Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(3) 2006
Вернуться к номеру
Сложность диагностики расслоения и разрыва аорты
Авторы: П.Э. ЛАТЫШЕВ, В.И. МОВЧАН, г. Юганск, Россия
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний, Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Представлена история болезни №4/2. Больной И., 37 лет. Поступил в БИТ 26.12.05 г. в 05.00. Умер 27.12.05 г. (всего находился в отделении 31 час).
При анализе амбулаторной карты установлено: 24.12.05 г. больной обратился в поликлинику к участковому терапевту.
Температура 37°С. Жалобы на боли в грудной клетке, усиливающиеся при движении, боль в течение 3-4 дней, субфебрильная температура тела без кашля, без катаральных явлений. Заболевание связывает с переохлаждением на работе (работает на улице).
Объективно: активные движения в плечевом суставе болезненные. Напряжение мышц шейно-грудного отдела позвоночника, болезненность при пальпации, АД 125/80 мл рт.ст. ЧСС — 98 ударов в мин. COR — без особенностей. Легкие: дыхание жесткое, хрипов нет, в верхних отделах несколько ослабленное, ЧДД — 19 в мин. Поставлен диагноз: шейно-грудной остеохондроз, умеренно выраженный болевой синдром, торакалгия слева.
Не могу исключить ИБС, впервые выявленная стенокардия (?).
Применены анальгетики.
Больной санитарным транспортом доставлен в приемное отделение. Выдан б/лист с 24.12 по 26.12. 2005 г.
24.12.05 в 17.40 больной осмотрен врачом приемного отделения. Выполнено дополнительное обследование:
1) ЭКГ — синусовый ритм, ЧСС — 89 в мин.;
2) OAK: Нв — 163 г/л, L – 14,2, СОЭ — 18, Эр — 5,0, Э — 0, П — 4, С — 84, Л — 8, М — 4;
3) R-гр. ОГК — легочные поля прозрачные, без очагово-инфильтративных изменений, корни структурные, не расширены, синусы свободны. Данных, свидетельствующих о наличии пневмонии, нет.
Поставлен диагноз: ОРВИ, острый трахеобронхит, миозит мышц грудной клетки.
Больной от госпитализации отказался.
25.12.05 г. в 01.00-01.30 (через 8 ч) с температурой 36°С больной повторно доставлен бригадой скорой помощи в приемное отделение.
Жалобы на сильные боли в грудной клетке жгучего, постоянного характера, боль усиливается при движении. Сухой кашель. Дома однократно подъем температуры тела до 38°. При осмотре: зев гиперемирован. Особых изменений в органах нет, ЧСС — 80 ударов в мин. ЧДД — 20 в мин. При пальпации — болезненность в грудном отделе позвоночника по остистым отросткам.
Диагноз: остеохондроз грудного отдела позвоночника, болевой синдром, миозит грудных мышц, ОРВИ, острый трахеобронхит.
Проведено лечение: диклофенак в/м.
ЭКГ — синусовый ритм, ЧСС — 78 ударов в мин.
Рекомендовано лечение у невропатолога. Больной отпущен домой.
25.12.05 г. больной прошел повторный осмотр в поликлинике у врача-терапевта.
Описывается то же состояние, прежние жалобы. Диагноз тот же. Назначены анальгетики, НПВП.
Повторный осмотр назначен на 26.12.05 г. При ухудшении состояния рекомендовано бригаду СМП.
26.12.05 г. в 05.00 больной повторно доставлен машиной СМП в тяжелом состоянии в БИТ. Жалобы на сильные боли в области сердца с иррадиацией в шею, эпигастральную область, левое плечо. Боль не купируется анальгетиками, нитроглицерином. Частый, непродуктивный кашель, одышка постоянного характера.
Анализ morbi: при дополнительном расспросе установлено, что боли появились 21.12.05 г. после приема алкогольных напитков (пил пиво).
Объективно: состояние крайне тяжелое. Кожные покровы и слизистые бледные с цианотичным оттенком. Беспокоен. Находится в вынужденном положении — ортопноэ.
COR — тоны глухие, ритм правильный, тахикардия 100 в мин. Дополнительных шумов и акцентов нет. АД не определяется.
Легкие — дыхание везикулярное, в нижних отделах справа ослабленное, там же влажные хрипы, ЧДД — 36.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, болезненная, живот умеренно напряжен. Задержка мочи.
Был установлен предварительный диагноз: кардиогенный шок на фоне циркулярного инфаркта миокарда с повреждением правого желудочка. Перикардит. Панкреонекроз?
Обследование
По анализам крови: лейкоцитоз: 14,2-15,0-11,4-8,6-11,5 x 10%, палочкоядерный сдвиг лейкоформулы: 4-45-30-39-27%. Юных нейтрофилов 7%. Гемоглобин: 163-132 г/л, СОЭ: 18-20-26-35 мм в час. Тромбоциты: 193,5 x 109/л.
Общий белок: 71,0-52,5 г/л, фибриноген: 6,0-8,4, ПТИ: 95-84%. Мочевина: 6,14-14,7 ммоль/л. Креатинин 317 ммоль/л. Креатинкиназа: 1423-3271 (N 55-170) ед./л. АЛТ 49-59 (N до 40) ед./л. ACT 1,5 (N до 1,1 ед.). ЛДГ 193 (N до 450) ед., сахар крови 7,5-3,2 ммоль/л, билирубин 20,5-26,7 мкмоль/л, калий плазмы: 6,2-5,5 ммоль/л, натрий плазмы: 137 ммоль/л, хлориды плазмы: 108 ммоль/л. Амилаза крови: 44 г/л. Тест с тропонином «I» отрицательный.
Рентгенологическое обследование
26.12.05 г. — патологических отклонений не обнаружено.
27.12.05 г. — интерстициальный отек легких. Гидроторакс слева. Гидроперикардиум.
ЭКГ 24.12.05 г. — синусовый ритм, патологических изменений нет.
ЭКГ 26.12.05 г. — синусовый ритм, синусовая тахикардия до 98 в мин. Нарушение процессов реполяризации миокарда — подъем сегмента ST-Т в области передней и нижней стенки ЛЖ. Достоверных признаков повреждения миокарда нет.
ЭКГ 27.12.05 г. — такие же изменения.
ЭхоКГ 26.12.05 г.: экссудативный перикардит до 12 мм в передней и боковой камере. Нарушения локальной сократимости в области перегородки не выявлены.
27.12.05 г.: экссудативный перикардит до 15 мм в передней и боковой камере. Нарушения локальной сократимости в области перегородки не выявлены.
УЗИ брюшной полости (26.12.05 г.): увеличение печени, патологических данных со стороны почек, желчного пузыря, поджелудочной железы не выявлено.
По анализам мочи: следы ацетона. Плотность 1030-1025. Диастаза — 131,4 ед., сахар — 5,5 ммоль/л. Билирубин — мало. Единичные эритроциты. Белок 1,0 г/л.
26.12.05 г. 10.30. В процессе наблюдения в этот же день изменилась аускультативная картина: появились шум, трение перикарда.
26.12.05 г. В 14.30 осмотрен зав. ХО №1: язык влажный, живот мягкий, не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации б/б. Данных, свидетельствующих о наличии хирургической патологии, нет.
Проведено лечение
1. Кислородотерапия.
2. Обезболивание: анальгин и баралгин, трамадол и промедол.
3. Инфузия ГИК, кристаллоидов.
4. Гепаринотерапия до 15000 ед. в сутки.
5. АБТ: цефтриаксон 2,0 в сутки и метронидазол 1,0 в сутки.
6. Ингибиторы протеолиза (гордокс 400 тыс. ед. в сутки).
7. Фуросемид 20 мг в/в.
На фоне проводимого лечения наметилась некоторая положительная динамика: уменьшились боли в грудной клетке, стабилизировались гемодинамические показатели — АД 130/80 мм рт.ст., уменьшение ЧСС в покое до 70 в мин., при малых физических нагрузках в постели ЧСС до 100-110 в мин. Отмечалась олигурия (300 мл мочи за сутки). Продолжалось обследование.
Учитывая, что в клинической картине изменились симптомы перикардита (стойкий болевой синдром в грудной клетке, шум трения перикарда, изменения на ЭКГ — элевации с ST во всех отведениях), резистентность к анальгетикам, для определения причины перикардита в 11.00 на консилиуме было рекомендовано проведение ФГС и КТ ОГК. Срочно вызван врач-эндоскопист.
В 11.30 27 декабря 2005 г. состояние внезапно ухудшилось. Появился вновь выраженный болевой синдром (боли в поясничной области, ягодицах, задней поверхности бедер и голеней), подъем АД до 210/120 мм рт.ст., синусовая тахикардия до 130 в минуту, выраженное возбуждение, центральный цианоз, одышка до 50 в мин. Кома. Проводилась указанная выше терапия.
В 12.05 развилась асистолия, резистентная к проводимым реанимационным мероприятиям; больной скончался в 12.35.
При патологоанатомическом исследовании обнаружено: острая расслаивающаяся аневризма аорты, начиная с грудного и брюшного отдела аорты с обтурацией обеих подвздошных артерий.