Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(4) 2006
Вернуться к номеру
Дифференциальная диагностика синдрома диареи
Авторы: А.А. САМСОН, Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра инфекционных болезней
О.Ч. ГЛАЗ, Минская городская инфекционная клиническая больница
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний, Инфекционные заболевания
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Под диареей понимают учащенную дефекацию, при которой испражнения имеют жидкую консистенцию. При этом диарея может быть обусловлена многими причинами как инфекционного, так и неинфекционного характера. Ранняя диагностика определяет необходимый объем неотложной помощи и дальнейшую тактику лечения.
Многообразие причин диареи и большой удельный вес среди них микробных агентов определяют практическое значение дифференциальной диагностики прежде всего инфекционных диарей.
Предварительный диагноз выставляется на основании свойственных каждой инфекции симптомов и синдромов, динамики их развития, локализации и характера патологического процесса в желудочно-кишечном тракте, поскольку степень вовлечения в патологический процесс желудка, тонкой и толстой кишки выражена при разных инфекциях неодинаково.
При дифференциальной диагностике диарейного синдрома всегда необходимо обращать внимание на данные эпидемиологического анамнеза. Знание эпидемиологической обстановки на местах, частоты встречаемости острых кишечных диарейных инфекций позволяет предположить природу заболевания еще до получения лабораторного подтверждения диагноза. Предварительный диагноз выставляется на основании комплекса клинико-эпидемиологических данных.
Окончательный этиологический диагноз устанавливается с учетом динамики клинических проявлений болезни и результатов лабораторных методов исследования (бактериологического, серологического).
Для правильной расшифровки диагноза необходима детализация диареи. Учитывают частоту стула, императивность позывов, наличие ложных позывов, объем (скудный, обильный, профузный понос) и характер (цвет, запах, наличие патологических примесей — слизи, крови) испражнений. Для этого важно максимально полно собрать анамнез заболевания и визуально оценить испражнения. Правильно собранная информация на этом этапе позволяет предварительно оценить преимущественную локализацию и распространенность воспалительного процесса в кишечнике (энтерит, энтероколит, колит).
Синдром острого гастрита характеризуется периодическими болями и чувством тяжести в эпигастральной области, тошнотой, повторной рвотой. При глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастрии.
Синдром острого энтерита выражается урчанием, периодическими схваткообразными болями по всему животу, обильным жидким стулом. Испражнения водянистые, с комочками непереваренной пищи, часто пенистые, имеют светлую желтоватую или желтовато-зеленоватую окраску. Пальпация живота выявляет урчание, шум плеска. Отмечается болезненность в проекции тонкой кишки. Толстая кишка не изменена. Следствием энтерита является обезвоживание.
Синдром острого колита проявляется периодическими схваткообразными болями в нижней части живота, чаще в левой подвздошной области, ложными позывами к дефекации, тенезмами, ощущением неполного опорожнения кишечника после дефекации. Стул частый, скудный, при тяжелом патологическом процессе принимает некаловый, состоящий из одних продуктов воспаления толстой кишки (слизи, крови) характер. Пальпаторно наблюдается спазм, уплотнение и болезненность пораженных отделов толстой кишки. При заболеваниях, протекающих с синдромом колита и выраженной интоксикацией, может развиться инфекционно-токсический шок или инфекционно-токсическая энцефалопатия.
С синдромами гастроэнтерита протекают ботулизм, дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз, стафилококковое пищевое отравление, ротавирусная инфекция, холера, а также ряд неинфекционных болезней: отравление ядовитыми грибами, рыбой, моллюсками, солями тяжелых металлов. В группе инфекционных гастроэнтеритов часть заболеваний протекает с лихорадкой и выраженными симптомами общей интоксикации, свойственными многим инфекционным болезням. Именно эти два признака и позволяют дифференцировать их от неинфекционных заболеваний. К таким гастроэнтеритам относят дизентерию Зонне, гастроинтестинальные формы сальмонеллезов, эшерихиозов. Однако другая группа инфекционных гастроэнтеритов достаточно часто протекает без выраженного повышения температуры тела. К таким заболеваниям относятся отравления бактериальными токсинами (ботулизм, отравление стафилококковым энтеротоксином) и холера. Поэтому в таких ситуациях достаточно трудно провести дифференциальную диагностику между инфекционными и неинфекционными заболеваниями.
В группу заболеваний, протекающих с симптомами энтероколита (без рвоты и крови в испражнениях), входят сальмонеллез (гастроэнтеритическая форма), дизентерия, эшерихиоз, иерсиниоз, кампилобактериоз. Иногда явления энтероколита могут наблюдаться при лептоспирозе, ротавирусной инфекции.
Наличие крови в испражнениях привлекает внимание как пациентов, так и медицинского персонала. Данная группа диарейных заболеваний четко выделяется из других. Кровь в испражнениях может наблюдаться при болезнях, вызванных простейшими (амебиаз, балантидиаз), бактериями (дизентерия, кампилобактериоз, сальмонеллез, эшерихиоз), гельминтами (шистосомоз, анкилостомидоз), а также при некоторых неинфекционных заболеваниях (неспецифический язвенный колит, новообразование кишечника, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь, пеллагра и др.).
Синдром диареи может иметь и неинфекционное происхождение, причем достаточно часто он становится преобладающим в клинической картине. Боль в животе, жидкий стул с примесью крови и слизи могут быть проявлением абдоминального синдрома при болезни Шенлейна — Геноха, реже наблюдаются другие причины (туберкулез кишечника, диффузный семейный полипоз, гемангиома толстой кишки и др.).
В клинической практике от острых кишечных инфекций прежде всего приходится дифференцировать отравление грибами, острый алкогольный гастроэнтероколит, неспецифический язвенный колит, рак прямой кишки, острый аппендицит, острый тромбоз брыжеечных сосудов, острую кишечную непроходимость.
Клинические проявления отравления грибами варьируют в широких пределах, в зависимости от характера отравления и количества съеденных грибов, их кулинарной обработки. Чаще всего за медицинской помощью обращаются пациенты с симптомокомплексом острого гастроэнтерита, развившимся в связи с употреблением в пищу неправильно приготовленных так называемых условно-съедобных грибов (свинушки, некоторые виды сыроежек и др.). В плане дифференциальной диагностики с острыми кишечными инфекциями важно подчеркнуть, что отравление грибами практически всегда протекает с синдромом диареи, сочетающимся с поражением центральной нервной системы или других органов (печень, почки). Опорно-диагностическими признаками отравления грибами являются:
— отсутствие эпиданамнеза, характерного для кишечных инфекций;
— особенности пищевого анамнеза (употребление грибов);
— летне-осенняя сезонность;
— короткий инкубационный период (1-3 часа);
— отсутствие температурной реакции;
— при отравлении ядовитыми грибами — острое начало и быстро прогрессирующее тяжелое течение с развитием интенсивных болей в животе и характерной внекишечной симптоматики. Например, при отравлении мухоморами — «мускариновый синдром» (чувство жара, потоотделение, саливация, слюнотечение), при отравлении бледной поганкой — острая печеночно-почечная недостаточность, нейропсихические расстройства.
Тяжелые острые алкогольные опьянения также часто сопровождаются симптомокомплексом острого гастроэнтерита. Нередко такому состоянию сопутствует еще и температурная реакция. Поэтому зачастую врачи первичного звена без должной оценки всей совокупности клинических данных диагностируют у таких пациентов пищевую токсикоинфекцию и направляют их в инфекционный стационар. Опорно-диагностическими признаками острого алкогольного гастроэнтерита являются:
— связь заболевания с употреблением алкоголя;
— наличие признаков опьянения;
— запах алкоголя изо рта;
— отсутствие признаков гастроэнтерита у лиц, контактных с пациентом, употреблявших те же продукты, но не выпивавших;
— отдаленный алкогольный анамнез;
— наличие объективных клинических признаков хронического алкоголизма;
— преимущественная выраженность признаков гастрита (иногда эрозивного с примесью крови) в сравнении с проявлениями энтерита;
— часто сочетается с признаками алкогольного гепатита.
Под неспецифическим язвенным колитом (НЯК) понимают некротическое поражение толстой кишки различной локализации и степени тяжести, чаще хронического, реже острого течения. Заболевание встречается преимущественно у лиц молодого возраста. На сегодняшний день показана высокая частота развития у лиц, склонных к аллергическим реакциям. В начальном периоде заболевание напоминает колитический вариант дизентерии, реже кишечный амебиаз. Это является ошибочным поводом для госпитализации пациентов в инфекционный стационар. Опорно-диагностическими признаками НЯК являются:
— отсутствие эпиданамнеза, характерного для дизентерии и амебиаза;
— часто отягощенный аллергоанамнез;
— начало болезни чаще постепенное, реже острое;
— при постепенном начале — учащение дефекации и примесь крови (без слизи) при сохраненном оформленном, реже кашицеобразном стуле;
— при остром начале — частый обильный каловый жидкий стул с примесью крови и слизи. Примесь крови увеличивается в конце дефекации. Частота стула варьирует в широких пределах в зависимости от тяжести болезни;
— боль в животе носит периодический характер, развивается преимущественно при тяжелом течении, усиливается при дефекации;
— при проктосигмоидите возможны тенезмы;
— при тяжелом течении возможны зияние ануса с недержанием кала, вздутие живота, болезненность по ходу кишечника, кишечные кровотечения (объем 50-100 мл);
— общетоксический синдром выражен только при остром течении;
— воспалительные изменения в крови выражены только при тяжелом течении;
— характерно постепенное развитие анемии, нередко наблюдается эозинофилия;
— большое информационное значение имеют эндоскопические и рентгенологические методы диагностики.
Достаточно часто у больных с раком прямой кишки имеет место учащенный стул с примесью слизи и крови, схваткообразные боли в животе, усиливающиеся перед дефекацией, императивные, а иногда и ложные позывы. У пациентов отмечается болезненная спазмированная сигмовидная кишка. Наличие этих симптомов требует дифференцировать рак прямой кишки от дизентерии. Для дифференциальной диагностики обязательно требуется консультация онколога, пальцевое исследование прямой кишки, ректоскопия. Опорно-диагностическими признаками рака прямой кишки являются:
— отсутствие эпиданамнеза;
— постепенное начало заболевания давностью в несколько месяцев (снижение массы тела, ухудшение аппетита, кишечный дискомфорт, ощущение неполноты опорожнения кишечника);
— развитие тяжелого гемоколита при слабой выраженности общетоксического синдрома, протекающего на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела;
— сравнительно небольшая частота дефекаций с сохранением в отдельных порциях густого кашицеобразного кала;
— отсутствие выраженного лейкоцитоза, нейтрофилеза, сдвига лейкоцитарной формулы влево при увеличенной СОЭ и некотором снижении количества эритроцитов.
Необходимость в дифференциальном диагнозе острого аппендицита с острыми кишечными инфекциями возникает при атипичном расположении отростка (ретроцекальном, ретроперитонеальном, тазовом). Основным поводом для диагностических ошибок служит появление у больных жидкого стула, иногда с примесью слизи. В сочетании с болями в животе, особенно схваткообразными, температурной реакцией, лейкоцитозом диарею рассматривают как инфекционную и больных госпитализируют с дизентерией. Такая маска чаще других возникает у лиц пожилого возраста. Другая причина диагностических ошибок при дизентерии — запаздывание диареи. В таких ситуациях в клинической картине заболевания с первых часов доминируют признаки общетоксического и абдоминального синдромов. Опорно-диагностическими признаками острого аппендицита являются:
— отсутствие эпиданамнеза;
— умеренная выраженность диареи (частота стула не больше 3-4 раз в сутки);
— постоянные боли в животе с преимущественной локализацией в правой подвздошной области;
— отсутствие уплотненности, болезненности сигмовидной кишки;
— классические симптомы острого аппендицита, нередко на фоне слабовыраженных симптомов раздражения брюшины.
Поводом для диагностических ошибок при диагностике острого тромбоза брыжеечных сосудов является наличие жидкого стула с кровью. Опорно-диагностическими признаками острого тромбоза брыжеечных сосудов являются:
— отсутствие эпиданамнеза;
— наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы (декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь, тромбангиит);
— приступообразные боли в животе в анамнезе;
— внезапное начало с резкими болями в животе при отсутствии или же при незначительной температурной реакции;
— кровь при едва разжиженном кале с небольшим учащением дефекации;
— признаки сосудистой недостаточности (тахикардия, похолодание кожных покровов, одышка, цианоз);
— отсутствие или слабая выраженность воспалительных изменений крови.
До 3% больных с острой кишечной непроходимостью первично направляются в инфекционный стационар, чаще всего по поводу дизентерии или пищевой токсикоинфекции. Иногда при острой кишечной непроходимости могут наблюдаться повторные позывы к дефекации со скудным отделяемым, нередки ложные позывы, что и позволяет предположить дизентерию. Основной причиной врачебных ошибок является отсутствие хирургической настороженности, переоценка интоксикационного синдрома и недооценка локальных симптомов. Чаще других необходимо дифференцировать паралитическую динамическую кишечную непроходимость. Опорно-диагностическими признаки острой кишечной непроходимости являются:
— отсутствие эпиданамнеза;
— в анамнезе операции на органах брюшной полости;
— отсутствие или малая выраженность температурной реакции;
— отсутствие стула и отхождения газов;
— характерна повторная рвота, особенно при высокой кишечной непроходимости;
— вздутие живота разной интенсивности, сопровождающееся схваткообразными распирающими болями и разлитой болезненностью при пальпации;
— возможен слабоположительный симптом Щеткина — Блюмберга (в связи с резким вздутием петель кишечника);
— отсутствие кишечных шумов при аускультации живота.
Таким образом, диарейный синдром — частое проявление ряда заболеваний, требующее дифференциальной диагностики как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара. Пациенты с диарейным синдромом достаточно часто требуют ургентной помощи. Госпитализация их не по назначению, влекущая за собой неизбежную потерю времени и излишнюю транспортировку больного, может непоправимо сказаться на исходе болезни.
Список литературы
1. Бродов Л.Е., Ющук Н.Д., Малеев В.В. Диагностика и лечение острых кишечных инфекций // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1997. — №4. — С. 4-6.
2. Казанцев А.П., Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев В.А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1999. — 482 с.
3. Неверов В.А. Стратегия и тактика диагностики и лечения острых кишечных инфекций. — СПб., 1996. — 12 с.
4. Никитин В.М., Георгица Ф.И., Плугару С.В. и др. Ускоренные методы диагностики инфекционных болезней. — Кишинев, 1987. — 106 с.
5. Шувалова Е.П., Осипова Г.И., Кроткова М.Р. Актуальные вопросы дизентерии и дисбактериоза // Эпидемиология и инфекц. болезни. — 1997. — №1. — С. 44-48.
6. Jacobs J., Rudensky B., Dresner J. et al. Comparison of four laboratory tests for diagnosis of Clostridium difficile-associated diarrhea // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 1996. — Vol. 15(7). — P. 561-566.