Журнал «Здоровье ребенка» 2 (23) 2010

Современная эпидемия туберкулеза (ТБ), зарегистрированная во многих регионах мира, значительно отличается от эпидемий прошлых времен. Существенно осложняющим ее фактором является ВИЧ-инфекция [1, 2]. Эпидемиологическая ситуация по ТБ, а также по ВИЧ/ТБ в Украине остается крайне неблагоприятной [3–5]. Научных работ, отражающих данную проблему среди детей, недостаточно [6].

Цель исследования: провести анализ случаев сочетанной ВИЧ/ТБ-инфекции среди детей в Донецкой области за 10 лет.

Материал и методы

Изучено 75 случаев сочетанной ВИЧ/ТБ-инфекции. Возраст больных находился в интервале от 10 месяцев до 14 лет.

Использованы истории болезни, данные официальной статистики области по ТБ (ф. № 33, ф. № 8) за 1998–2008 годы. Диагноз ТБ во всех случаях наблюдения был установлен на основании полного клинико-рентгенологического исследования специалистом фтизиопедиатром, диагноз ВИЧ-инфекции — на основании данных иммуноферментного анализа, полимеразной цепной реакции (определение ДНК ВИЧ) и клинико-лабораторных данных — педиатром Центра профилактики и борьбы со СПИДом.

Результаты и обсуждение

Всего за период с 1998 по 2008 гг. в области зарегистрирован 951 случай ТБ среди детей (рис. 1), 75 (8 %) из них составили дети с сочетанной патологией.

В 1998 г . заболело туберкулезом 109 детей, в 2008 — 57. Отмечено значительное (на 52 %) снижение числа впервые выявленных случаев ТБ, показатель заболеваемости детей в 1998 г . составил 12,5, в 2008 г . — 9,9 на 100 000 детского населения. Однако обращает внимание рост абсолютного числа случаев сочетанной ВИЧ/ТБ-патологии в 2003 г . в сравнении с предыдущими 5 годами и в 2008 г . в сравнении с 2003 г . В целом число зарегистрированных случаев ВИЧ/ТБ выросло в 15 раз. Удельный вес случаев ВИЧ/ТБ-инфекции среди общего числа заболевших туберкулезом детей вырос с 0,9 в 1998 г. до 26,3 % в 2008.

В возрасте до 1 года было выявлено 15 (20 %) детей, от 1 до 4 лет — 37 (49,3 %), от 5 до 9 лет — 21 (28 %), от 10 до 14 лет — 2 (2,7 %) ребенка. Наиболее уязвимой группой оказались дети в возрасте до 5 лет. По клиническим формам случаи ВИЧ/ТБ распределились следующим образом: генерализованный ТБ был диагностирован у 8 детей, туберкулезный менингоэнцефалит — у 1, ТБ внутригрудных лимфатических узлов (ТБ ВГЛУ) — у 9, ТБ ВГЛУ, осложненное течение — у 15, диссеминированный ТБ легких — у 30, первичный туберкулезный комплекс (ПТК) — у 6, туберкулезный плеврит — у 3, инфильтративный ТБ легких — у 2, ТБ периферических лимфатических узлов — у 1.

Таким образом, превалировали распространенные формы ТБ, причем генерализованные и диссеминированные формы составили более 50 %, в возрастной группе до 1 года их было 2 и 5 случаев соответственно; в группе 1–4 года — 5 и 15; в группе 5–9 лет — 1 и 10 соответственно. В четырех случаях ТБ был выявлен в фазе распада.

В 1999 году в Донецкой области зарегистрирован первый случай летального исхода у ребенка с сочетанной ВИЧ/ТБ-патологией. В течение 10 лет летальный исход отмечен у 17 (23 %) детей. В 10 (59 %) случаях причиной смерти явилось прогрессирование туберкулезного процесса, в 6 (35 %) случаях — генерализованная вирусная и бактериальная инфекции (герпетическая и стафилококковая). Один ребенок трагически погиб. Показатель смертности варьировал от 0,12 на 100 тыс. детского населения в 1999 году до 0,81 — в 2004. В 2007 и 2008 гг. показатель смертности составил 0,36 на 100 тыс. детского населения. Все умершие от туберкулеза дети с сочетанной ВИЧ/ТБ-патологией не были вакцинированы БЦЖ. В 9 случаях дети находились в тесном семейном контакте с больными или умершими от туберкулеза родителями, в ряде случаев это были двойные или даже тройные контакты с источниками туберкулезной инфекции. Четверо детей первых 2 лет жизни поступили в детское отделение в терминальной стадии и в среднем провели по 5 койко-дней (от 15 часов до 11 суток).

Исследование иммунного статуса у больных туберкулезом детей и применение антиретровирусной терапии (АРТ) в сочетании с противотуберкулезной стало возможным с 2004 года. До применения АРТ в 1998–2003 гг. летальность среди ВИЧ-инфицированных детей, больных туберкулезом, составила 18 %. Эффективное лечение в этой группе детей отмечено в 73 % случаев.

Нами также проанализированы результаты лечения 64 детей (36 мальчиков и 28 девочек) с сочетанной ВИЧ/ТБ-патологией, находившихся на лечении в туберкулезно-легочном отделении для детей Областной клинической туберкулезной больницы г. Донецка с 2004 по 2008 гг. 63 ребенка были рождены от ВИЧ-инфицированных матерей, один ребенок инфицировался ВИЧ в результате приема инъекционных наркотиков. 50 (78 %) детей не были вакцинированы БЦЖ, 14 (22 %) человек были вакцинированы в роддоме, причем 10 из них имели хороший поствакцинальный знак 4–6 мм (на момент рождения детей информации о ВИЧ-статусе матери не было). По клиническим формам туберкулеза дети распределились следующим образом: ТБ ВГЛУ был диагностирован у 20 (31,3 %) детей (в 11 случаях — с бронхолегочным поражением в виде ателектатически-воспалительных изменений в легких, в 2 случаях — осложнившийся экссудативным плевритом); ПТК — у 6 (9,4 %) детей (в 3 случаях — в фазе распада, в 2 случаях — осложнившийся тотальной диссеминацией легких); диссеминированный туберкулез легких — у 29 (45,3 %) детей, инфильтративный туберкулез — у 2 (3,1 %) детей (в 1 случае — в фазе распада); туберкулезный плеврит — у 1 (1,5 %); генерализованный туберкулез с поражением оболочек и вещества головного мозга — у 6 (9,4 %). Таким образом, у 53 (83 %) детей были диагностированы тяжелые, осложненные или генерализованные формы специфического процесса.

В тесном семейном контакте находились 40 (62,5 %) детей, в том числе в «очагах смерти» — 18 (45 %) детей.

У 27 (42,2 %) детей с тяжелой иммуносупрессией и распространенными и осложненными формами туберкулеза проба Манту с 2 ТЕ была отрицательной. У 27 (42,2 %) детей с нормальными или несколько сниженными (умеренная иммуносупрессия) показателями иммунитета — от умеренной до выраженной или гиперергической (5–15–20 мм). Сомнительные туберкулиновые реакции отмечены в 10 (15,6 %) случаях и у детей с тяжелой иммуносупрессией расценивались как положительные.

Лечение ТБ у всех 64 детей с сочетанной ВИЧ/ТБ- патологией проводили противотуберкулезными препаратами І ряда. Комбинированную терапию (противотуберкулезную и антиретровирусную) получали 30 (47 %) детей, 34 (53 %) АРТ не была показана.

Назначение АРТ осуществляли согласно приказу МЗ Украины от 13.04.2007. № 182 «Про затвердження Клінічного протоколу АРТ ВІЛ-інфекції у дітей». 17 детей получали 2 НИОТ + 1 ННИОТ, 13 — 2 НИОТ + 1 ИП. 29 детей получали препараты первой линии. Одному ребенку, начавшему получать АРТ до поступления в стационар, назначена вторая линия АРТ из-за побочного действия препаратов в виде липодистрофии.

Оценку эффективности лечения проводили по общеизвестным критериям: излечению оппортунистических инфекций, нормализации температуры, нормализации стула, улучшению аппетита, прибавке в весе, времени наступления инволютивных процессов в лимфоузлах и паренхиме легких, увеличению уровня CD 4 -Т-лимфоцитов-хелперов ( CD 4 -Т-Л-Х).

В клиническом статусе детей было отмечено: значительное уменьшение количества случаев орофарингеального кандидоза, ангулярного хейлита, грибковых, бактериальных и вирусных поражений кожи и слизистых рта, ОРВИ, бронхитов, пневмоний; нормализация температуры тела; нормализация стула; улучшение аппетита; хорошая прибавка массы тела (в среднем на 3,5 кг ). Существенно ускорилось рассасывание очагов диссеминации в легочной ткани при торпидно протекающих процессах. Нормализовались или значительно улучшились показатели иммунитета, которые оценивались по уровню CD 4 -Т-Л-Х. У 10 детей уровень CD 4 достиг 25 %, у 7 — 19–23 %, у 3 — значительно увеличился, однако остался на достаточно низком уровне (4,8–10,2; 4–13,5; 9–10,2 %), у 6 уровень CD 4 не изменился ввиду коррекции его за счет АРТ до поступления в противотуберкулезный стационар. Четверо детей умерло. Причинами смерти были: бактериальный сепсис (1), герпесвирусная инфекция (2), прогрессирование туберкулезного процесса (1). Летальность детей с сочетанной инфекцией, получавших комбинированное лечение, составила 13 %.

Прием АРТ в среднем длился от 1 до 3 мес. Побочные реакции на АРТ отмечены у 7 (23,3 %) детей: тошнота на зидовудин — у 7, диспепсия и боли в животе при приеме ламивудина — у 3, диарея и метеоризм при использовании нельфинавира — у 1, гипергликемия до 6,0 ммоль/л — у 1.

Эффективность лечения детей с ВИЧ/ТБ-патологи­ей, принимавших противотуберкулезную и антиретровирусную терапию, составила 87 %.

Выводы

Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди детей в Донецкой области позволяет констатировать, что, несмотря на снижение показателей заболеваемости и смертности от ТБ, уровень заболеваемости ТБ детей, инфицированных ВИЧ, остается высоким. Удельный вес случаев ВИЧ/ТБ-инфекции среди общего числа заболевших туберкулезом детей вырос с 0,9 % в 1998 г . до 26,3 % в 2008. 65 % из них имели тесные семейные контакты с больными ТБ. Наиболее уязвимой группой были дети в возрасте до 5 лет (69,3 % от общего числа детей с ВИЧ/ТБ); в структуре клинических форм ТБ превалировали генерализованные и распространенные формы. Более чем в 50 % случаев причиной летального исхода больных ВИЧ/ТБ детей является ТБ. Использование АРТ в противотуберкулезной службе области в течение 4 лет позволило снизить показатель летальности в группе ВИЧ-инфицированных детей с 18 до 13 %.