Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(4) 2006
Вернуться к номеру
Амбулаторная анестезия у детей
Авторы: В.И. СНИСАРЬ, Днепропетровская государственная медицинская академия
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Боль — это одна из основных проблем, с которой сталкивается врач, занимающийся лечением ребенка в амбулаторных условиях. Отсутствие условий проведения амбулаторной анестезии не позволяет развивать поликлиническую хирургию в Украине, так как даже мелкие хирургические вмешательства у детей часто сопровождаются значительными эмоциональными переживаниями, причиной которых является боль. Чаще всего она возникает в результате каких-либо манипуляций, проводимых врачом, но она может быть и проявлением заболевания, которым страдает ребенок.
К сожалению, в наших поликлиниках нет анестезиологов, которые работали бы в паре с хирургом, обеспечивая адекватную антиноцицептивную защиту больного и психологический покой их родителям. Поэтому все психологические проблемы и проблемы, касающиеся переживания боли, приходится решать только хирургу.
В случае когда боль связана с манипуляциями, возникает проблема ожидания боли. Ребенок, врачи и родители знают, что предстоит некоторая болезненная процедура, потому очень большое значение имеет подготовка ребенка к предстоящим ощущениям. Необходимо выяснить у родителей, как ребенок относится к мелким болезненным манипуляциям, когда лучше ему сообщить об этом и каким образом рассказать. Некоторых детей лучше предупредить заранее, объяснить необходимость проведения тех или иных процедур, для других легче, если какая-то неприятность будет неожиданной и не нужно ничего говорить заранее в связи с реакцией переживания и страха.
В случае мелких манипуляций типа инъекций очень важную роль играет беседа с родителями, с ребенком, беседа родителей с ребенком и беседа детей между собой. Особенно важна беседа детей между собой, так как дети порой больше доверяют друг другу и лучше объясняют свои ощущения. Иногда мы даже подталкиваем их: «Спроси, пусть он тебе расскажет!» Пример ближнего, товарища по играм и товарища по несчастью лучше влияет.
Очень важно не обманывать детей и не говорить, что будет небольно (например, что кровь брать не больно). Больно. Нужно сказать: «Будет больно, но не очень»; «Больно, но быстро пройдет». И обычно такая тактика себя оправдывает.
В амбулаторной практике все манипуляции необходимо стараться выполнять с применением обезболивающих средств (типа обезболивающих кремов, которые применяются для внутривенных инъекций). Однако отсутствие подобных средств, к сожалению, приводит к тому, что эти процедуры выполняются без обезболивания. Возникающая негативная реакция со стороны ребенка в значительной степени усиливается еще и страхом, который он испытывает перед проводимой манипуляцией или вмешательством.
Одно из правил амбулаторной анестезии — это психологическая подготовка ребенка к предстоящей манипуляции. Она включает в себя подробное объяснение характера предстоящей процедуры или вмешательства, а также успокоение ребенка и обязательное присутствие мамы. Это дает хорошие результаты: ребенок очень быстро перестает переживать, и его поведенческие реакции не меняются, т.е. он очень быстро приходит в себя или спокойно относится к процедуре.
Что касается более серьезных и более болезненных вмешательств, при них обязательно должна применяться анестезия, а для уменьшения психологических реакций — седативные препараты. При этом врач должен оценить интенсивность предстоящей боли у каждого конкретного ребенка, и при необходимости и желании ребенка этот вопрос обсуждается с ним (если он достиг соответствующего возраста). Например, костномозговые пункции выполняются с кратковременным общим наркозом, если ребенок сам выбирает этот метод. И даже если доктор считает, что быстрее и легче эту процедуру провести с местным обезболиванием и боль будет минимальной, но ребенок очень боится, необходимо выполнить его просьбу.
Таким образом, психологическая подготовка, обсуждение с ребенком и выбор наиболее подходящего способа анестезии в значительной мере позволяют избежать негативных реакций и обид ребенка на врача и на медицинский персонал.
Организация амбулаторной анестезии
Идеальная организация амбулаторной анестезии в поликлиниках педиатрического профиля требует и идеальных условий, позволяющих осуществлять наблюдение и уход за больными детьми во время их подготовки к анестезии и после операции. К большому сожалению, ни в одной из наших поликлиник нет подобных условий. Поэтому при организации анестезиологической помощи детям при малых хирургических вмешательствах необходимо хотя бы максимально ближе приблизить реальное к желаемому. Это выделение послеоперационных палат и создание условий совместного пребывания родителей и детей.
Следует остановиться и на необходимом перечне аппаратуры, которая обязательно должна быть как в операционной, так и в палатах окончательного пробуждения ребенка. Это и наркозно-дыхательная аппаратура, и современный респиратор для механической вентиляции легких, и инфузионные насосы малых объемов введения, а также пульсоксиметр, который обеспечит качественное наблюдение за ребенком во время проведения анестезии.
Сложным является обеспечение необходимым квалифицированным персоналом, в штат которого входит анестезиолог и медицинские сестры, которые будут наблюдать за ребенком на протяжении всего времени проведения ему лечения. Их квалификация должна быть гораздо выше по сравнению с аналогичной стационарной службой. Медицинский персонал должен быть хорошо осведомлен о всех возможных осложнениях, которые могут возникнуть в раннем посленаркозном периоде. Особенно это важно у тех детей, которым оперативное вмешательство проводится в условиях комбинированной анестезии.
К большому сожалению, амбулаторная анестезия в Украине не находит почвы для ее развития в связи с отсутствием соответствующей законодательной и материальной базы. Однако переход на страховую медицину неизбежно приведет к увеличению количества амбулаторных операций, что заставит Министерство здравоохранения поддерживать развитие этой отрасли. Во всем мире амбулаторная хирургия и анестезиология являются наиболее развивающимися отраслями медицины.
Современные требования к амбулаторной анестезии
Идеальная амбулаторная анестезия должна обеспечивать быстрое и гладкое начало действия, интраоперационную анальгезию, хорошее состояние хирургического поля и короткий период пробуждения без побочных эффектов. В амбулаторных условиях весьма важно иметь безопасные и эффективные анальгетики, обладающие минимальными побочными эффектами, однако идеального анестетика в педиатрической анестезиологии пока еще не существует. Внутривенные препараты нашли более широкое применение в связи с простотой их введения, быстрым началом и высокой восприимчивостью у больных. Не следует исключать и использование ингаляционных анестетиков. По крайней мере, комбинация закиси азота (N2О) и внутривенного препарата (обычно наркотического анальгетика) будет соответствовать требованиям амбулаторного наркоза.
В связи с кратковременностью амбулаторных процедур проводимая анестезия должна гарантировать быстрое пробуждение больного ребенка с минимальными побочными эффектами. Понятно, что использование внутривенных анестетиков может значительно удлинять выход ребенка из анестезии, поэтому все большую популярность в амбулаторной практике приобретает периферическая блокада нервных стволов. Даже обычная инфильтрация операционного поля раствором местного анестетика позволит в значительной степени уменьшить восприятие ребенком боли и уменьшить число послеоперационных осложнений. Однако показания к местной инфильтрационной анестезии ограничивается видом хирургических и диагностических вмешательств, которые можно выполнить в амбулаторных условиях.
При расширенных вмешательствах на верхних и нижних конечностях оптимальную интраоперационную и хорошую послеоперационную анальгезию может обеспечить блокада периферических нервов. На начальных этапах организации амбулаторной анестезиологии методы проводникового обезболивания в наших поликлинических условиях должны иметь приоритетное развитие.
Некоторые проблемы и недостатки амбулаторной анестезии
Осложнения, опасные для жизни, после проведения амбулаторной анестезии возникают довольно редко. Анестезиолог встречается с небольшими проблемами, и изредка дети отмечают некоторый дискомфорт после проведенной анестезии, но в целом использование амбулаторного обезболивания в педиатрической практике представляется достаточно обоснованным. Амбулаторная хирургия позволяет сократить время нахождения ребенка в клинике, вследствие чего снижается риск возникновения нозокомиальной инфекции и ятрогенных осложнений, позволяет родителям активно участвовать в послеоперационном восстановительном периоде. Так как испытываемый ребенком стресс при его госпитализации в основном обусловлен страхом расставания с родителями, амбулаторная хирургия позволяет уменьшить психологический дискомфорт, связанный с этим.
Несмотря на все преимущества, у амбулаторной хирургии существует целый ряд недостатков. У ребенка и семьи недостаточно времени для адаптации к больничной обстановке. Определяющими факторами при проведении амбулаторных вмешательств являются быстрота и эффективность, у врача-анестезиолога не всегда имеется достаточно времени для полного обследования пациента. Часто больные дети и их родители лишены возможности встретиться с хирургом и анестезиологом до операции. Если ряд обследований все же необходим, то пациент вынужден несколько раз посещать больницу и/или ее лабораторию для проведения необходимых исследований. Присутствие родителей во время оперативного лечения их ребенка создает дополнительные проблемы, связанные с их работой и уходом за другими детьми в семье.
Предоперационный отбор пациентов
Несмотря на то что амбулаторная анестезия проводится в педиатрии с 1909 года, до сих пор не разработаны ее четкие стандарты. Важно отметить необходимость совместного участия анестезиолога, хирурга и медсестер в отборе детей для амбулаторного хирургического вмешательства.
Перед решением проведения амбулаторного хирургического вмешательства врач должен убедиться, что нет угрозы ухудшения состояния ребенка после выполненной операции. Не следует оперировать родных братьев и сестер детей, погибших от синдрома внезапной смерти младенца.
Критерии отбора пациентов зависят от клиники. Основные критерии отбора следующие:
— ожидаемое минимальное кровотечение;
— отсутствие инфекции;
— малый объем;
— отсутствие необходимости в специфическом послеоперационном уходе;
— способность родителей обеспечить надлежащий уход.
Следует учитывать и возраст ребенка, имеющий большое значение для недоношенных новорожденных, которые в первые 60 недель послеродового периода склонны к развитию дыхательной недостаточности во время и, что особенно важно, после анестезии.
Отобранные больные обычно относятся к 1 или 2-й группам по АSA.
Анестезиологические критерии
Относительными противопоказаниями к проведению обезболивания в амбулаторных условиях являются:
— эпилептическая болезнь и бронхиальная астма в стадии ремиссии;
— неосложненные врожденные пороки сердца;
— сопутствующая невыраженная патология.
Абсолютные противопоказания для анестезиологического пособия в дневном стационаре:
— болезни обмена веществ;
— сахарный диабет;
— врожденная сердечная недостаточность в фазе суб- или декомпенсации;
— лихорадка;
— насморк;
— заболевания, предполагающие проблемы с интубацией трахеи (Pierre Robin, Treacher Collins, Beckwick);
— злокачественная гипотермия в анамнезе;
— выраженные аллергические реакции.
Предоперационная подготовка
Термин «амбулаторная или малая хирургия» приводит к недооценке осложнений, которые могут возникнуть во время оперативного лечения ребенка. Если в терминологическом аспекте имеется понятие «малая хирургия», то подобное понятие о наличии малой анестезии недопустимо и ошибочно.
Перед анестезией необходимо провести полное клиническое и лабораторное обследование ребенка, а также разъяснительную беседу с его родителями. Некоторые врачи ошибочно полагают, что при проведении амбулаторной анестезии достаточно поверхностного обследования пациента и нет необходимости в подробном заполнении медицинской документации. Это неправильное мнение. Должны быть сделаны подробные записи, касающиеся состояния ребенка, проводимой анестезии и лабораторных данных, аналогичные записям, ведущимся при большой операции.
Предоперационная подготовка должна начинаться с предварительного посещения родителями амбулаторного хирургического отделения. Непременным условием должно быть добровольное их согласие на проведение их ребенку хирургического вмешательства. Это должно быть юридически оформлено письменным согласием на оперативное вмешательство. После этого хирургу следует рассказать — о характере и объеме предстоящей операции, а анестезиологу о предстоящем виде обезболивания. Объяснения, даваемые во время предоперационной беседы, должны быть подробными и правдивыми.
Предельно просто, но очень подробно необходимо объяснить родителям важность следующих моментов.
1. Необходимость исключения приема пищи или жидкости накануне операции (указать сроки воздержания).
2. Последствия невыполнения этого условия.
Если даже после самого тщательного объяснения родителям о необходимости исключения приема пищи перед приходом в хирургическую амбулаторию у врача имеются подозрения на наличие у ребенка полного желудка, то оперативное вмешательство следует отложить.
Во время предоперационной беседы, помимо сбора полного анамнеза и обследования пациента, анестезиолог должен наладить контакт с ребенком и его родителями. Очень тяжело предвидеть реакцию пациента на анестезию, так как она зависит не только от возраста, но и от готовности ребенка к операции и от его собственного опыта. Довольно часто страх перед операцией настолько велик, что сохраняется даже после того, как она закончена. Поэтому правильно проведенная беседа перед оперативным вмешательством позволит предупредить многие нежелательные физиологические, социальные и эмоциональные последствия.
Примерные сроки воздержания от приема пищи:
— твердая пища — до 6 часов перед операцией;
— кормление грудью — до 4 часов перед операцией;
— жидкость — до 3 часов перед операцией.
Премедикация
Целью премедикации является не только уменьшение слюноотделения и снижение вагусных реакций, но и уменьшение неприятных ощущений, связанных с операцией. Однако в амбулаторных условиях во введении стандартного набора препаратов для премедикации, используемых перед большими операциями, нет необходимости. Детям часто не требуется введение седативных средств. Однако с ними необходимо провести подробную разъяснительную беседу в присутствии одного из родителей. Седация может понадобиться тем пациентам, которые имеют опыт перенесенной болезненной манипуляции. В этих случаях можно использовать реланиум, но лучше всего раствор мидазолама 0,5 мг/кг.
Анестезия и используемые препараты
При амбулаторных хирургических вмешательствах у детей возможно проведение трех видов анестезии или их комбинаций — внутривенной, ингаляционной и регионарной.
Внедрение местноанестезирующих кремов даст возможность шире использовать внутривенные анестетики, и здесь выбор будет осуществляться между тиопенталом натрия, пропофолом и кетамином. С амбулаторной анестезией обычно ассоциируется пропофол, хотя его применение не разрешено у маленьких детей. Этот анестетик вызывает быструю и гладкую индукцию, однако у него присутствует в той или иной степени побочный кардиореспираторный эффект в виде снижения артериального давления и урежения дыхания, иногда — апноэ. Вместе с тем дозы для индукции анестезии и для ее поддержания варьируют в зависимости от возраста и способа индукции (индукционная доза составляет от 2 до 5 мг/кг веса). Большие дозы пропофола для индукции могут вызвать депрессию сердечно-сосудистой системы, которая проявляется в снижении системного сосудистого сопротивления, среднего артериального давления и сердечного индекса без изменения ЧСС. Важными преимуществами препарата для амбулаторной практики являются его быстрая элиминация и низкая частота послеоперационной тошноты и рвоты.
Пропофол может использоваться для анестезии при проведении таких манипуляций, как бронхоскопия, бронхография, пункционные методы диагностики в возрасте от 3 до 15 лет. Существенно, что при всех этих исследованиях необходимы деполяризующие мышечные релаксанты (листенон или мивакрон). Важно отметить, что при данных исследованиях использование ингаляционной анестезии не оправдано в связи с теми обстоятельствами, что в ходе манипуляций происходит отключение ИВЛ (для бронхоскопической санации при бронхоскопии, для введения и последующего отсасывания контрастного вещества при бронхографии) и, следовательно, прерывание подачи ингаляционного анестетика. Кроме того, при таких манипуляциях необходимо производить пункцию вены для введения мышечного релаксанта.
Вводный наркоз пропофолом (2-2,5 мг/кг) и его последующая инфузия (50-150 мкг/кг/мин) в комбинации с 70% N2O обеспечивают плавное течение анестезии и быстрое пробуждение ребенка после коротких амбулаторных вмешательств.
Маленькие дозы пропофола (25-50 мкг/кг/мин) успешно обеспечивают седацию во время регионарной анестезии и в отличие от бензодиазепиновых препаратов обеспечивают более быстрое восстановление психомоторных функций и адекватного поведения ребенка.
Мидазолам идеально подходит для амбулаторных ситуаций, где необходимо быстро добиться анксиолитического действия, легкой сонливости и релаксации, а благодаря его амнезирующему эффекту больной не вспоминает о предшествовавших событиях. Введение препарата возможно как внутривенно и/или внутримышечно, так и ректально и перорально.
Преимущества мидазолама заключаются в следующем:
— быстрое начало действия (устранение тревоги, наступление седации и антероградная амнезия);
— полное всасывание и высокая биодоступность (более 90%);
— минимум побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и дыхания;
— короткая продолжительность действия;
— хорошая местная переносимость;
— небольшая дозировка.
Таким образом, мидазолам является препаратом выбора для премедикации при амбулаторных операциях у детей.
Тиобарбитураты, имеющие большее распространение как препараты для индукции при больших операциях, в амбулаторной педиатрической анестезии используются реже. Однако, несмотря на ряд побочных эффектов, тиопентал натрия в дозе 3-5 мг/кг все-таки остается в арсенале амбулаторных анестетиков как препарат для индукции. Вводная анестезия с помощью ректального или внутривенного введения барбитуратов принципиально возможна, но требует неотступного наблюдения медперсонала для предотвращения возникновения обструкции верхних дыхательных путей. Это касается и внутримышечной инъекции кетамина. Могут применяться и опиоидные анальгетики для поддержания общей анестезии как часть сбалансированного наркоза. Однако даже малые дозы наркотиков могут вызвать после амбулаторных анестезий тошноту, что может быть причиной совершенно нежелательной госпитализации прооперированного ребенка для наблюдения в течение ночи.
Идеальный анальгетик для амбулаторного применения должен обладать быстрым началом и короткой продолжительностью действия с минимальными побочными эффектами (тошнота, рвота, головокружение, угнетение дыхания). Все вышеописанные качества имеет синтетический опиоид — фентанил, который весьма эффективно может использоваться во время анестезии для уменьшения потребности в седативных и ингаляционных препаратах, а также для уменьшения послеоперационной потребности в анальгетиках, но только в дозе 1-3 мкг/кг внутривенно.
Хорошо зарекомендовали себя препараты нестероидного противовоспалительного ряда, прекрасно дополняющие основную анестезию, для чего может быть использован диклофенак в дозе 1 мг/кг ректально. Противопоказанием для применения этого препарата может быть только бронхиальная астма.
В большинстве случаев длительность оперативного вмешательства мала, поэтому только в редких случаях может понадобиться проведение вспомогательного дыхания, в том числе и с помощью ларингеальной маски. Интубация трахеи в практике амбулаторной анестезии не противопоказана, но в послеоперационном периоде может повлечь за собой нежелательные явления, в частности ларингоспазм. При этом необходимо учесть, что деполяризующие миорелаксанты в детском возрасте могут быть причиной послеоперационной миалгии.
В амбулаторной педиатрической практике, особенно в наших условиях, широкое применение должны получать регионарные методы анестезии, особенно блокады периферических стволов. Этот вид регионарного обезболивания проводится только в случае несколько расширенных вмешательств на верхних или нижних конечностях, где обычная инфильтрационная анестезия будет недостаточной.
В последние 10-15 лет центральные и периферические регионарные блокады составляют неотъемлемый компонент современной педиатрической амбулаторной анестезиологии. Возрастающий интерес детских анестезиологов к нейрональным блокадам можно объяснить с позиций глобальных концепций эндокринно-метаболических реакций на операционный стресс и возможностью эффективной модуляции регионарными блокадами ноцицептивной импульсации, связанной с операцией и течением раннего послеоперационного периода. Существующая в настоящее время концепция сбалансированной регионарной анестезии рассматривает регионарные блокады не как альтернативу общей анестезии, а в качестве дополнения к последней, позволяя значительно уменьшить концентрацию и дозировки ингаляционных и внутривенных анестетиков и наркотических анальгетиков, что крайне необходимо в амбулаторных условиях. Регионарные блокады обеспечивают исключительную по эффективности послеоперационную анальгезию с сохранением сознания, нормальным контролем вентиляции и низким риском реcпираторной депрессии.
Противопоказания к регионарной анестезии у детей в амбулаторных условиях
Абсолютные противопоказания включают:
— отказ родителей или самого ребенка от регионарной анестезии;
— инфекцию в месте пункции;
— коагулопатии (повышенная кровоточивость), весьма редко встречающиеся у детей;
— истинную аллергию на местные анестетики (другое чрезвычайно редкое состояние у детей);
— гипотензия (противопоказание для центральных блокад);
— активные прогрессирующие неврологические заболевания, протекающие, в частности, с дегенерацией аксонов спинного мозга, нервных сплетений или блокируемых нервов.
Относительные противопоказания к проведению регионарных блокад у детей можно разделить на две категории.
1. Со стороны врача:
— недостаточный опыт для точного технического выполнения или проведения регионарной анестезии;
— отсутствие квалифицированного персонала (например, внутрибольничной службы лечения острой боли), способного лечить любые осложнения регионарных блокад (особенно при использовании опиоидных анальгетиков для центральных нейрональных блокад).
2. Со стороны пациента:
— невозможность уложить больного в нужное положение;
— эпилепсия;
— психоневротические нарушения также должны быть основанием для проведения альтернативных способов анестезии.
Неврологические состояния часто рассматриваются как противопоказания к регионарной анестезии. Поддержание и распространение такой точки зрения на все типы неврологических нарушений не вполне корректно. Часто за этим скрыто всего лишь опасение ухудшить течение основного заболевания. В действительности современные местные анестетики в рекомендуемых концентрациях не являются нейротоксичными. Единственное истинное противопоказание связано либо с механическим повреждением нерва иглой, либо с инфекцией окружающих тканей. Следовательно, например, такие заболевания центральной нервной системы, как острая или хроническая хорея или спастический церебральный паралич после неонатальной гипоксии, не относятся к противопоказаниям для выполнения регионарных блокад. При наличии у больного внутричерепных повреждений или гидроцефалии с симптомами внутричерепной гипертензии и риском ее дальнейшего роста предпочтительно отказаться от эпидуральной или спинальной анестезии и использовать только периферические блокады.
У больных с периферическими нейропатиями можно без риска выполнять как центральные, так и периферические блокады. В каждом случае неврологического заболевания требуется тщательная оценка состояния больного квалифицированным невропатологом; результаты этого обследования должны учитываться анестезиологом прежде всего при решении вопроса о возможности выполнения блокады у конкретного больного.
Приобретенные коагулопатии, связанные с использованием антикоагулянтов, болезнями печени или почек, у детей встречаются реже, чем у взрослых. С другой стороны, проблемы нарушенной агрегации тромбоцитов, связанные с использованием аспирина, хорошо известны у детей, и аспирин не должен применяться минимум за одну неделю до операции.
Наличие у больного аллергии к производным парааминобензойной кислоты, таким как прокаин, хлорпрокаин и тетракаин, не является противопоказанием к регионарной анестезии, поскольку последние могут быть заменены на препараты, относящиеся к амино-амидным местным анестетикам. Аллергия на амино-амидные анестетики считается исключительно редким событием. Чаще всего некоторые побочные или токсические эффекты местных анестетиков могут ошибочно интерпретироваться как аллергические реакции. Для лучшего понимания проблемы можно вспомнить о том, что за всю историю использования лидокаина было описано только два случая истинной аллергии.
Каудальная анестезия — метод однократной болюсной инъекции препаратов
Каудальная анестезия — самая популярная регионарная блокада в детской анестезиологии составляет приблизительно 50% от общего количества выполняемых центральных и периферических блокад. Эта методика обеспечивает эффективную интра- и послеоперационную анальгезию для всех типов операций на нижних конечностях, промежности, органах малого таза и нижней поверхности живота у детей всех возрастных групп (например, пороки развития уретры, паховые грыжи, крипторхизм, перекрут яичка, водянка, парафимоз и фимоз, ретроперитониальные опухоли, аноректальные операции, травмы и ортопедические операции на нижней конечности и др.). Данная методика чаще применяется в амбулаторных условиях, причем двигательных нарушений удается избежать, если ограничить максимальную концентрацию анестетика до 0,25%.
Оборудование. Выбор иглы. Надежность методики и снижение риска осложнений зависят от четырех важных характеристик иглы: ее среза, наружного и внутреннего диаметра, длины и наличия стилета. Иглы с относительно тупым срезом (45-600) дают хорошее ощущение потери сопротивления в момент прохода через крестцово-копчиковую связку. Игла с более тупым срезом имеет меньшую площадь среза, что позволяет более точно локализовать весь срез иглы в эпидуральном пространстве и снизить риск подкожной утечки раствора, когда часть среза не проходит в эпидуральное пространство. Острые иглы повышают потенциальный риск пункции крестцовой кости (хрящевой у детей) и повреждения rectum или подвздошных сосудов. Могут использоваться иглы Туохи 18 или 20 G, но из-за высокой цены их предпочтительно использовать для катетеризации каудального пространства. На практике применяют либо иглы с углом среза 45-600 (со стилетом), специально выпускаемые для регионарных блокад, или используют обычные инъекционные иглы.
Оптимальный диаметр иглы обеспечивает:
— отчетливые тактильные ощущения при прохождении через крестцово-копчиковую связку;
— быстрый рефлюкс крови или цереброспинальной жидкости при случайной пункции сосуда или дурального мешка.
Иглы калибра 21 G или 23 G (для детей до 2 лет) являются наилучшим выбором. Длина иглы не должна превышать 30-40 мм (снижается риск дуральной пункции). Наличие стилета, помимо всего, снижает потенциальный риск развития эпидермальной опухоли. Использование коротких пластиковых канюль не считается правильным выбором (трудности при введении и перегиб пластиковых канюль).
Выбор местного анестетика. Лидокаин — 0,5-2% и бупивакаин 0,125-0,5% (с или без адреналина 1 : 200 000 или 1 : 400 000). Бупивакаин (Astra, Швеция) — препарат выбора для детей всех возрастных групп, создает сенсорную блокаду в течение 4-5 часов после однократного каудального введения. Для новорожденных концентрация раствора бупивакаина варьирует от 0,0625 до 0,125%, что позволяет менять объем раствора и оставаться в пределах общей безопасной дозы. У старших детей стандартная концентрация бупивакаина 0,25% (сенсорный блок и невыраженный моторный блок), однако увеличение концентрации до 0,5% позволяет усиливать моторный блок в зоне анальгезии.
Определение объема раствора местного анестетика. Верхний уровень каудальной блокады принципиально определяется объемом вводимого раствора. В практике используется удобный и быстрый расчет по формуле Armitage:
— объем раствора 0,3 мл/кг создает блокаду сакральных сегментов;
— объем 0,5 мл/кг блокирует люмбосакральные сегменты (до L1-L3);
— объем 0,75 мл/кг блокирует сегменты до уровня T11-T10;
— объем 1 мл/кг создает верхний уровень сегментарной блокады между T10 и T6-T5 кожными дерматомами.
Объем, превышающий 20 мл, для каудальной анестезии не используют (логично применить более высокие доступы к эпидуральному пространству). Выбрав объем и концентрацию раствора, необходимо сравнить дозу препарата с максимально допустимой.
Положение больного. У ребенка в условиях общей анестезии пункцию каудального эпидурального пространства выполняют в положении на боку с согнутыми ногами. Ассистент контролирует проходимость дыхательных путей, если пациент не интубирован.
Анатомические ориентиры. Пальпируется кожная проекция hiatus sacralis. На практике необходимо пальпировать три принципиальных ориентира: линию, проецирующуюся на сакральные спинальные отростки, основание копчика (крестцово-копчиковое сочленение) и рожки крестцовой кости. Причем два последних ориентира являются очень важными, так как у части больных сращение остистых отростков крестцовой кости может быть частичным (опасность в этом случае выполнить пункцию выше уровня рожков сакральной кости). Крестцово-копчиковая мембрана, закрывающая hiatus sacralis, пунктируется по средней линии максимально высоко на уровне рожков крестцовой кости (наибольшая толщина мембраны).
Технические замечания
1. Соответствующее оборудование и раствор местного анестетика приготовить заранее до индукции анестезии.
2. Кожа в проекции крестца и места пункции обрабатывается антисептиком, обкладывается стерильными простынями, использование стерильных перчаток строго обязательно. Техника пункции очень простая: указательный палец левой руки пальпирует hiatus sacralis, другой рукой берется игла за павильон (как писчее перо), срез ее направлен вбок. Игла вводится по средней линии через крестцово-копчиковую мембрану на уровне рожков крестцовой кости с использованием указанных выше ориентиров.
3. Игла вводится вначале практически под прямым углом к поверхности кожи (75-90о). После ощущения потери сопротивления павильон иглы приближают к поверхности кожи и игла вводится под углом 20-300 на 2-3 мм (не больше) в сакральный канал, чтобы гарантировать, что весь срез иглы находится в каудальном эпидуральном пространстве.
4. После введения иглы необходимо в течение 10-15 секунд внимательно осмотреть павильон иглы и убедиться в отсутствии свободного истечения крови или цереброспинальной жидкости (пункция сосуда или дурального мешка). При появлении крови в павильоне иглы последняя извлекается и выполняется повторная попытка новой иглой. Затем иглу перехватывают пальцами левой руки и, опираясь основанием ладони в поверхность крестца, тщательно фиксируют ее положение (в течение всего времени введения). Другой рукой подсоединяют шприц, выполняют первую аспирационную пробу и начинают введение раствора. Длительность введения должна быть в пределах 60-90 секунд (слишком быстрая инъекция — риск повышения внутричерепного давления, медленное введение — латерализация блока). У детей до 5-6 лет латентность местных анестетиков несколько меньше, чем у старших пациентов (например, для бупивакаина от 7-10 до 15 минут).
Эффективность и надежность методики. Общая частота неудач составляет менее 3%. Высокая надежность этого метода доказана в отношении детей раннего возраста. Процент неудач отчасти связан с трудностью локализации ориентиров (например, избыточный вес или анатомические особенности).
Плексусная анестезия при вмешательствах на верхней конечности
При проведении регионарной анестезии верхней конечности у детей используются те же принципы и техника, что и у взрослых пациентов, но блокада у детей обязательно выполняется после индукции в общую анестезию и до начала оперативного вмешательства, что позволяет избежать использования внутривенных опиоидов во время операции, снизить послеоперационную боль. Методом выбора при проведении регионарной анестезии верхней конечности у детей является аксиллярная периваскулярная техника, так как надключичный и подключичный методы могут осложниться развитием пневмоторакса, односторонней блокадой диафрагмы, случайной блокадой возвратного нерва с развитием дыхательной недостаточности. Поэтому большинство анестезиологов предпочитают проводить блокаду плечевого сплетения подмышечным доступом, поскольку эта методика редко приводит к осложнению.
Необходимо отметить, что подмышечным доступом лучше блокируются более дистальные, чем проксимальные ветви плечевого сплетения. В связи с этим аксиллярная техника показана при проведении операций на локтевом суставе, предплечье и кисти, особенно в зонах, иннервируемых локтевым и срединным нервом, которые хорошо поддаются блокаде у 80% пациентов, тем не менее блокада лучевого нерва может быть недостаточной. У взрослых это отмечается у 40% пациентов, у детей — значительно реже (от 10 до 20%). Эффективность методов улучшения распространения анестетика по окружности плечевого сплетения, например изменение положения верхней конечности вдоль грудной клетки после выполнения блокады или наложение жгута до выполнения блокады, не подтверждается в печатных работах. Кроме этого, наложение жгута увеличивает риск компрессионных повреждений, а раствор местного анестетика все равно не достигает межлестничного пространства.
Исходя из вышесказанного, показаниями для проведения блокады плечевого сплетения аксиллярной техникой являются экстренные операции при повреждении в области локтевого сустава, предплечья и кисти. В амбулаторной хирургии эта методика получила широкое распространение для борьбы с интра- и послеоперационной болью.
Противопоказаниями для проведения блокады плечевого сплетения являются следующие.
1. Инфекционный процесс в месте пункции.
2. Септицемия.
3. Коагулопатии.
4. Неврологические повреждения периферических нервов.
5. Инфекционные и злокачественные лимфоаденопатии подмышечной области.
6. Нарушение кровотока в конечности (кровоток может еще более ухудшиться при введении местного анестетика в комбинации с адреналином в периваскулярное пространство).
Метод аксиллярной периваскулярной блокады плечевого сплетения (по Winnie и соавт.) состоит в следующем: пациент лежит на спине, плечо отведено от туловища на 90о, предплечье согнуто и ротировано наружу так, чтобы тыльная часть кисти лежала на столе рядом с головой пациента. Пальпируют подмышечную артерию, следуют по ней как можно проксимальнее, что обычно бывает в месте исчезновения артерии под m. pectoralis major. В этой точке, удерживая указательный палец на пальпируемой артерии, вводят иглу 24 G с коротким срезом сразу над кончиком указательного пальца по направлению к верхушке подмышечной ямки так, чтобы достичь артерии под углом 10-200. Иглу продвигают медленно, пока не будет достигнут характерный щелчок при проникновении иглы через подмышечное влагалище. Игла при этом должна явно пульсировать. После аспирационной пробы вводят медленно местный анестетик (в зависимости от антропометрических данных пациента, пола, возраста и желаемого уровня анестезии), повторяя аспирационную пробу несколько раз в момент инъекции. При проведении блокады плечевого сплетения аксиллярным доступом достижение парестезий не является обязательным, поскольку о правильном расположении иглы можно судить по ее пульсации.
Плексусная анестезия в хирургии нижней конечности
По аналогии с корешками плечевого сплетения корешки поясничного сплетения расположены между двумя мышцами, причем сзади располагается m. quadratus lumborum, а спереди — m. psoas major; и поэтому на уровне своего образования поясничное сплетение располагается между фасциями этих двух мышц. Сразу после своего образования из поясничного сплетения три основных нерва нижней конечности расходятся в совершенно разных направлениях в тазу и на ноге, но из этих трех нервов только n. fеmoralis на пути своего следования вниз близко прилегает к m. psoas major. Это нерв, который является самым большим в поясничном сплетении, образуется позади m. psoas major из дорсальных отделов второго, третьего и четвертого поясничных нервов и появляется на латеральном крае m. psoas major на границе средней и нижней трети этой мышцы. Однако на своем пути на бедро n. fеmoralis лежит в желобе между m. psoas major и m. iliacus так, что над lig. inguinale нерв ограничен с латеральной стороны фасцией m. iliacus, медиально фасцией m. psoas major и спереди — fascia transversalis. Другими словами, на своем пути на бедро в пределах таза бедренный нерв заключен в фасциальное продолжение влагалища, в котором было образовано pl. lumbalis над верхним краем входа в таз. В том месте, где нерв проходит под паховой связкой на бедро, продолжение fascia iliopsoas образует заднюю и боковую стенки этого влагалища, а также паховую связку; ниже lig. inguinale, продолжение fascia lata образует переднюю стенку влагалища, а толстая fascia iliopectinea формирует продолжение медиальной стенки.
Поэтому введение достаточного количества местного анестетика под fascia iliaca может блокировать сразу три нерва в связи с распространением раствора анестетика по поверхности m. iliacus. Таким образом, одна инъекция в эту оболочку может обеспечить анестезию не только бедренного нерва, но также запирательного нерва и бокового кожного нерва бедра.
Блокада нервов поясничного сплетения (бедренного, бокового кожного нерва бедра и запирательного) используется при операциях в области бедра и медиальной поверхности голени (удаление новообразований, удаление пластин после металлоостеосинтеза и т.п.), для снятия болей в послеоперационном периоде, при различных манипуляциях на мягких тканях бедра, таких как хирургическая обработка ран, биопсия мышц бедра, пересадка тканей, операции и диагностические манипуляции на коленном суставе (артроскопия, артротомия).
В основном предпочтение отдается комбинированным блокам, которые позволяют одной инъекцией блокировать сразу три нерва, исходящих из поясничного сплетения. Особенно эффективен в использовании fascia iliaca compartment block (блокада фасциального пространства подвздошной мышцы), описанный Dallens. Методика основана на том, что n. obturatorius, n. fеmoralis и n. cutaneus femori lateralis проходят все вместе над m. iliacus. Поэтому введение достаточного количества МА под fascia iliaca может блокировать эти три нерва в связи с распространением раствора анестетика по поверхности m. iliacus.
По этой методике бедренный нерв блокируется практически всегда, боковой кожный нерв бедра блокируется в 90%, а запирательный — в 75% случаев. Позиция — больной лежит на спине, нога слегка согнута в коленном суставе и отведена наружу. Место вкола находится на линии, соединяющей spina iliaca anterior superior и tuberculum pubica (соответствует проекции на кожу ligamentum inguinale); эту линию делят на 3 равные части, иглу вводят на границе между латеральной 1/3 и медиальными 2/3 частями (на 2-3 см латеральнее a. femoralis). «Неподвижная игла» (игла с коротким срезом 22 G, с прозрачным павильоном, соединенная со шприцом, наполненным анестетиком при помощи длинной трубочки) вводится сразу латеральнее кончика пальца под острым углом к коже, при этом на поршень шприца, наполненного раствором местного анестетика, оказывают небольшое давление. Первая утрата сопротивления ощущается при прокалывании fascia lata. Вторая утрата сопротивления — при прокалывании fascia iliaca. По достижении пространства иглу иммобилизуют и вводят рассчитанный объем местного анестетика, постоянно проводя аспирационную пробу и одновременно сильно давя пальцем на область сразу дистальнее места введения иглы для предупреждения распространения анестетика вниз и для направления его вверх, в краниальном направлении. По окончании введения анестетика иглу удаляют, однако давление пальцем не прекращают. Клиническое значение этой методики в смысле безопасности, простоты и эффективности трудно переоценить. Moore подчеркнул, что открытые оперативные вмешательства на коленной области и выше нее не могут быть выполнены, если проведена анестезия только бедренных нервов, пока в дополнение к ним не будут блокированы боковой кожный нерв бедра и запирательный нерв. При этом проведение блокады запирательного нерва часто нежелательно, даже если этот метод осуществляется опытным анестезиологом. Однако если анестезиолог оказывается способным выполнить блокаду бедренного нерва для операции на бедре, тогда он сможет анестезировать всю область, при условии, что он просто модифицирует свою методику блокады, увеличив объем местного анестетика. Другими словами, открытые операции на коленной области и выше нее могут быть проведены с использованием блокады фасциального пространства подвздошной мышцы.
Более того, использование блокады поясничного сплетения вышеописанным методом не просто упрощает анестезию и расширяет область ее распространения. Эта методика также уменьшает вероятность возникновения побочных эффектов, так как для раздельной анестезии всех четырех нервов традиционными способами требуется от 4 до 8 введений иглы и 30-60 мл местного анестетика. В результате существуют три реальных пути возникновения осложнений.
1. Увеличивается вероятность постанестетической невропатии, поскольку частота этого осложнения напрямую коррелирует с увеличением количества введений иглы в нерв.
2. С увеличением количества инъекций возрастает вероятность внутрисосудистого введения анестетика.
3. Вероятность передозировки и возникновения симптомов системной токсичности возрастает при увеличении общего объема и общей дозы введенного анестетика. Использование данного метода значительно снижает шанс возникновения осложнений, как системных, так и касающихся непосредственно нервов, так как этот метод позволяет снизить количество необходимых пункций и общий объем анестетика.
Методика «двух щелчков» (при прохождении иглой фасции lata и фасции iliaca ниже илиоингвинальной связки) выполнения блока проста и может применяться как в экстренных условиях, так при плановых оперативных вмешательствах. Зона анестезии, захватывающая практически всю поверхность бедра, позволяет проводить любые манипуляции и операции в данной области.
Подводя итоги, хотелось бы отметить, что сбалансированная плексусная анестезия с использованием местных анестетиков амидного ряда может успешно применяться у детей в амбулаторных условиях. Наш опыт в проведении операций на конечностях позволяет рекомендовать методы регионарной анестезии в педиатрической анестезиологической практике при кратковременных операциях.
Послеоперационный уход
После проведенной анестезии ребенок должен окончательно просыпаться в специально оборудованной комнате, где имеется возможность проведения ему оксигенотерапии, при необходимости ИВЛ, мониторинга температуры тела и ЧСС. Использование регионарных методов анестезии создает меньше проблем в послеоперационном периоде и существенно уменьшает болевой дискомфорт пациентов. К тому же их можно кормить и поить сразу же после полного пробуждения.
Самостоятельный прием пищи, отсутствие тошноты будут являться критериями возможной выписки ребенка домой. При этом важно убедиться и в том, что ребенок адекватно мочится.
Послеоперационную анальгезию можно проводить сразу же после проведенного вмешательства или когда эффект местных анестетиков начинает существенно уменьшаться. Хорошо себя зарекомендовали такие нестероидные противовоспалительные препараты перорального приема, как парацетамол (10-15 мг/кг), диклофенак (1 мг/кг), кетонал (1-2 мг/кг).
В случае длительного периода пробуждения ребенка в послеоперационном периоде или возникновения каких-либо небольших осложнений выписка проводится только при условии наличия у родителей телефона. Это даст возможность врачу связаться с ними и узнать о состоянии ребенка, а при необходимости посетить ребенка на следующий день. Однако специфика амбулаторной хирургии и анестезии такова, что большинство выполненных процедур не требуют дальнейшего врачебного контроля.