Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(29) 2010

Розвиток серцево­судинних ускладнень при проведенні екстракардіальних хірургічних втручань в осіб похилого віку із супутньою кардіальною патологією, обумовлений факторами, що пов’язані зі станом пацієнта, обставинами, за яких здійснюється операція [1]. Адекватна передопераційна оцінка серцево­судинного ризику надає можливість передбачити вірогідність розвитку серцево­судинних ускладнень в періопераційному періоді та попередити їх за допомогою зміни плану передопераційної підготовки, хірургічної тактики [2–7]. Серцево­судинний ризик, пов’язаний із хірургічною процедурою, обумовлений двома важливими факторами. По­перше, хірургічне втручання може бути пов’язане з патологією, що лежить в основі серцевого захворювання. Найбільш яскравий приклад — судинна хірургія, в якій патологія коронарних артерій є в суттєвої частини пацієнтів. Другий аспект — ступінь гемодинамічних змін, пов’язаних з тим чи іншим хірургічним втручанням на магістральних судинах, коли маніпуляції можуть бути пов’язані з глибокими змінами частоти серцевих скорочень, артеріального тиску, об’єму циркулюючої крові, показників коагулограми, кисневого статусу тощо. Інтенсивність цих факторів, що впливають на серцеву діяльність, визначає вірогідність періопераційних коронарних подій.

У ряді досліджень продемонстровано, що періопераційний серцево­судинний ризик особливо високий серед пацієнтів похилого віку, які перенесли торакальні, абдомінальні або судинні оперативні втручання [8–11].

У доступній літературі зустрічаються джерела, в яких автори прогнозують ступінь вірогідності розвитку серцево­судинних ускладнень при проведенні екстракардіальних хірургічних втручань на етапах анестезіологічного забезпечення за допомогою таких систем і шкал, як ASA [12], L. Goldman [13], оцінки клінічного індексу тяжкості стану (КІТС) за Г.А. Шифріним та співавт. [14], АСС/АНА [15–21], S.J. Lustik et al. [22], електрофізіологічних даних, маркерів ураження міокарда та їх співвідношень [23–28].

Нами не знайдено даних, в яких були б надані та проаналізовані питання періопераційної стратифікації серцево­судинного ризику з використанням табличних варіантів у сполученні з моніторингом маркерів ураження міокарда, показників центральної гемодинаміки та кисневого статусу для оцінки адекватності анестезіологічного забезпечення при проведенні оперативних втручань на магістральних судинах в осіб похилого віку з супутньою кардіальною патологією.

Мета дослідження — періопераційне використання табличних, електрофізіологічних і біохімічних варіантів стратифікації пацієнтів похилого віку з супутньою кардіальною патологією для прогнозування ймовірності розвитку серцево­судинних ускладнень, їх профілактики на етапах анестезіологічного забезпечення при проведенні оперативних втручань на магістральних судинах.

Матеріал та методи дослідження

Критерії включення пацієнтів у дослідження можна подати таким чином:
1. Чоловіки й жінки віком від 55 років і більше, яким плануються оперативні втручання на магістральних судинах.
2. Супутня патологія (ішемічна хвороба серця та/або гіпертонічна хвороба).
3. Отримана інформована згода пацієнта або його законного представника.

Критерії виключення пацієнтів з дослідження були такі:
1. Виникнення позасерцевих ускладнень у періопераційному періоді.
2. Проведення інших оперативних втручань під час дослідження.
3. Смерть пацієнта від некардіальної патології під час дослідження.
4. Високі маркери ішемії міокарда до оперативного втручання.
5. При проведенні ехокардіографії при надходженні до стаціонару фракція викиду лівого шлуночка менше 35 %.
6. Рівень діастолічного артеріального тиску (ДАТ) понад 120 мм рт. ст.
7. Високий ступінь кардіального ризику за рекомендаціями АСС/АНА.

У дослідження ввійшли пацієнти похилого віку з супутньою кардіальною патологією, яким проводилося аортобіфеморальне (60,00 %), здухвинно­стегнове (5,00 %) шунтування й резекція аневризми аорти (35,00 %) в умовах тотальної внутрішньовенної анестезії (ТВА) із механічною вентиляцією легенів (МВЛ).

Як лікувальна премедикація використовувався протокол профілактики кардіальних ускладнень у судинній хірургії, що являє собою рекомендації АСС/АНА з пропозиціями S.J. Lustik (2002).

Профілактична медикаментозна підготовка напередодні включала: феназепам 1 мг перорально і за 30–40 хв до анестезіологічного забезпечення атропін 0,5–1 мг підшкірно, сибазон 10 мг, димедрол 10–20 мг внутрішньом’язово.

Оцінка ступеня ефективності премедикації здійснювалася за В.А. Гологорським й становила в усіх досліджуваних 0 балів, що дозволяло відзначити її як ефективну.

Для індукції в наркоз використовувалися внутрішньовенні введення 1% розчину натрію тіопенталу в дозі 3–5 мг/кг, 20% розчину натрію оксибутирату в дозі 50–60 мг/кг. Для прекураризації використовувався ардуан у дозі 1 мг із наступним уведенням міорелаксанту деполяризуючого типу дії дитиліну в дозі 2 мг/кг. Для підтримки анестезії використовували внутрішньовенні болюсні введення 1% розчину натрію тіопенталу в дозі 100 мг, 20% розчину натрію оксибутирату в дозі 0,6 мг/(кг•хв) та 0,005% розчину фентанілу в дозі 10 мкг/кг упродовж першої години, 5 мкг/кг упродовж другої години та 3 мкг/кг упродовж третьої години. Міоплегія забезпечувалася введенням міорелаксанту недеполяризуючого типу дії ардуану в дозі 0,06 мг/кг упродовж першої години та 0,03 мг/кг упродовж другої та наступних годин анестезіологічного забезпечення. МВЛ проводилася в режимі нормовентиляції апаратом РО­9.

Операційно­анестезіологічний ризик у групі за шкалою фізичного статусу ASA становив III–IV клас. За шкалою АРАСНЕ III у середньому по групі — 43 бали, ймовірна летальність — 11–43 %. Ступінь імовірності розвитку серцево­судинних ускладнень за L. Goldman — 1–10 % (6 балів у середньому по групі). За шкалою КІТС — менше 13 %, що свідчить про відсутність порушень біологічної цілісності організму або про транзиторну дисфункцію з початковою гемореологічною недостатністю. Доопераційні фактори ступеня кардіального ризику за рекомендаціями АСС/АНА вкладалися в помірний ступінь.

Ступінь адекватності анестезіологічного забезпечення оцінювали за хвилинним діурезом, показниками центральної гемодинаміки та кисневого статусу.

Дослідження пацієнтів проводилося на таких етапах:
1­й — при надходженні до стаціонару;
2­й — травматичний момент оперативного втручання;
3­й — 1­ша доба післяопераційного періоду (ПОП);
4­й — 7­ма доба ПОП.

Через 12–18 годин після оперативного втручання проводилося ЕКГ­дослідження. Для об’єктивізації болю в ПОП використовувалася візуальна аналогова шкала болю, відповідно до якої післяопераційне знеболювання пацієнтів було адекватним. Усі досліджувані пацієнти перебували у ВРІТ протягом 36–48 годин ПОП.

Усім пацієнтам проводилися табличні, загальноклінічні й біохімічні дослідження. У передопераційному періоді здійснювалася оцінка операційно­анестезіоло­гічного ризику за шкалою ASA фізичного статусу й АРАСНЕ III, серцево­судинного ризику за L. Goldman (1977); визначався КІТС за проф. Г.А. Шифріним і співавт. (2003); оцінка серцево­судинного ризику за рекомендаціями АСС/АНА; оцінка гострих і хронічних функціональних змін у балах відповідно до функціональної шкали АРАСНЕ II.

Із метою діагностики ішемії міокарда у венозній крові визначалися рівні аспартатамінотрансферази (АсАТ), аланінамінотрансферази (АлАТ), лактатдегідрогенази (ЛДГ), ізоферменту лактатдегідрогенази загальної (ЛДГ1), креатинфосфокінази загальної (КФК), МВ­фракції креатинфосфокінази загальної (МВ­КФК) за допомогою автоматичного біохімічного аналізатора ВА­88, тропоніну I — за допомогою мембранного тесту (Adams et al., 1994; Hossein­Nia M. et al., 1996; Alpert J.S. et al., 2000), проводилися розрахунки коефіцієнта де Рітіса, відносної активності ізоферменту ЛДГ1 до ЛДГ загальної, співвідношення КФК/АсАТ.

Предиктори ураження міокарда досліджувалися на тлі вивчення показників гемодинаміки: систолічний артеріальний тиск (САТ) і ДАТ визначали за методом Короткова, розрахунки середнього динамічного тиску (СДТ) здійснювали за формулою Хікема; ударний індекс (УІ), серцевий індекс (СІ) (И.Б. Заболотских и соавт., 1997); за допомогою апарата Easybloodgas (США) визначалися показники кислотно­основного стану (КОС), на підставі яких розраховувалися показники глибокої картини крові: вміст кисню в артеріальній та венозній крові (СаО2 та СvО2), доставка кисню (DO2), споживання кисню (VО2), артеріовенозна різниця за киснем (а­vDО2), коефіцієнт утилізації кисню (КУК). З біохімічних показників визначали рівень білірубіну загального, глюкози, білка загального, фібриногену, креатиніну, протромбінового індексу, сечовини, електролітів.

На всіх етапах дослідження пацієнтам проводилося 12­канальне ЕКГ­дослідження за допомогою електрокардіографів ЮКАРД­200 та Utas UM­300; при надходженні до стаціонару — ехокардіографічне дослідження.

Дослідження проводилося відповідно до Закону України «Про лікарські методи» за Європейськими стандартами GCP, принципами Гельсінкської декларації.

Для статистичної обробки результатів дослідження використовувалися методи параметричної й непараметричної статистики. Аналізувався закон розподілу досліджуваних ознак. У випадку відхилення від нормального закону виконувалося виключення аномальних значень за сигмальним відхиленням (за трьома сигмами). Розраховувалися показники центральної тенденції (показники описової статистики): середнє арифметичне, стандартне відхилення, стандартна помилка середньої арифметичної, коефіцієнт варіації, медіана.

Для оцінки статистичної значимості розбіжностей при порівнянні груп використовувалися такі методи: у випадку нормального закону розподілу ознаки: критерій Стьюдента для зв’язаних і незв’язаних вибірок; критерій Фішера для порівняння дисперсій; однофакторний дисперсійний аналіз для множинного порівняння (3 групи й більше); при відхиленні розподілу ознаки від нормального закону: критерій Манна — Уїтні для незв’язаних вибірок; критерій Вілкоксона для зв’язаних вибірок; при порівнянні відносних величин (частот); критерій згоди хі­квадрат.

Для оцінки зв’язку між ознаками використовувалися коефіцієнти лінійної кореляції Пірсона й рангової кореляції Спірмена.

Кількісний і якісний аналіз внутрішньосистемних і міжсистемних кореляційних зв’язків проводився з використанням методу кореляційних структур шляхом розрахунку ряду показників [3]:

а) — показник (коефіцієнт) лабілізації (ПЛ) (синхронізації), що характеризує відносну кількість зв’язків у структурі:
ПЛ = n/N/(N – 1) • 100 %,

де n — кількість усіх значимих зв’язків, утворених кожним параметром кореляційної структури. При цьому в усіх дослідженнях брався рівень значимості р < 0,05;
N — загальна кількість параметрів структури.
Збільшення КЛ переважно свідчить про функціональне напруження системи;
б) показник системоутворення (ПС), що характеризує утворення зв’язків як за кількістю, так і за силою зв’язків:
ПС = Srj • n,

де Srj — сума величин значимих коефіцієнтів кореляції, утворених даним показником;
n — кількість значимих зв’язків даного показника структури.
За величиною ПС виділяють фактор, що робить найбільший внесок в утворення зв’язків;
в) коефіцієнт співвідношення (КС) внутрішньосистемних і міжсистемних зв’язків, що характеризує автономність функціонування системи:
КС = КЛв/КЛм.

Значення КС < 1 свідчить про напруженість у функціонуванні системи.

Дані оброблялися на ПЕВМ із використанням пакетів прикладних програм Excel­2003 і «Біостат» (вид. «Практика», 1999).

Результати дослідження  та їх обговорення

У досліджуваних пацієнтів до оперативного втручання верхню межу норми перевищували: ЛДГ — на 5,14 %; коефіцієнт АсАТ/АлАТ — на 23,86 %; значення фракції ЛДГ1 у структурі ЛДГ загальної — на 17,60 %. Не досягали нижньої межі норми і становили стосовно неї: РаО2 — 94,08 %; РvО2 — 88,51 %; SvО2 — 93,36 %. Значення а­vDO2, VO2 і КУК були вищими за верхню межу норми на 25,00 %, 5,89 % і 6,67 %. Значення САТ, ДАТ, СДТ перевищували верхню межу норми на 4,62 %, 2,22 %, 4,91 %, УІ й СІ перебували в межах фізіологічних коливань.

Під час операції зросли порівняно з їхніми вихідними значеннями такі показники ішемії міокарда: АлАТ — на 5,97 %; АсАТ — на 17,51 %; КФК — на 10,71 %; МВ­КФК — на 25,00 %; ЛДГ — на 25,69 %; ЛДГ1 — на 17,59 %; відношення АсАТ/АлАТ і значення фракції ЛДГ1 у структурі ЛДГ загальної — на 11,01 % і 6,81 % відповідно; КФК/АсАТ становив 93,87 % від вихідного. З боку показників КОС зросли значення: рНа  — на 2,03 % (р < 0,001); рНv — на 1,09 % (р < 0,01); РаО2 — на 219,80 % (р < 0,001); SаО2 — на 4,33 % (р < 0,001); РаСО2; НСО–3   а, РvО2, РvСО2, НСО–3   v та SvО2 становили 66,78 % (р < 0,001), 93,44 %, 76,70 % (р < 0,05), 76,53 % (р < 0,01), 93,74 % та 90,11 % від вихідного значення. САТ, ДАТ, СДТ збільшилися на 2,81 %, 7,29 %, 5,30 %; УІ й СІ становили 79,69 і 81,31 % від вихідних величин. Зменшилися значення СаО2, СvО2, DО2, VО2 відповідно на 14,25 % (р < 0,01), 27,68 % (р < 0,001), 25,78 % (р < 0,01), 7,14 % (р < 0,01); зросли величини a­vDO2 і КУК на 14,24 % (р < 0,01) і 23,52 % (р < 0,01) відповідно.

На 1­шу добу зберігалася тенденція до зростання маркерів ураження міокарда. Так, збільшувалися стосовно вихідного значення: АсАТ — на 44,72 % (р < 0,05); КФК — на 410,09 % (р < 0,001); МВ­КФК  — на 796,43 % (р < 0,01); ЛДГ — на 50,18 % (р < 0,01); ЛДГ1 — на 34,75 % (р < 0,01); коефіцієнт АсАТ/АлАТ — на 10,09 %; значення фракції ЛДГ1 у структурі ЛДГ загальної — на 11,22 %. На даному етапі зазначені показники мали найвищі значення за весь період дослідження й перевищували верхню межу норми. Відношення КФК/АсАТ, збільшившись порівняно з вихідним значенням на 251,89 % (р < 0,05), не виходило за межі нормальних величин. З показників КОС не досягали доопераційних величин і становили стосовно вихідного значення РаО2 — 91,28 %, SаО2 — 97,74 %, РvСО2 — 91,89 %, НСО–3    v — 98,33 %, SvО2 — 91,52 %. УІ й СІ перевищували вихідні значення на 23,95 і 32,13 % (р < 0,05). СаО2, СvО2, a­vDO2, КУК становили 76,93 % (р < 0,01); 75,94 % (р < 0,05); 79,84 % (р < 0,05); 97,05 % (р < 0,05) від вихідного значення; зросли значення DO2 і VО2 на 8,05 % (р < 0,01) і на 3,68 % (р < 0,05) відповідно.

На 7­му добу ПОП усі досліджувані маркери ураження міокарда продовжували перевищувати вихідні значення: АлАТ — на 34,98 %; АсАТ — на 46,14 % (р < 0,01); КФК — на 93,07 % (р < 0,001); МВ­КФК — на 619,64 % (р < 0,001); ЛДГ — на 36,93 % (р < 0,05); ЛДГ1 — на 22,82 % (р < 0,05); коефіцієнти АсАТ/АлАТ — на 8,26 %; КФК/АсАТ — на 32,08 % (р < 0,01); значення фракції ЛДГ1 у структурі ЛДГ загальної — на 11,56 %. Залишалися нижче вихідного значення: РаО2 — на 2,50 %;  РаСО2 — на 15,67 % (р < 0,01); РvО2 — на 28,24 % (р < 0,05); РvСО2 — на 11,83 %; SvО2 — на 5,07 %. Перевищували вихідні дані: УІ — на 19,66 % і СІ — на 19,02 %. Не досягали вихідних величин і становили стосовно них: СаО2 — 70,63 % (р < 0,001); СvО2 — 66,74 % (р < 0,001); a­vDO2 — 78,88 % (р < 0,001); DО2 — 89,62 % (р < 0,001); VО2 — 93,85 % (р < 0,001); на 5,88 % зросло значення КУК.

На всіх етапах дослідження активність тропоніну I не виявлялася, й негативна динаміка з боку ЕКГ була відсутня.

При проведенні кількісного і якісного аналізу внутрішньосистемних та міжсистемних кореляційних зв’язків з використанням методу кореляційних плеяд було відзначено, що число двосторонніх зв’язків змінювалося залежно від етапу дослідження в такий спосіб: початково було максимальним і становило 356; у травматичний момент оперативного втручання кількість двосторонніх зв’язків зменшувалася до 240, на 1­шу добу зростала до 282 і на 7­му добу ПОП становила 290. ПЛ початково становив 15,14; у травматичний момент оперативного втручання знижувався до 10,20; на 1­шу добу зростав до 11,99 і на 7­му добу ПОП досягав 12,33; що свідчило про максимальне функціональне напруження на доопераційному етапі. Початково максимальним показником системоутворення (МПС) був УІ, у травматичний момент оперативного втручання — ДАТ, на 1­шу добу — СІ, на 7­му добу ПОП — ДАТ.

Таким чином, на доопераційному етапі МПС було значення УІ, що утворювало прямі вірогідні кореляційні зв’язки з показниками рівня еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту, СаО2, СvО2, протромбінового індексу (ПІ); СІ та зворотні вірогідні кореляційні зв’язки з показниками рНа, SаО2, рНv, ДАТ, СДТ, ЗПСО (рис. 1). Отримані дані відображають максимальне функціональне напруження систем КОС, глибокої картини крові та центральної гемодинаміки початково.

Інтраопераційно МПС був ДАТ, що утворював прямі вірогідні кореляційні зв’язки з показниками РvСО2, САТ, СДТ, ЗПСО та зворотні вірогідні кореляційні зв’язки з показниками SаО2, РvО2, СІ (рис. 2). Отримані дані відображають максимальне функціональне напруження систем глибокої картини крові й центральної гемодинаміки на інтраопераційному етапі.

На 1­шу добу (рис. 3) МПС — СІ формував прямі вірогідні кореляційні зв’язки з показниками ЛДГ, АсАТ, АлАТ, УІ та зворотні вірогідні кореляційні зв’язки з показниками ДАТ, СДТ, ЗПСО. Отримані дані відображають максимальне функціональне напруження центральної гемодинаміки та маркерів ураження міокарда на 1­шу добу ПОП.

На 7­му добу ПОП МПС було значення ДАТ, що утворювало прямі вірогідні кореляційні зв’язки з показниками РаСО2, ВЕ й НСО–3    артеріальної крові, СаО2, СvО2, САТ, СДТ, ЗПСО та зворотні вірогідні кореляційні зв’язки з показником СІ (рис. 4). Отримані дані відображають максимальне функціональне напруження систем КОС, глибокої картини крові та центральної гемодинаміки на 7­му добу ПОП.

Загальна кількість внутрішньосистемних двосторонніх зв’язків для маркерів ураження міокарда змінювалася залежно від етапу дослідження в такий спосіб: початково й у травматичний момент оперативного втручання становила 6, зростала до 12 на 1­шу добу, досягаючи максимального значення, і знижувалася на 7­му добу ПОП до 10. ПЛ початково й у травматичний момент оперативного втручання становив 20,00 і був мінімальним; на 1­шу добу досягав максимального значення й зростав до 40,00, відбиваючи найбільше напруження функціонування системи на даному етапі дослідження; на 7­му добу ПОП знизився до 33,33. МПС серед маркерів ураження міокарда початково був показник ЛДГ, інтраопераційно — АсАТ, на 1­шу добу — АлАТ; на 7­му добу ПОП — ЛДГ1.

Загальна кількість міжсистемних двосторонніх зв’язків показників маркерів ураження міокарда поетапно змінювалася так: початково становила 16, у травматичний момент оперативного втручання знижувалася до 11 і була мінімальною, на 1­шу добу досягала максимального значення й зростала до 26, на 7­му добу ПОП знижувалася до 24, не досягаючи вихідного значення. ПЛ змінювався відповідно до етапів дослідження в такий спосіб: становив 6,20 початково, знижувався до 4,26 в інтраопераційному періоді; збільшувався до 10,08 на 1­шу добу, досягаючи максимуму, й знижувався до 9,30 на 7­му добу ПОП. МПС серед маркерів ураження міокарда початково був показник МВ­КФК, інтраопераційно й на 7­му добу — показник КФК, на 1­шу добу ПОП — АлАТ.

КС внутрішньосистемних і міжсистемних зв’язків, що характеризує автономність функціонування системи, при дослідженні маркерів ураження міокарда становив 3,23 початково; 4,69 — інтраопераційно; 3,97 — на 1­шу й 3,58 — на 7­му добу ПОП і свідчив про стабільність функціонування даної системи на всіх етапах дослідження.

Висновки

1. У пацієнтів похилого віку з супутньою кардіальною патологією, яким планувалося проведення оперативних втручань на магістральних судинах в умовах ТВА з МВЛ, при надходженні до стаціонару верхню межу норми перевищували значення ЛДГ1, коефіцієнт АсАТ/АлАТ і величина фракції ЛДГ1 у структурі ЛДГ загальної; мала місце тенденція до підвищення значень артеріального тиску; не досягали нижньої межі норми показники PаO2, PvО2, SvО2; значення а­vDО2 перевищувало верхню межу норми на 25,00 %.

2. Під час операції порівняно з вихідними даними збільшилися значення всіх досліджуваних маркерів ураження міокарда; зменшилися величини УІ, СІ, СаО2, СvО2, DО2, VO2; знизилися значення а­vDО2 та КУК.

3. На 1­шу добу ПОП маркери ураження міокарда мали найвищі значення за весь період дослідження; перевищували вихідні значення УІ та СІ на 23,95 та 32,13 %; зросли значення DО2 та VO2, зменшилися величини а­vDО2 та КУК.

4. На 7­му добу ПОП показники ішемії міокарда продовжували залишатися вищими за вихідні величини; УІ та СІ знизилися щодо 1­ї доби, але перевищували фон на 19,86 та 19,02 % відповідно; залишалися нижчими за вихідні значення показники СаО2, СvО2, DО2, VO2, а­vDО2; КУК продовжував перевищувати фонову величину.

5. Використання кількісного і якісного аналізу внутрішньосистемних і міжсистемних кореляційних зв’язків показників гомеокінезису й маркерів ураження міокарда дозволило визначити головні ланки ураження залежно від етапу анестезіологічного забезпечення. Найбільшою нестабільністю відрізнявся доопераційний етап; ланками ураження на всіх етапах дослідження були показники центральної гемодинаміки: початково — УІ; в травматичний момент оперативного втручання — ДАТ; на 1­шу добу — СІ; на 7­му добу ПОП — ДАТ.

6. При дослідження маркерів ураження міокарда коефіцієнт співвідношення внутрішньосистемних і міжсистемних зв’язків, що характеризує автономність функціонування системи, свідчив про її стабільність на всіх етапах.