Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия и неврология (215) 2007 (тематический номер)

22–25 апреля 2007 года в г. Судаке АР Крым состоялся IX Международный симпозиум стран Восточный Европы и Средней Азии «Неврологические расстройства», который собрал специалистов-неврологов не только со всех уголков Украины, но и из стран ближнего и дальнего зарубежья. Тематика симпозиума была весьма насыщенной и разнообразной: это и основные задания, которые стоят перед государством и обществом в решении наиболее животрепещущих проблем, и вопросы организации и предоставления специализированной помощи больным неврологического профиля, и тенденции к распространенности отдельных заболеваний нервной системы, а также новые направления в диагностике и лечении неврологических заболеваний. На конгрессе рассматривались проблемы нейроинфекций и рассеянного склероза, когнитивных и эмоциональных нарушений, головной боли и головокружений, острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, атеросклероза и артериальной гипертензии во взаимосвязи с патологией нервной системы.

Значительное внимание было уделено проблеме цереброваскулярных заболеваний, которые не менее актуальны, чем болезни сердечно-сосудистой системы. Главный внештатный невролог МЗ Украины, руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины профессор Т.С. Мищенко в своем докладе «Актуальные проблемы ангионеврологии в Украине» предоставила данные, показывающие, насколько глобальной является проблема цереброваскулярной патологии для отечественного здравоохранения. Согласно официальной статистике МЗ Украины, на 2006 год распространенность болезней системы кровообращения достигла показателя 23 913 210 человек, то есть каждый второй украинец имеет проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы. Одновременно возрастает частота цереброваскулярных заболеваний. В течение последних 5 лет наблюдается негативная тенденция: если в 2000 году этот показатель составлял 6190,6 на 100 тыс. населения, то к 2007 году он достиг 8131,7 (то есть в 2006 году у 3,085 млн людей была зарегистрирована цереброваскулярная патология). Следовательно, этот показатель увеличился в 1,5 раза за 7 лет! Такая же тенденция наблюдается и в отношении мозговых инсультов: в 2000 году частота развития мозгового инсульта составляла 288,9 на 100 тыс. населения, к 2002 году она несколько снизилась — до 247,2, а затем на протяжении 5 лет стремительно возросла, достигнув в 2006 году показателя 281,2 на 100 тыс. населения, что соответствует 106 717 зарегистрированным случаям инсульта. Наибольшая заболеваемость мозговыми инсультами наблюдается в восточном регионе Украины: 320,0 на 100 тыс. населения, наименьшая — в западном: 150,0 на 100 тыс. населения, в центральном и южном регионах — в среднем 256,2. Для сравнения — в странах Западной Европы заболеваемость мозговым инсультом составляет 100–200 на 100 тыс. населения, Южной и Восточной Европы — в среднем не превышает 200 на 100 тыс. населения. В структуре инсультов частота развития ишемического инсульта в Украине достигает 280,1 на 100 тыс. населения, тогда как в развитых странах не превышает 200, геморрагического инсульта — 13,6 и 1,7 соответственно.

Показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний в Украине за период 2000–2006 гг. находится в пределах 222,8–234,4 на 100 тыс. населения, смертность от мозгового инсульта — 86,2–95,2 на 100 тыс. населения, тогда как в развитых странах мира этот показатель колеблется в пределах 37–47 на 100 тыс. населения. В структуре смертности от цереброваскулярных заболеваний в Украине первое место занимает ишемический инсульт (44 %), на втором месте находятся внутримозговые кровоизлияния (30 %), на третьем — инсульт неуточненной этиологии (17,6 %), четвертую позицию занимает субарахноидальное кровоизлияние (3,6 %), что в общем составляет 43 % от всех цереброваскулярных заболеваний.

Из приведенных официальных статистических данных видно, что проблема цереброваскулярных заболеваний в Украине действительно существует и является общегосударственной. Поэтому сегодня в стране разработана и действует Государственная программа по профилактике и лечению сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых заболеваний на 2006-2010 годы, которой предусмотрено проведение Министерством здравоохранения Украины мероприятий в следующих направлениях: первичная и вторичная профилактика, своевременное оказание специализированной медицинской помощи, а также проведение реабилитационных мероприятий. Особое внимание ввиду значительной распространенности и высокой смертности в Украине уделяется инсульту, стратегия первичной профилактики которого предполагает:

— выявление модифицируемых факторов риска;

— коррекцию факторов риска;

— назначение антитромбоцитарных препаратов;

— по показаниям — проведение каротидной эндартерэктомии;

— использование статинов и пероральных антикоагулянтов;

— большое значение имеет проведение образовательных программ с целью повышения осведомленности населения о начальных проявлениях инсульта и его последствиях.

Не менее важной задачей является проведение адекватной медикаментозной терапии при острой церебральной недостаточности различного генеза, в том числе при инсультах. Этой проблеме было посвящено заседание «Патогенез и лечение острых нарушений мозгового кровообращения», на котором с докладами выступили такие ведущие специалисты-неврологи, как С.М. Винничук, С.А. Румянцева, Д.Ю. Бархатов. Вопросам оптимизации терапии у пациентов с нарушениями мозгового кровообращения, в частности в остром и раннем восстановительном периоде, был посвящен доклад доктора медицинских наук, профессора В.И. Дария из Запорожского государственного медицинского университета. Как известно, при трех основных формах инсульта — ишемическом, внутримозговом и субарахноидальном кровоизлияниях осложнения развиваются в 2/3 случаев, являясь главной причиной смерти пациента. Все осложнения острого периода инсульта условно разделяют на 4 группы:

1. Интрацеребральные (дислокационный синдром, геморрагическая трансформация, отек головного мозга, блокада ликворопроводящих путей, вторичный стволовой синдром, острая окклюзионная гидроцефалия).

2. Экстрацеребральные (пневмонии, ТЭЛА, трофические нарушения со стороны кожи, кровотечения из желудочно-кишечного тракта).

3. Системные (ДВС-синдром, выраженные оксидантно-стрессовые и иммунологические реакции).

4. Осложнения, связанные с применением некоторых лекарственных средств (антикоагулянты, тромболитические препараты, антифибринолитические препараты, кортикостероиды).

В клинической практике при ишемическом инсульте наиболее часто отмечаются интрацеребральные осложнения; частота их развития достигает 63,7 %.

С целью оптимизации доз используемых ноотропных средств у больных с интрацеребрально осложненным мозговым инсультом на базе Запорожского государственного медицинского университета было проведено исследование, в котором приняли участие 38 пациентов с интрацеребральными осложнениями инсульта головного мозга в остром периоде. Все больные были рандомизированы на три группы: 1-я группа (15 пациентов) получала Церебролизин в дозе 10–15 мл в течение 5–6 недель; 2-я группа (12 пациентов) — 25–30 мл Церебролизина в первые 2 недели с последующим снижением дозы до 10–15 мл и продолжением терапии на протяжении 3–4 недель, из них 2 больных получали по 40 мл в первые 2 недели; в 3-й группе (11 пациентов) использовали ноотропил в дозе 6–12 г/сут. в течение 2 недель, затем 2,4–4,8 г/сут. — 3–4 недель.

Эффективность проводимой терапии определяли по электроэнцефалографическим критериям (частота и амплитуда альфа-ритма) и по лабораторным показателям оксидативного стресса. При анализе ЭЭГ-показателей, а именно частоты альфа-ритма (мГц), на 3-й неделе терапии во 2-й группе пациентов отмечалась достоверная положительная динамика — увеличение на 17 %, тогда как в 1-й группе — на 12 %, а в третьей — всего на 11 %. На 5–6-й неделях динамика роста составила 6, 6 и 5 % в 1, 2 и 3-й группах соответственно. Такая же картина отмечалась в отношении амплитуды альфа-ритма (мВт): на 3-й неделе лечения наблюдалось максимальное увеличение амплитуды у пациентов 2-й группы (на 47 %), минимальное — в 3-й группе (на 37 %), а на 5–6-й неделе рост показателя составил 6, 7 и 7 % в 1, 2 и 3-й группах соответственно. Следует отметить, что ни в одном случае введение Церебролизина в дозе 30–40 мл (2-я группа) не вызывало появления пароксизмальной активности мозга.

Динамика показателей оксидативного стресса была следующей. Минимальный рост содержания карбонилированных белков в крови (мкмоль/л) в конце первой недели терапии отмечался во 2-й группе — на 67 %, максимальный в третьей группе — на 94 %, на 2–3-й неделе наблюдалось снижение их содержания на 11, 21 и 8 %, а на 5–6-й неделе — на 49, 51 и 50 % в 1, 2 и 3-й группах соответственно.

На 1-й неделе отмечалось снижение активности каталазы (катал/л/ч) на 44, 22 и 49 %, на 2–3-й неделе отмечалось ее максимальное увеличение на 46, 57 и 50 %, тогда как на 5–6-й неделе показатель роста составил всего лишь 33, 30 и 29 % в 1, 2 и 3-й группах соответственно.

На основании анализа полученных результатов был сделан вывод о благоприятном дозозависимом эффекте Церебролизина в остром периоде инсульта с интрацеребральными осложнениями, что позволяет в большем числе случаев достичь желаемого результата. В этой связи возник вопрос о перспективности проведения исследования с применением более высоких доз Церебролизина в раннем восстановительном периоде инсульта с интрацеребральными осложнениями. С этой целью было обследовано 7 больных, которым назначали Церебролизин в дозе 25–30 мл в течение 4–5 недель. На основании анализа динамики показателей мощности и частоты альфа-ритма ЭЭГ-паттерна, проявлений оксидативного стресса, показателей антиоксидантной системы был сделан вывод о положительном дозозависимом эффекте препарата. Применение Церебролизина в дозе 25–30 мл один раз в сутки для лечения пациентов с интрацеребральными осложнениями инсульта приводит к желаемому результату не только в остром периоде, но и в раннем восстановительном.

Докладчик отметил, что, несмотря на имеющиеся результаты многочисленных исследований, которые позволяют врачу грамотно назначать лечение и во многих случаях свести к минимуму риск осложнений, многие вопросы инсульта с интрацеребральными осложнениями еще недостаточно изучены и требуют дальнейших исследований.

Интересными были результаты исследования реактивности центральной нервной системы в ответ на фармакологическое воздействие, представленные в докладе доктора медицинских наук, профессора кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького В.И. Черния. Согласно современным представлениям, различают три типа реакции центральной нервной системы в ответ на фармакологическое воздействие.

I тип характеризуется отсутствием достоверных изменений показателей абсолютной спектральной мощности мозговой ткани в различных диапазонах, что свидетельствует об отсутствии реакции ЦНС в ответ на фармакологическое воздействие.

Реакции ЦНС типа II 1а и 1б подгрупп относят к прогностически неблагоприятным, так как они характеризуются нарастанием дезорганизации ЭЭГ-картины за счет недостаточности стволовых активирующих влияний с увеличением патологической, преимущественно сигма-волновой активности. Тогда как реакцию ЦНС II типа 2а подгруппы считают наиболее благоприятной из-за изменений, во-первых, отражающих рост активирующих влияний на кору со стороны ретикулярной формации, и, во-вторых, характеризующихся угнетением патологической активности сигма- и тета-диапазонов. В целом реакции ЦНС II типа отражают изменения корково-подкорковых взаимодействий в ответ на фармакологическое воздействие.

Реакции ЦНС III типа — реакции перераспределения, их считают относительно неблагоприятными, так как они свидетельствуют об относительном восстановлении функции нейронов в условиях обширных постишемических повреждений клеток мозга, с отражением умеренных дезорганизационных процессов по данным ЭЭГ-исследования. В целом реакции ЦНС III типа отображают изменения взаимодействий на уровне коры мозга в ответ на фармакологическое воздействие. Из реакций перераспределения прогностически благоприятными можно считать III 2а подгруппу изменений, для которой типична активация альфа- и бета2-ритмов за счет угнетения дельта-активности. Возможно, такие реакции, особенно на стороне поражения, отражают корковые процессы восстановления обратимо поврежденных клеток мозговой ткани и их постсинаптической пропускной способности для высокочастотной стимуляции.

III тип 3а подгруппы определяется активацией высокочастотного бета2-ритма за счет редукции альфа-активности, что считается ЭЭГ-коррелятом перехода от состояния покоя к напряжению при умственной деятельности у взрослых. Реакции 3б подгруппы — это перераспределение ЭЭГ-активности с увеличением бета2-мощности за счет редукции сигма-ритма. Их трактуют как гипореактивные.

Таким образом, используя определение типа реакции ЦНС в ответ на введение препарата, возможно оценить адекватность применяемой дозы препарата и необходимость ее коррекции. Адекватной может считаться доза препарата, после которой выявлены ЭЭГ-изменения III 2а, III 3а, II 2а и III 2б типов. Фармакологической реакцией, свидетельствующей о необходимости повышения дозы препарата, следует считать реакции III типа 3б подгруппы. Необходимо уменьшить дозу вводимого препарата при изменениях, относящихся к типам II 1а, II 1б, II 2б.

Исследования реакции ЦНС в ответ на введение препарата Церебролизин проводили у нескольких больных. В частности, изучали спектральную мощность ткани мозга по данным ЭЭГ-исследования у больного П., 75 лет, с диагнозом черепно-мозговой травмы (и/б №18554) до и после введения 20 мл Церебролизина. Состояние сознания пациента оценивали как сопор, по шкале комы Глазго — 10 баллов. Полученные результаты после введения Церебролизина свидетельствуют о наличии у данного пациента изменения спектральной активности ткани мозга, соответствующей III типу 3б подгруппе. Как уже было сказано, данный тип реакции перераспределения мощности считается гипореактивным, поскольку изменения спектральной мощности всех диапазонов не превышают 10 %, исключение составляет только угнетение дельта-волновой активности как в правой, так и в левой гемисферах. Учитывая уровень нарушения сознания у данного пациента (тяжесть состояния, обширность поражения, возраст), такой ответ ЦНС на введение Церебролизина следует считать благоприятным. Возможно, низкий ответ был связан также с дозой вводимого препарата (20 мл).

В этой связи возник вопрос: как изменится реакция ЦНС при увеличении дозы вводимого препарата при данной патологии? С этой целью исследовали спектральную мощность ЭЭГ на фоне использования высоких доз Церебролизина (50 мл) у больной М., 48 лет, с диагнозом черепно-мозговой травмы (и/б № 22513). Состояние сознания пациентки оценивалось как кома I–II степени, по шкале комы Глазго — 5–6 баллов. В ответ на введение 50 мл Церебролизина в левой гемисфере наблюдались изменения спектральной мощности, соответствующие реакции I типа, то есть отсутствие реакции мозга на введение Церебролизина, а в правой — II тип 1а подгруппы с ростом суммарной спектральной мощности за счет патологической медленноволновой активности дельта- и тета-диапазонов. Как известно, оба типа реакции ЦНС относятся к прогностически неблагоприятным. Но, учитывая тяжесть состояния пациентки и уровень сознания по шкале ком Глазго (5–6 баллов), исследователи склоняются к мнению о благоприятном эффекте введения Церебролизина в дозе 50 мл. На основании проведенных двух исследований был сделан вывод, что у больных с тяжелыми неврологическими заболеваниями нельзя однозначно трактовать полученные результаты фармакологического воздействия на ткань мозга. В таких случаях необходимо комплексно анализировать ЭЭГ-изменения с учетом многих факторов (возраст, пол, тяжесть заболевания, степень сознания и т.д.).

Реакция ЦНС на введение больших доз Церебролизина (50 мл) исследовалась при острых нарушениях мозгового кровообращения. В частности, оценивалась спектральная мощность по данным ЭЭГ-исследования у больного З., 52 года (и/б № 9307). Состояние сознания оценивалось как оглушение, по шкале комы Глазго — 14 баллов. У данного пациента на введение Церебролизина в обоих полушариях отмечался благоприятный тип реакции — III тип 2б подгруппы с перераспределением спектральной мощности в сторону альфа-диапазона всех его частотных полос. Можно сказать, что в этом клиническом случае достигнут оптимальный клинический эффект.

Поднятые в докладе вопросы представляют большой интерес для практической неврологии. Однако полученные результаты проведенных исследований нельзя однозначно переносить на всех больных, в каждом конкретном случае необходимо учитывать комплекс факторов и с их учетом трактовать полученные результаты фармакологического воздействия на ткань мозга при определенной нозологии.

Обсуждение проблемы адекватной коррекции острых мозговых нарушений продолжила заведующая кафедрой нервных болезней ХГМУ академик УАН, профессор И.А. Григорова в докладе «Современные подходы к нейропротекторной терапии ишемического инсульта». Согласно определению C.M. Fisher (2003), нейропротекция — это предупреждение развития фокальной ишемии на клеточном и молекулярном уровнях или коррекция ее последствий. Различают первичную и вторичную нейропротекцию. Первичная нейропротекция направлена на прерывание или уменьшение ранних патобиохимических реакций глутаматно-кальциевого каскада в пределах терапевтического окна, тогда как целью вторичной нейропротекции является коррекция последствий ишемии мозга.

Особый интерес у неврологов вызывает выявление нейропротекторной активности у препаратов с полифакторными метаболическим, нейромодуляторным и нейротрофическим эффектами, в частности у Церебролизина. Эффективность Церебролизина у больных с ишемическим инсультом в острой фазе и при ранней реабилитации изучалась в многоцентровом исследовании Церебролизина при остром инсульте «The Multicenter Cerebrolysin Acute Stroke Trial» (MCA Stroke Trial), в котором было продемонстрировано достоверное влияние препарата на двигательные, когнитивные нарушения и активность повседневной жизни пациентов.

Многочисленные исследования были посвящены изучению механизмов действия препарата. Так, в работах R.J. Boado было показано, что Церебролизин регулирует экспрессию гена-транспортера глюкозы GLUT1 на уровне посттранскрипционной стабилизации мРНК, а также специфично усиливает экспрессию этого гена в культуре клеток мозгового эпителия, увеличивая эффективность трансляции, причем это усиление носит дозозависимый характер. В настоящее время механизм действия Церебролизина связывают с непрямым блокированием кальпаина и действием через систему внутриклеточных антиоксидантов, что зависит от присутствия в составе препарата нейропептидов и металлолигандных комплексов, которые выступают конкурентными антагонистами Са²⁺-зависимой активации кальпаина и деградации цитоскелета нейронов при нейродегенеративных и ишемических заболеваниях мозга.

Церебролизин является уникальным нейротрофическим препаратом, оказывающим действие, подобное эффектам естественных факторов роста нейронов, которые реализуются при периферическом введении. Нейротрофические свойства Церебролизина были подтверждены многочисленными исследованиями. Так, M. Нartbauer и соавт. (2001) в своем исследовании определяли действие факторов нейронального роста и Церебролизина на нейроны куриного эмбриона, и было показано, что в культуре корковых нейронов куриного эмбриона без добавления факторов нейронального роста обращают на себя внимание мелкие тела клеток, незначительное число дендритов и отсутствие роста дендритов. В целом жизнеспособность нервных клеток резко снижена, и через несколько дней происходила их дегенерация. В условиях добавления Церебролизина к культуральной среде отмечается повышение жизнеспособности нейронов, что определяет возможность их сохранения в культуре в течение более продолжительного времени. Значительно возрастало число дендритов, наблюдались процессы образования новых дендритов и межклеточных контактов.

Таким образом, применение Церебролизина открывает новые возможности в медикаментозной коррекции отдельных процессов, сопровождающих мозговые нарушения, и многофакторно воздействует на такие патогенетические механизмы, как улучшение кровоснабжения ткани мозга и доставки кислорода, антирадикальная защита, что обеспечивает дополнительные преимущества. Доказанные свойства Церебролизина и его применение в клинической практике позволяют выйти на новый уровень синаптической коррекции при неврологических нарушениях.

В заключение конгресса присутствующие отметили важность проведения подобных мероприятий не только для медицинской общественности, но и для общества в целом. Обсуждение актуальных вопросов и совместный поиск путей их решения — вот ключ к решению многих проблем современной неврологии.

Подготовила Галина Бут
«Новости медицины и фармации»