5. Поскольку основными возбудите­лями острого среднего отита являются пневмококк (40 %) и нетипируемые штаммы гемофильной палочки (30 %), именно на них необходимо ориентироваться при эмпирическом выборе антибиотика. Детям первого полугодия жизни антибиотик при остром среднем отите показан даже в том случае, если диагноз сомнителен. В возрасте от 6 мес. до 2 лет антибиотик следует назначать всем детям, у которых диагноз очевиден, а в случае сомнительного диагноза антибактериальная терапия используется при тяжелом течении, в остальных ситуациях показано наблюдение в течение 48–72 ч. В возрасте 2 лет и старше сомнительный диагноз допускает наблюдение в течение 48–72 ч, но при очевидном диагнозе острого среднего отита антибиотик обязательно показан при тяжелом течении, а при легком и среднетяжелом течении заболевания возможна выжидательная тактика 48–72 ч. При легком или среднетяжелом отите препаратом выбора является амоксициллин 90 мг/кг/сутки внутрь в 2 приема. Если ребенок уже получал антибиотик в течение предыдущих 3 месяцев, особенно 1 месяца, рекомендуют стартово использовать цефуроксима аксетил или амоксициллин/клавулановую кислоту, а при аллергии на бета-лактамы — азитромицин.
В случаях невозможности перорального лечения может быть использован цефтриаксон внутримышечно. При тяжелом отите уже стартово применяют цефалоспорины или защищенные пенициллины. Лечение проводится после согласования с детским оториноларингологом. Курс стандартной антибиотикотерапии — 10 суток у детей младше 6-летнего возраста, особенно младше 2 лет, а у более старших детей при легком лечении — 5 суток. В виде коротких курсов могут быть использованы цефподоксима проксетил внутрь (5 дней), азитромицин внутрь
(3 дня или однократная доза 30 мг/кг), цефтриаксон внутримышечно (1 раз в сутки в течение 3 дней). Целью терапии является, в частности, эрадикация возбудителя из полости среднего уха.

6. Острый бронхит — одна из самых частых причин злоупотребления антибиотиками. Поскольку в большинстве случаев этио­логия бронхитов вирусная (парагрипп 1–3-го типов, РС-вирус, аденовирусы, грипп А, В, вирус кори и др.), их антибактериальное лечение обычно не показано. Однако в этиологии также возможны B.pertussis, M.pneumoniae, Chl.pneumoniae, H.influenzae, S.pneumoniae, S.pyogenes, M.catarrhalis . Показанием к назначению антибиотиков при бронхите принято считать клинические признаки, указывающие на бактериальную природу воспалительного процесса в совокупности с выраженной интоксикацией. О бактериальной этиологии заболевания могут свидетельствовать данные анализа крови: лейкоцитов > 15  ґ  10 9 , нейтрофилов > 10 ґ 10 9 , палочкоядерных > 1,5  ґ 10 9 , С-реактивный белок > 30 мг/л, прокальцитонин > 2 нг/мл (В.К. Таточенко, 2009). При бактериальной этиологии целесообразно использовать, в частности, цефалоспорин ІІ поколения цефуроксим ввиду высокой активности против пневмококков и гемофильной палочки, при нетяжелых случаях — цефуроксима аксетил внутрь, при тяжелых — цефуроксим парентерально с переходом на цефуроксима аксетил в рамках ступенчатой терапии. Микоплазменная инфекция, хламидийные бронхиты и коклюш требуют назначения макролидов (например азитромицина). Этиология острого бронхиолита небактериальная, он более чем в 50 % случаев вызывается респираторно-синтициальным вирусом.

7. В лечении внебольничной пневмонии у детей старше 6 мес. рекомендовано стартовую эмпирическую терапию начинать с бета-лактамных антибиотиков (аминопенициллинов, в том числе защищенных, цефалоспоринов II–III поколения). Одним из рекомендуемых вариантов антибиотикотерапии является пероральное применение цефуроксима аксетила или цефподоксима проксетила при нетяжелой пневмонии. Указанные цефалоспорины II–III поколения являются пролекарствами, что минимизирует количество их гастроинтестинальных эффектов. В тяжелых случаях цефалоспорины должны использоваться в схемах ступенчатой терапии (например, цефотаксим или цефтриаксон с переходом на цефподоксима проксетил), рекомендуется сочетание бета-лактамного антибиотика и азитромицина. При неэффективности в течение 48–72 часов при нетяжелой пневмонии необходимо сменить антибиотик и прежде всего рассмотреть назначение современных макролидов (например, азитромицина), а при тяжелых пневмониях смена антибиотика проводится раньше. При нетяжелых пневмониях курс лечения бета-лактамными антибиотиками 5 дней считается достаточным (азитромицином — 3 дня), при более тяжелых — 7–10 дней и более; во всяком случае, пациент должен быть афебрильным не менее 48–72 часов. А при пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями, курс рекомендуемой антимикробной терапии дольше: 10–14 дней при микоплазмозе, 14 дней при хламидиозе, 21 день при легионеллезе. Дети в возрасте до 6 мес. подлежат обязательной госпитализации. У детей до 2-месячного возраста в качестве стартовой антибиотикотерапии рекомендуют ампициллин плюс гентамицин или цефотаксим.

8. В стартовой эмпирической терапии инфекции мочевой системы у детей необходимо помнить, что ее ведущим этиологическим фактором является E.coli . При первом эпизоде цистита этиотропную терапию рекомендуется проводить в течение 5 дней, препаратами выбора могут быть уроантисептики либо цефиксим. Если же после такого лечения происходит рецидив инфекции нижних мочевых путей, проводят повторный курс терапии со сменой препарата в течение 7 дней, а также следует помнить о важности профилактического лечения, при котором длительно назначается 1/3–1/4 суточной дозы уроантисептика на ночь. В лечении пиелонефрита у детей используют прежде всего цефалоспорины, защищенные аминопенициллины и аминогликозиды (при грамположительной флоре). Курс антибиотикотерапии — 10–14 дней. В амбулаторных условиях используют пероральное назначение цефиксима в течение 10 дней. В более тяжелых случаях рекомендована ступенчатая антибактериальная терапия в стационаре, например в течение 3–4 суток — цефтазидим, цефотаксим, цефоперазон или цефтриаксон парентерально, а затем, после улучшения клинического состояния, пациента переводят на пероральный прием цефиксима или же используют цефуроксим парентерально с переходом на цефуроксима аксетил. После выписки детям младшего возраста, в анамнезе у которых уже имел место эпизод пиелонефрита, при наличии риска развития рубцов в паренхиме почек, при мочекаменной болезни, при наличии дизурических расстройств, а также девочкам с предварительным эпизодом инфекции мочевой системы назначают профилактику низкими дозами уроантисептиков сроком на 3–12 мес. Неосложненные инфекции мочевой системы должен лечить педиатр/семейный врач, а осложненные, рецидивирующие, сопровождающиеся нарушением уродинамики — детский нефролог или уролог.

9. Для решения вопроса антибиотикотерапии острой кишечной инфекции у детей важно ее разделение на диарею без крови (водянистая, секреторная диарея) и диарею с кровью (кровянистая, инвазивная диарея). Водянистая диарея возникает вследствие нарушения всасывания и увеличения секреции жидкости в тонком кишечнике, и при этом именно ротавирусы являются наиболее частой ее причиной у детей. Антимикробная терапия указанного вида диареи обычно не назначается, исключением являются инфекции, вызываемые V.cholerae . Кровянистая диарея вызывается микроорганизмами, которые поражают толстый кишечник и приводят к деструкции эпителиального слоя, наиболее частыми возбудителями являются шигеллы. В практической деятельности удобно использовать следующие показания к назначению антибактериальных препаратов: среднетяжелые и тяжелые формы инвазивных диарей у детей, тяжелые формы секреторных диарей, септические формы инфекции, у детей с онкогематологической патологией, гемолитической анемией, иммунодефицитом. При тяжелом состоянии ребенка и/или при невозможности приема лекарства через рот используют внутривенный путь введения антибиотика, а при нетяжелом состоянии — пероральный. Широкое применение при этом находит цефиксим, в том числе и в схемах ступенчатой терапии цефалоспоринами III генерации.

10. Необходимо рассмотреть вопрос о создании в лечебно-профилактических учреждениях Украины, оказывающих помощь детям, специализированных комитетов по контролю за рациональным применением антимикробных лекарственных средств и акцентировать внимание высших учебных медицинских учреждений III–IV уровней аккредитации МЗ Украины и учреждений последипломного образования на вопросах рационального использования антимикробных средств в педиатрии и предупреждения глобальной угрозы антибиотикорезистентности.

11. Участники круглого стола считают целесообразным учет вышеуказанной резолюции в практической деятельности педиатров и врачей общей практики — семейной медицины в их до- и последипломном образовании, а также непрерывном профессиональном развитии. Данная резолюция также может быть использована при составлении клинических протоколов, стандартов и руководств по соответствующим вопросам оказания медицинской помощи детям в Украине.

Подготовила Галина Бут