Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия и неврология (215) 2007 (тематический номер)

Эпилепсия — хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными (двумя и более) эпилептическими припадками, не спровоцированными непосредственной причиной, вызываемыми чрезмерными нейронными разрядами и сопровождающимися другими клиническими и параклиническими проявлениями, к важнейшим из которых относятся изменения психики и ЭЭГ.

Классификация эпилепсий и эпилептических синдромов

При диагностике эпилепсии необходимо использовать классификацию эпилепсий и синдромов, разработанную экспертами МПЭЛ в 1989 г. и принятую Всемирной организацией здравоохранения.

С точки зрения этиологии все эпилепсии и синдромы подразделяют на идиопатические, симптоматические и криптогенные.

К идиопатическим относят эпилепсии, имеющие характерные, четко сформулированные в специальной литературе этиологические, клинические и прогностические параметры, с известной или возможной генетической предрасположенностью, при которых полное клиническое и параклиническое исследование не выявляет структурного повреждения мозга и обусловленности другим известным заболеванием.

К симптоматическим — эпилепсии или синдромы, обусловленные выявленным церебрально-органическим повреждением, известным нарушением обмена, развивающимся патологическим процессом.

К криптогенным — симптоматические эпилепсии и синдромы, причина которых не выяснена. Диагноз криптогенной эпилепсии следует рассматривать как предварительный, побуждающий к дальнейшим попыткам выяснения этиологии заболевания. Тем не менее не следует стремиться во что бы то ни стало привязывать этиологический фактор только на основании ненадежных сведений или искусственных логических построений без объективного должного подтверждения. По мировой статистике, к криптогенным относится до 60–70 % всех случаев эпилепсий.

Для определения формы эпилептического заболевания необходимо определение типа эпилептических припадков. Для формулирования клинического диагноза и выбора фармакологического лечения обычно достаточно указания на генерализованный или фокальный характер припадков. При генерализованных дается уточнение: большие тонико-клонические, клонические, атонически-астатические, миоклонико-астатические, миоклонико-импульсивные, молниеносные, кивательные, пропульсивные, салаам-припадки, абсансы простые, абсансы атипичные. При фокальных (парциальных) дается уточнение: простые, комплексные, гемилатеральные, вторично-генерализованные.

Классификация эпилепсий и эпилептических синдромов (пересмотренная и дополненная), принятая Комиссией по классификации и терминологии Международной противоэпилептической лиги (1989)

1. Эпилепсии и синдромы, связанные с локализацией (фокальные, локальные, парциальные).

1.1. Идиопатические эпилепсии (с началом в определенном возрасте).

1.1.1. Доброкачественная эпилепсия детского возраста с центро-темпоральными спайками.

1.1.2. Эпилепсия детского возраста с окципитальными пароксизмами.

1.1.3. Первичная эпилепсия.

1.2. Симптоматические эпилепсии и синдромы.

1.2.1. Хроническая прогредиентная epilepsia partialis contiua (синдром Кожевникова) детского возраста.

1.2.2. Синдромы, характеризующиеся специфическими способами вызывания.

1.2.3. Различные синдромы, обозначение которых основывается преимущественно на типе припадка и других клинических особенностях:

— височно-долевые эпилепсии;

— лобно-долевые эпилепсии;

— теменно-долевые эпилепсии;

— затылочно-долевые эпилепсии.

1.2.4. Идиопатические эпилепсии, связанные с локализацией:

— лобно-долевая ночная наследственная эпилепсия.

1.3. Криптогенные эпилепсии и синдромы.

2. Генерализованные эпилепсии и синдромы.

2.1. Идиопатические (с началом в определенном возрасте, в порядке возраста появления).

2.1.1. Доброкачественные семейные судороги новорожденных.

2.1.2. Доброкачественные судороги новорожденных.

2.1.3. Доброкачественная миоклоническая эпилепсия в младенчестве.

2.1.4. Эпилепсия с пиклолептическими абсансами (пикнолепсия, эпилепсия с абсансами) детского возраста.

2.1.5. Юношеская эпилепсия с абсансами.

2.1.6. Юношеская миоклоническая эпилепсия (эпилепсия импульсивными petit mal).

2.1.7. Эпилепсия с большими судорожными припадками в состоянии бодрствования.

2.1.8. Другие генерализованные идиопатические эпилепсии.

2.1.9. Эпилепсия со специфическим способом вызывания.

2.2. Криптогенные или симптоматические эпилепсии и синдромы (в порядке возраста появления).

2.2.1. Эпилепсия с молниеносными, кивательными, салаам-припадками (синдром Уэста).

2.2.2. Синдром Леннокса — Гасто.

2.2.3. Эпилепсия с миоклонико-астатическими припадками.

2.2.4. Эпилепсия с миоклоническими абсансами.

2.3. Симптоматические эпилепсии и синдромы.

2.3.1. Неспецифические этиологии:

— ранняя миоклоническая энцефалопатия;

— ранняя эпилептическая энцефалопатия с паттерном «вспышка — подавление» в ЭЭГ;

— другие симптоматические генерализованные эпилепсии.

2.3.2. Специфические синдромы.

Эпилептические припадки могут осложнять многие болезненные состояния. Под этим заголовком собраны те заболевания, при которых припадки являются основным или преобладающим проявлением:

— нарушения развития;

— доказанные или предполагаемые нарушения обмена веществ.

3. Эпилепсии и синдромы, не определенные относительно того, являются ли они фокальными или генерализованными.

3.1. С генерализованными и фокальными припадками.

3.1.1. Припадки новорожденных.

3.1.2. Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества.

3.1.3. Эпилепсия с непрерывными комплексами спайк-волна в медленноволновом сне.

3.1.4. Синдром эпилептической афазии (синдром Ландау — Клеффнера).

3.1.5. Другие неопределенные эпилепсии.

3.2. Без однозначных генерализованных или фокальных черт.

Сюда относятся все случаи с генерализованными тонико-клоническими припадками, при которых клинические и ЭЭГ-данные не позволяют четко классифицировать генерализованные или локальные случаи, как, например, многие случаи припадков grand mal во сне.

4. Специальные синдромы.

Ситуационно обусловленные припадки.

4.1. Фебриальные судороги.

4.2. Изолированный эпилептический припадок или изолированный эпилептический статус.

4.3. Припадки, которые возникают исключительно при острых метаболических или токсических нарушениях или под влиянием таких факторов, как алкоголь, лекарства, эклампсия, некетотическая гипергликемия.

Диагностика

Для установления характера припадка больные, помимо клинико-неврологического исследования, нуждаются в следующих исследованиях.

1. ЭЭГ-исследование, которое должно соответствовать минимальным стандартам Всемирной противоэпилептической лиги:

— не менее 12 каналов записи одновременно;

— расположение электродов по системе 10–20;

— наличие других каналов для мониторирования ЭКГ, дыхания, миограммы, движения глаз;

— анализ не менее 20 минут качественной записи фоновой ЭЭГ;

— возможность проведения функциональных нагрузок — звуковой стимуляции, фотостимуляции, гипервентиляции с последующей регистрацией ЭЭГ.

Представленные выше стандарты являются обязательными для традиционной ЭЭГ, хотя возможно расширение ее возможностей. При недостаточной информативности рутинной ЭЭГ прибегают к ЭЭГ и ЭЭГ-видеомониторингу.

2. Ультразвуковое транскраниальное доплерографическое исследование, позволяющее дифференцировать некоторые пароксизмальные состояния, а также служащее скрининговой методикой для диагностики патологии сосудистого русла — стенозов, мальформации и т.п.

УЗДГ должно проводиться в каротидном и базилярном бассейнах с предъявлением адекватных функциональных нагрузок.

3. Компьютерная или магнитно-резистентная томография головного мозга.

Средством выбора является МРТ головного мозга. Обязательно исследование в режиме Т1 и Т2 с применением тонких (Е — 1 мм) непрерывных срезов во всех возможных проекциях. При отрицательном результате МРТ и особенно КТ головного мозга исследование должно проводиться в динамике.

4. Длительный мониторинг АД. Возможна замена мониторинга регулярным измерением АД через равные интервалы с обязательным замером в момент клинического ухудшения, но информированность такого измерения существенно ниже, чем мониторинга.

5. ЭКГ-мониторинг при подозрении на кардиогенные пароксизмы. Необходимо помнить, что рутинное ЭКГ не способно заменить ЭКГ-мониторинг.

6. Проведение отоневрологического обследования поможет при диагностике целого ряда неэпилептических приступов.

7. Проведение углубленного эндокринологического обследования при наличии показаний. Патология инсулярного аппарата, щитовидной железы, надпочечников, гипофиза приводит к развитию пароксизмальных состояний, которые необходимо дифференцировать с эпилептическими.

8. Проведение нейропсихологического исследования.

Проведение рекомендованного стандартного алгоритма исследований (безусловно, только в сочетании с клинической картиной) позволит отдифференцировать эпилептический припадок от неэпилептического.

При установлении эпилептического характера припадка по возможности необходимо:

— установить причину припадка;

— установить тип эпилептического припадка;

— решить вопрос о лечении, в т.ч. назначении АЭП;

— выбрать АЭП.

Для этого предлагаются следующие стандарты обследования:

1. Детальный сбор анамнеза (лучше по данным медицинской документации): наличие в анамнезе родовой травмы или другой тяжелой патологии ЦНС в раннем детстве; наличие в детском возрасте эпилептических стигм; наличие в анамнезе потери сознания; состояний суженого сознания; семейный анамнез.

2. Проведение динамического ЭЭГ-исследования с желательной регистрацией ночного сна, выполнением нагрузочных тестов. При неинформативности рутинной ЭЭГ — проведение ЭЭГ-мониторинга для установления наличия эпилептической активности и определения эпилептического очага.

3. Проведение сканирующих методик в динамике (желательно МРТ)

При возможности выбора МРТ-томографии должен использоваться прибор с максимально большей напряженностью магнитного поля (1 Тл и более), и перед радиологом должна ставиться конкретная задача — выяснить наличие склероза гиппокампа, кортикальных дисгенезий, а не только наличие очаговой патологии головного мозга.

4. Исследование состояния сосудистой системы мозга, при необходимости — проведение ангиографии.

При подозрении на наличие того или иного поражения сосудистого русла проведения только транскраниальной УЗДГ недостаточно. Больные нуждаются в дуплексном сканировании, МРТ в ангиографическом режиме, а при необходимости — и в проведении ангиографии.

5. Проведение нейропсихологического обследования.

6. Проведение серологического обследования крови и ликвора на сифилис и вирусы позволит подтвердить или исключить инфекционную патологию ЦНС и провести адекватное лечение.

7. Лабораторное исследование, которое обязательно должно иметь возможность включать следующие показатели:

— анализ крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, свертываемость крови);

— анализ мочи (белок, глюкоза, микроскопия, кетоны, примеси крови);

— биохимию (электролиты, белок, мочевина, иммуноглобулины, кальций, трансаминазы, щелочная фосфатаза, билирубин, мочевина, глюкоза, креатинин, амилаза, церулоплазмин, молочная кислота);

— генетическое исследование (кариотипирование, анализ ДНК, прион мутации и т.п.).

Проведение подобной процедуры обследования позволит установить причину развития припадка и определить тип эпилептического припадка. Необходимо помнить, что выполнение вышеописанного стандарта диагностики не всегда дает однозначный ответ на эти вопросы. Если этиология эпилепсии или тип припадка остается невыясненным, больным рекомендуется проведение динамического ЭЭГ или ЭЭГ-видеомониторинга и динамического МРТ-исследования.

Начало лечения больных эпилепсией возможно лишь в случаях, когда есть уверенность в том, что припадки у больных эпилептические.

Наличие у больных 2 и более эпилептических припадков требует начала лечения противоэпилептическими препаратами (АЭП).

Если у больного известна этиология развития эпилепсии и она должна быть устранена (если это возможно) хирургическим или терапевтическим путем, такое лечение должно быть проведено даже при эффективности АЭП. Поиск этиологии эпилепсии не должен прекращаться после начала лечения АЭП даже в случае его успешности.

Развитие лишь одного эпилептического припадка свидетельствует о необходимости осуществления вышеописанного диагностического стандарта и требует дифференцированного подхода к началу лечения АЭП.

Лечение

Ситуации, не требующие назначения антиконвульсантов после 1-го эпилептического припадка:

— детский возраст и отсутствие факторов риска развития эпилепсии;

— неосложненная беременность и отсутствие факторов риска развития эпилепсии;

— острый симптоматический припадок;

— припадок, спровоцированный длительной депривацией сна.

Ситуации, требующие обязательного назначения антиконвульсантов после 1-го эпилептического припадка:

— дебют с эпилептического статуса;

— уверенность в дебюте идиопатической генерализованной эпилепсии;

— доказанное наличие эпилептических приступов в анамнезе;

— наличие актуальной неврологической патологии, вызывающей припадок.

Назначение антиконвульсантов целесообразно после развития первого припадка при сочетании 2 и более следующих признаков:

— однозначные эпилептические изменения на ЭЭГ;

— наличие родовой травмы или данные о тяжелой органической патологии ЦНС в раннем детстве;

— наличие в детском и подростковом возрасте эпилептических стигм;

— отягощающие семейного анамнеза по эпилепсии;

— тяжелый характер припадков, развитие которых угрожает жизни или здоровью больного;

— наличие эпилептических изменений личности;

— наличие в анамнезе периодов или состояний, которые можно рассматривать как их психические эквиваленты;

— недопустимость развития повторного припадка для пациента.

Если принято решение начинать лечение АЭП, выбор препаратов должен осуществляться с циклом перенесения клинико-социальных особенностей:

— тип припадка;

— синдром эпилепсии;

— пол больного;

— сопутствующие заболевания;

— возраст больного;

— социальная и экономическая ситуация.

Лечение припадков начинают с монотерапии препаратом первой линии выбора, эффективность которого оценивают на протяжении не менее 3 месяцев после достижения терапевтической дозы препарата. Оценка эффективности в течение меньшего периода времени не позволяет изменить эффективность АЭП и приводит к частой их смене и развитию вторичной фармакорезистентности.

При выборе АЭП первой линии необходимо помнить о наиболее часто встречающихся побочных эффектах, которые могут ухудшить качество жизни больных в большей степени, чем наличие эпилептических припадков, в зависимости от пола, возраста и социального функционирования пациента. При эффективности первого назначения АЭП его назначают в терапевтических дозировках для длительного (в течение минимум 2–3 лет) приема.

При неэффективности первого назначенного в виде монотерапии АЭП назначают другой препарат первой линии выбора в виде монотерапии. Для этого второй препарат доводят до терапевтической дозы и лишь затем постепенно отменяют первый неэффективный АЭП. При эффективности терапевтических доз второго АЭП его также назначают для длительного (в течение минимум 2–3 лет) и непрерывного приема. Если у больного развиваются припадки, частота и тяжесть которых сильно снижает качество его социального функционирования, то при неэффективности монотерапии возможен переход на лечение двумя АЭП.

При неэффективности монотерапии вторыми АЭП переход на прием следующего препарата в качестве монотерапии возможен лишь при очень редких припадках. Обычно переходят на терапию 2 АЭП. Из первых 2 препаратов выбирают тот, который был более эффективен и лучше переносится больными. К нему добавляют препарат 1-й или 2-й линии выбора, возможна комбинация ранее назначенных АЭП или одного из них с любым препаратом 1-й или 2-й линии выбора с учетом их фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействий. Дозы препаратов должны быть не ниже терапевтических. При неэффективности терапии 2 АЭП продолжают подбор схемы вначале из 2, а затем из 3 АЭП, которые эффективны для лечения того или иного припадка. При этом в комбинации должен присутствовать препарат из колонки «Резистентность» (табл. 1).

Комбинация более 3 АЭП считается неэффективной в силу невозможности оценить их взаимодействие и неизбежной суммации побочных эффектов.

Тип припадка является одним из основных критериев выбора АЭП у взрослых. АЭП необходимо назначать в дозах не ниже терапевтических, с адекватной для каждого препарата кратностью приема. Это позволит поддерживать адекватную концентрацию препарата в плазме крови и избежать развития дозозависимых эффектов или падения концентрации АЭП, что приводит к снижению эффективности препарата и возможности декомпенсации эпилепсии.

Суточные дозы АЭП, зарегистрированные в Украине :

вальпроат — 15–20 мг/кг/сутки;

карбамазепин — 10–20 мг/кг/сутки;

фенобарбитал (бензонал, гексамидин) — 0,2–0,6 г/сутки;

дифенин — 5 мг/кг/сутки;

ламотриджин — 1–4 мг/кг/сутки;

топирамат — 200–400 мг/сутки;

клоназепам — 0,15 мг/кг/сутки;

фелбамат — 400–800 мг/сутки;

этосуксемид — 15–20 мг/кг/сутки;

габапентин — 10–30 мг/кг/сутки;

прегабалин 10–15 мг/кг/сутки.

Несмотря на адекватно подобранную терапию, 20–30 % больных остаются резистентными к лечению.

Препараты выбора при резистентной эпилепсии представлены в табл. 1. При фармакорезистентности, кроме назначения препаратов, представленных в колонке «Резистентность», возможна комбинация АЭП (не более 3 препаратов) из всех указанных в табл. 1 в зависимости от того или иного типа припадков.

При наличии у больных резистентности к терапии стандарт курации больных следующий (перед его приемом необходим поиск причин устойчивости к проводимому лечению и при возможности — их устранение).

Стандарты курации больных с фармакорезистетной эпилепсией:

— уточнение диагноза «эпилепсия»;

— при подтверждении эпилептического характера припадков — исследование возможности наличия актуальной церебральной патологии и ее лечение, а также поиск причин фармакорезистентности;

— уточнение формы эпилепсии и типа приступов и назначение соответствующих АЭП;

— при непереносимости и/или недостаточной эффективности адекватно подобранного препарата следует перейти на другую коммерческую форму, желательно бренд;

— резистентность к монотерапии является показанием для комбинации АЭП и применения новых препаратов.

Неэффективность вышеперечисленного — решение вопроса о хирургическом лечении.

Некоторые причины фармакорезистентности эпилепсии:

— отсутствие адекватного и своевременного лечения органической патологии, ставшей причиной развития эпилепсии;

— недостаточная начальная доза противосудорожного препарата;

— частая смена противосудорожного препарата при достижении терапевтического эффекта;

— отсутствие контроля за регулярностью приема АЭП, погрешности в приеме АЭП;

— отсутствие учета сопутствующей соматической или неврологической патологии, способной вызвать фармакорезистентность;

— назначение препаратов, активирующих эпилептогенез;

— позднее начало лечения эпилепсии.

Поскольку эпилепсия является хроническим заболеванием, требующим длительной непрерывной терапии, страдающие ею нуждаются в длительном диспансерном наблюдении, которое должно начинаться сразу после постановки диагноза «эпилепсия». Наблюдать больных эпилепсией без психических нарушений должен невролог, и только при наличии у больных психических нарушений они должны проходить диспансерное наблюдение у психиатра. Необходимо отметить, что окончательный выбор должен оставаться за больным.

Больные эпилепсией нуждаются в диспансерном наблюдении по следующим стандартам:

1) консультация наблюдающего специалиста — 1 раз в 3 мес.;

2) ЭЭГ-обследование — 1 раз в 6 мес.;

3) МРТ головного мозга — 1 раз в 1–3 года;

4) консультация невролога и/или психиатра — 1 раз в год в зависимости от специальности наблюдающего врача;

5) лабораторная диагностика — 1 раз в 6–12 мес.:

— клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрин, лейкоцитарная формула, качество тромбоцитов);

— клинический анализ мочи (белок, глюкоза, микроскопия, кетоны, примеси крови);

— биохимический анализ крови (электролиты, белок, мочевина, иммуноглобулины, трансаминазы, щелочная фосфатаза, креатинин, содержание фолиевой кислоты);

6) в случае невозможности полной ремиссии — контроль со стороны пациента или опекуна за частотой припадков;

7) контроль со стороны пациента или опекуна за регулярностью приема АЭП;

8) возможность быстрого обращения за помощью в случае ухудшения состояния здоровья.