Журнал «Здоровье ребенка» 2 (23) 2010

Вступ

Показники стану здоров''я дітей мають соціальне значення і входять до контрольованих міжнародними організаціями критеріїв оцінки рівня розвитку держав. Незадовільний стан здоров''я в дитячому віці часто призводить до його порушень упродовж усього життя людини, що створює ряд соціальних та фінансових проблем, негативно впливає на рівень соціально-економічного розвитку країни. Прийняття обгрунтованих рішень в органах охорони здоров''я як на загальнодержавному, так і регіональному рівні повинно базуватися на вірогідних висновках отриманих під час аналізу динаміки показників демографічної та медичної статистики [2]. Наукові публікації та звіти європейських країн містять методи аналізу та понятійний апарат, цілий ряд термінів та показників, які не використовуються в Україні достатньо широко і не завжди сприймаються управлінцями та практичними лікарями. Медична спільнота використовує спеціальні бази даних, сформовані на принципах доказової медицини (наприклад, Кокранівська), доступ до яких в українських лікарів є обмеженим [3].

Приєднання України до міжнародної практики виходжування новонароджених з низькою масою тіла викликає необхідність постійного вивчення досвіду країн, що вже тривалий час працюють із сучасними перинатальними технологіями. Дітям, які народилися недоношеними, властиві відхилення від нормального росту та розвитку, а також неврологічні порушення різного ступеня [4, 5, 7]. Так, дослідження групи італійських учених [6] показали, що низька маса тіла при народженні асоціюється з високим ризиком перинатальної смертності та неонатальної захворюваності, але більш значимою є їх кореляція з довгостроковими неврологічними наслідками. Приєднання нашої країни до міжнародної практики виходжування дітей масою від 500 г спричинило ряд проблем та негативних наслідків, одним із яких є, на жаль, почастішання неврологічної патології в новонароджених.

Метою нашої роботи було проведення поглибленого наукового аналізу взаємозв''язків між низькою масою тіла дітей при народженні та неврологічними наслідками в них надалі та окреслення кола питань, що потребують вирішення на рівні прийняття управлінських рішень.

Матеріал та методи

Для досягнення поставленої мети було проведено дослідження результатів анкетування дитячої неврологічної служби Чернівецької області та записи в історіях хвороби немовлят (526 дітей), які перебували у відділеннях для недоношених новонароджених. Запитання анкет передбачали оцінку антропометричних показників дітей, частоти та якості проведення лабораторних та інструментальних діагностичних тестів, встановлення часу виникнення та деталізацію неврологічної патології. Використано дескриптивний дизайн дослідження для формалізованих даних. Після аналізу кореляційних зв''язків проводилася стратифікація за гестаційним віком та статтю. Статистичну обробку результатів проводили за стандартними методами варіаційної статистики та кореляційного аналізу (із використанням пакету комп''ютерних програм Statistica 6.0 for Windows та QuattroPro 12.0 for Windows). Вираховувалися епідеміологічні показники відношення шансів, атрибутивного ризику, проводилося регресійне моделювання. Вірогідність показників оцінювали за критерієм Стьюдента при рівні p < 0,05 [1].

Результати досліджень та їх обговорення

В останні роки в Чернівецькій області зберігається тенденція зростання народжуваності. Але при аналізі розподілу новонароджених за масою тіла визначено, що в 2007 році в області в цілому 23,4 % усіх дітей становили діти із масою тіла менше 2500,0 г (рис. 1). Таким чином, перинатологи повинні звернути пильну увагу принаймні на кожну 5-ту дитину, що, безперечно, вимагає інтегрування всіх наявних ресурсів. Певний відсоток серед новонароджених із низькою масою тіла становили діти, народжені від жінок, у яких вагітність досягнута за допомогою сучасних репродуктивних технологій.

У той же час недоношеність дитини є фактором ризику мертвонародження та смерті в неонатальному періоді (рис. 2). Відносний ризик у ранньому неонатальному періоді у 2005–2007 рр. у середньому становив 2,31 (p < 0,05, 95% ДІ 1,37–4,56), а атрибутивний ризик був на рівні 54,3 %. Це пов''язано з тим, що велика кількість недоношених дітей має значний ступінь незрілості усіх органів та систем, високу частоту ураження вітальних систем та, відповідно, високий ризик смерті.

Ураження нервової системи як однієї із найбільш чутливих до дії несприятливих факторів зустрічається найчастіше. Новонароджені із неврологічною патологією різного ступеня були народжені матерями, які віднесені до групи підвищеного або високого перинатального ризику (безплідність, звичне невиношування, екстрагенітальні захворювання тощо). При цьому головним об''єктом перинатальної неврології найчастіше є недоношена дитина, яка зазнавала у процесі внутрішньоутробного розвитку численних шкідливих впливів, що й призвели до передчасного завершення вагітності. Частота патології нервової системи в дітей із масою тіла менше ніж 1500,0 г особливо значна й реєструється в 100 % випадків. У той же час морфологічні зміни ЦНС, виявлені інструментальними методами, реєструються в дещо меншому відсотку випадків, але прогностично вони є більш несприятливими для розвитку грубої неврологічної патології чи ряду залишкових явищ. Причому якщо в дітей із масою тіла менше 1500,0 г домінує незрілість нервової системи, то морфологічні зміни найчастіше спостерігаються в дітей із масою тіла в діапазоні 1800,0–2100,0 г (рис. 3). До цих змін належать внутрішньошлуночкові, субепендимальні та тяжкі перивентрикулярні крововиливи, перивентрикулярна лейкомаляція тощо.

Слід відзначити, що частота діагностованих неврологічних порушень значно менша в нашому дослідженні, ніж за літературними даними [7]. Це пов''язано з тим, що діагностика морфологічних змін проводилася винятково за стандартною методикою ультразвукової нейросонографії (без використання транспарієтального огляду) та в жодному випадку не проводилися комп''ютерна чи магнітно-резонансна томографія. Поряд із неврологічними змінами в недоношених дітей надалі діагностуються функціональні порушення психомоторного розвитку у вигляді відставання за всіма напрямками чи тільки селективно за окремими (тонка моторика, мова, соціалізація). Незважаючи на те що, за даними літератури, нервово-психічний розвиток більше повязаний із гестаційним віком дитини, ніж із масою тіла при народженні, усі діти, які народились з екстремально низькою масою тіла, виявляли затримку нервово-психічного розвитку відповідно до скоригованого віку. За нашими даними, у групі дітей із масою тіла, що менша за норму для даного гестаційного віку (затримкою внутрішньоутробного розвитку — ЗВУР) реєструвалася найтяжча патологія. У цілому кількість таких дітей становила 16,1 %. Розподіл за гестаційним віком дітей із ЗВУР наведено на рис. 4. Відносний ризик неврологічних порушень у дітей із ЗВУР із гестаційним віком 35 та 36 тижнів становив відповідно 17,7 (p < 0,05, 95% ДІ 3,8–114,6) та 5,7 (p < 0,05, 95% ДІ 2,1–10,6).

Для підтвердження цього ми побудували математичну модель на основі логарифмічної регресії, що засвідчує: на розвиток неврологічної патології найбільше впливають маса тіла та ступінь асфіксії в пологах (табл.1).

Отже, результати проведених досліджень свідчать, з одного боку, про високий рівень неврологічної патології в недоношених дітей, а з іншого — про недостатнє використання сучасних діагностичних можливостей у перинатальному періоді, що, безперечно, впливає на пізнє виявлення неврологічної патології в дітей після народження.

Висновки

1. Перехід на виходжування дітей із масою тіла від 500,0 г вимагає інших методичних, клінічних та організаційних підходів у виявленні та лікуванні неврологічної патології.

2. Застосування епідеміологічних методів аналізу унаочнює вузлові моменти формування неврологічної патології.

3. Низька маса тіла при народженні є найсуттєвішим показником ризику відхилень у функціонуванні нервової системи.

4. У групі недоношених новонароджених слід окремо виділяти дітей із масою тіла, невідповідною гестаційному віку (нижче 10-го вікового перцентиля), як групу підвищеного ризику.

Перспективи подальших досліджень. Перспективними при подальших дослідженнях є розробка діагностично-лікувальних та профілактичних заходів для підвищення ефективності використання діагностичної апаратури та врахування особливостей формування неврологічної патології в перинатальному періоді й обгрунтування механізму прийняття управлінських рішень стосовно цього питання.