Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия и неврология (215) 2007 (тематический номер)

I. Область применения

Протокол ведения больных «Болезнь Паркинсона» предназначен для применения в неврологических учреждениях Украины.

В настоящем стандарте используются обозначения согласно МКБ-10. МКБ-10 — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

II. Общие положения

Протокол ведения больных «Болезнь Паркинсона» разработан для решения следующих задач:

— определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых пациентам с болезнью Паркинсона;

— определение алгоритмов диагностики и лечения болезни Паркинсона;

— установление единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения пациентов с болезнью Паркинсона;

— определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения болезни Паркинсона;

— осуществление контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения настоящего протокола — лечебно-профилактические учреждения всех уровней, включая специализированные неврологические и психиатрические учреждения (кабинеты, отделения).

В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:

А) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

В) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

С) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации.

Е) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

III. Общие вопросы

Болезнь Паркинсона представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно связанное с дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции и проявляющееся сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью.

Под гипокинезией понимают облигатный признак паркинсонизма, характеризующийся замедленностью движений (брадикинезия), затруднением инициации движений, быстрым уменьшением амплитуды и скорости при повторяющемся движении, например при сжимании и разжимании кисти или постукивании пяткой по полу (олигокинезия). Гипокинезия проявляется гипомимией, редким миганием, гипофонией, микрографией, укорочением длины шага, затруднениями при вставании со стула и поворотах и т.д.

Под ригидностью понимают повышение мышечного тонуса, проявляющееся повышенным сопротивлением пассивным движениям; повышенное сопротивление может быть монотонным (феномен «восковой куклы») или толчкообразно меняющимся (феномен «зубчатого колеса»).

Тремор покоя проявляется в покоящейся конечности (чаще всего в дистальном отделе руки или ноги), уменьшается при ее движении, но усиливается при активных движениях другими конечностями; тремор в руке напоминает «скатывание пилюль» или «счет монет».

Под постуральной неустойчивостью понимают нарушение способности удерживать равновесие при изменении положения тела или ходьбе.

Как самостоятельная нозологическая форма заболевание было описано в 1817 г. Джеймсом Паркинсоном (James Parkinson, 1755–1824) в книге «Эссе о дрожательном параличе». В 60-е годы XIX столетия французский невролог Ж.-М. Шарко (1853–1940) предложил в честь Дж. Паркинсона назвать заболевание его именем.

Эпидемиология. Распространенность болезни Паркинсона в популяции составляет (по различным данным) от 60 до 160 на 100 000 населения, заболеваемость — 20 на 100 000 населения (Goldman, Tanner, 1998).

Заболеваемость и распространенность болезни Паркинсона увеличиваются с возрастом, заболеваемость достигает 55 на 100 000 у 70-летних людей и 220 на 100 000 человек в возрасте старше 85 лет (S. Fahn, 1995; N. Quin, C.W. Olanow, 1996). Увеличение продолжительности жизни в развитых странах мира в последние десятилетия обусловило увеличение распространенности болезни Паркинсона. По данным ВОЗ, в 1990-е годы в мире более 4 миллионов человек страдало болезнью Паркинсона. Болезнь Паркинсона наблюдается во всех этнических группах, ее частота несколько выше среди мужчин.

Этиология. Причины болезни Паркинсона не установлены. Предполагается участие генетических факторов, влияния внешней среды (в том числе с возможным воздействием различных токсинов), процессов старения. У 5–10 % больных заболевание имеет наследственный характер и передается в семьях по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью мутантного гена, тогда как в абсолютном большинстве случаев болезнь Паркинсона является мультифакториальным страданием, в механизмах развития которого большое значение придается наследственной предрасположенности.

Патогенез. Ключевым процессом, приводящим к гибели нейронов при болезни Паркинсона, является накопление в них белка альфа-синуклеина, который и в норме присутствует в пресинаптических окончаниях нейронов головного мозга. Накопление альфа-синуклеина, формирование из него агрегатов и телец Леви может быть связано с изменением конформации белка или клеточных систем, осуществляющих его метаболизм. Важную патогенетическую роль в процессе дегенерации играют нарушение функционирования митохондрий и избыточное образование активных форм кислорода (окислительный стресс), увеличение внутриклеточной концентрации кальция вследствие воздействия избыточного количества возбуждающих аминокислот (феномен эксайтотоксичности). Гибель клеток предположительно происходит вследствие активации генетически запрограммированного механизма (апоптоз).

Снижение численности дофаминергических нейронов в компактной части черной субстанции приводит к уменьшению содержания дофамина в полосатом теле, что, в свою очередь, вызывает дисфункцию нейронов других базальных ганглиев, прежде всего растормаживание и избыточную активность нейронов внутреннего сегмента бледного шара и ретикулярной части черной субстанции. Это приводит к торможению таламокортикальных нейронов и дефициту активации нейронов дополнительной моторной коры, с которым связывают развитие основных проявлений болезни Паркинсона.

Клинико-патоморфологические сопоставления показывают, что первые симптомы болезни появляются, когда численность нейронов компактной части черной субстанции снижается более чем на 50 %, а содержание дофамина в стриатуме — более чем на 80 %.

Помимо дофаминергических нейронов черной субстанции при болезни Паркинсона дегенерации подвергаются и другие группы нейронов, в том числе нейроны дорсального ядра блуждающего нерва, нейроны обонятельной луковицы, норадренергические нейроны голубого пятна, серотонинергические нейроны ядер шва, холинергические нейроны ядра Мейнерта, а также нейроны коры больших полушарий и некоторые вегетативные сплетения. В силу этого, помимо дефицита дофамина, возникает дисфункция серотонинергических, норадренергических и холинергических систем. С поражением экстранигральных структур связаны такие проявления болезни, как аносмия, вегетативная недостаточность, депрессия, деменция.

Классификация. Классификация болезни Паркинсона проводится по форме, стадии и темпу прогрессирования заболевания.

Формы заболевания. В зависимости от преобладания в клинической картине того или иного симптома выделяют следующие формы: смешанную (акинетико-ригидно-дрожательную), акинетико-ригидную и дрожательную. Смешанная форма выявляется в 60–70 % случаев болезни Паркинсона, акинетико-ригидная — в 15–20 % случаев болезни Паркинсона, дрожательная — в 5–10 % случаев болезни Паркинсона. По мере прогрессирования заболевания его форма может меняться.

Стадии заболевания. Общепризнанной является классификация стадий болезни Паркинсона, предложенная Hoehn и Yarh (1967):

Стадия 1. Односторонние проявления заболевания (только конечности).

Стадия 1.5. Односторонний процесс (конечности и одноименная сторона туловища).

Стадия 2. Двустороннее заболевание без постуральной неустойчивости.

Стадия 2.5. Начальные проявления двустороннего процесса с возвращением к норме при исследовании.

Стадия 3. Умеренно выраженная постуральная неустойчивость, возможно самостоятельное передвижение.

Стадия 4. Значительная утрата двигательной активности, пациент не в состоянии передвигаться без посторонней помощи.

Стадия 5. В отсутствие посторонней помощи пациент прикован к постели или инвалидному креслу.

Темп прогрессирования. Выделяют три варианта темпа прогрессирования болезни Паркинсона (при условии адекватного лечения):

— быстрый темп прогрессирования, при котором смена стадий заболевания (первая — вторая или вторая — третья) происходит в течение 2 или менее лет;

— умеренный темп прогрессирования, при котором смена стадий происходит более чем за 2 года, но не более чем за 5 лет;

— медленный темп прогрессирования со сменой стадий более чем через 5 лет.

Общие подходы к диагностике. Диагностика болезни Паркинсона проводится в два этапа. На первом этапе ставят синдромальный диагноз паркинсонизма, дифференцируя его с внешне сходными состояниями, в том числе эссенциальным тремором, аффективными нарушениями (апатия, депрессия, абулия), паратонией, истерией, апраксией ходьбы (лобной дисбазией) при сосудистых поражениях головного мозга или гидроцефалии, гипотиреозом.

Второй этап предполагает установление нозологического диагноза паркинсонизма и дифференциальную диагностику болезни Паркинсона с другими заболеваниями, вызывающими паркинсонизм (табл. 1).

Частота выявления различных форм паркинсонизма приведена в табл. 2.

Дифференциальная диагностика болезни Паркинсона и других заболеваний, вызывающих паркинсонизм, в большинстве случаев возможна без привлечения дополнительных методов исследования — по совокупности клинических данных.

В настоящее время для клинической диагностики болезни Паркинсона чаще всего используют критерии банка головного мозга Общества болезни Паркинсона Великобритании (A. Hughes et al., 1992).

Диагностика синдрома паркинсонизма. Гипокинезия в сочетании не менее чем с одним из следующих симптомов:

а) мышечная ригидность;

б) тремор покоя 4–6 Гц;

в) постуральная неустойчивость, не связанная с первичными зрительными, вестибулярными, мозжечковыми или проприоцептивными нарушениями.

Критерии исключения болезни Паркинсона:

— повторные инсульты в анамнезе со ступенеобразным прогрессированием симптомов паркинсонизма;

— повторные черепно-мозговые травмы в анамнезе;

— энцефалит в анемнезе;

— окулогирные кризы;

— лечение нейролептиками на момент появления симптомов;

— семейный характер заболевания (более 1 родственника с аналогичным заболеванием);

— наличие длительной ремиссии;

— строго односторонняя симптоматика более 3 лет;

— паралич взора вниз;

— ранняя быстро прогрессирующая вегетативная недостаточность;

— мозжечковые знаки;

— рано развивающаяся деменция с нарушениями памяти, речи, праксиса;

— симптом Бабинского;

— наличие атрофии мозжечка или сообщающейся гидроцефалии на компьютерной томографии;

— отсутствие реакции на высокие дозы леводопы (при исключении мальабсорбции);

— контакт с токсическими веществами, вызывающими паркинсонизм.

Критерии, подтверждающие диагноз болезни Паркинсона (не менее 3):

— одностороннее начало;

— тремор покоя;

— прогрессирующее течение;

— сохранение асимметрии симптоматики с преобладанием на первоначально вовлеченной стороне;

— высокая эффективность препаратов леводопы (уменьшение симптомов на 70–100 %);

— выраженные хореиформные дискинезии, индуцированные леводопой;

— сохранение реакции на леводопу в течение 5 лет и более;

— продолжительность заболевания в течение 10 лет и более.

Дифференциальная диагностика болезни Паркинсона проводится со следующими заболеваниями: эссенциальный тремор, юношеский (ювенильный) паркинсонизм, лекарственный паркинсонизм, сосудистый паркинсонизм, прогрессирующий надъядерный паралич (синдром Стила — Ричардсона — Ольшевского), мультисистемная атрофия, болезнь диффузных систем Леви, гепатолентикулярная дегенерация.

Общие подходы к лечению. В лечении болезни Паркинсона можно выделить три основных направления: 1) нейропротекторная терапия, целью которой является замедлить или остановить дегенерацию нейронов головного мозга; 2) симптоматическая терапия, позволяющая уменьшить основные симптомы заболевания за счет коррекции возникающего в мозге нейрохимического и нейрофизиологического дисбаланса; 3) физическая и социально-психологическая реабилитация.

К числу нейропротекторных относятся 3 группы методов: 1) методы, предупреждающие развитие нейродегенеративных изменений в клетке; 2) методы, обеспечивающие функциональное восстановление частично поврежденных, но жизнеспособных клеток; 3) методы, обеспечивающие увеличение числа нейронов, например, путем имплантации новых клеток или стимулирования деления существующих клеток. В последние годы экспериментальные и клинические испытания прошли несколько десятков средств, потенциально способных влиять на различные стадии нейродегенеративного каскада гибели клеток (антиоксиданты, антагонисты глутамата, блокаторы кальциевых каналов, противовоспалительные средства, трофические факторы и т.д.), однако пока их эффективность доказать не удалось (O. Rascol et al., 2002).

Поэтому в настоящее время лечение проводят, ориентируясь главным образом на симптоматический эффект препаратов. На данный момент к числу противопаркинсонических средств, применяемых при болезни Паркинсона, относят 6 групп лекарственных средств:

— препараты, содержащие леводопу;

— агонисты дофаминовых рецепторов;

— холинолитики (антихолинергические средства);

— препараты амантадина;

— ингибиторы моноаминооксидазы типа В;

— ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы.

Нейротрансмиттерный дисбаланс при болезни Паркинсона характеризуется снижением уровня дофамина в связи с дегенерацией нигростриарных нейронов и относительным (или абсолютным) повышением активности холинергических и глутаматергических систем. Фармакотерапию, направленную на коррекцию нейротрансмиттерного дисбаланса, можно с определенной точки зрения считать не только симптоматической, но и патогенетической терапией.

Для коррекции относительного или абсолютного повышения холинергической активности применяются холинолитики, для снижения активности глутаматергической системы — препараты амантадина, для повышения дофаминергической активности применяются препараты леводопы, ингибиторы моноаминооксидазы типа В, ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы, агонисты дофаминовых рецепторов. Поскольку механизм действия препаратов этих групп различен, при необходимости их можно сочетать в рамках комбинированной терапии.

Тактика ведения пациентов с болезнью Паркинсона зависит от ряда факторов, в том числе от выраженности функциональной недостаточности, формы заболевания, возраста больного, индивидуальной чувствительности к препаратам, фармакоэкономических соображений.

Задачей терапии является восстановление нарушенных двигательных функций при использовании минимальных эффективных доз препаратов. В течение первых месяцев болезни, когда проявления заболевания минимальны и не нарушают повседневной социальной или бытовой активности, лекарственная терапия может не назначаться. В начале лечения обычно прибегают к монотерапии, а в случае снижения ее эффективности при прогрессировании болезни — к комбинированной терапии.

Основные противопаркинсонические средства приведены в табл. 3.

Препараты леводопы. Появление препаратов леводопы в 1960–70-х годах позволило на годы отсрочить момент наступления инвалидизации и развития летального исхода (Fahn, 1995). И в настоящее время препараты леводопы остаются наиболее эффективными противопаркинсоническими средствами, золотым стандартом лечения (A. Muchau, 2000). Леводопа (L-ДОФА) является непосредственным метаболическим предшественником дофамина, но в отличие от него может переноситься через гематоэнцефалический барьер с помощью специальной транспортной системы. Она захватывается окончаниями сохранившихся дофаминергических нигростриарных нейронов и, подвергаясь в них декарбоксилированию, превращается в дофамин, который выделяется в синаптическую щель, поддерживая адекватное функциональное состояние нейронов полосатого тела.

После приема внутрь леводопа почти полностью всасывается в тонком кишечнике, транспортируясь через стенку кишечника специальным переносчиком. Однако 70 % дозы метаболизируется в печени, почках и крови под действием периферической ДОФА-декарбоксилазы, и лишь 1 % принятой дозы достигает головного мозга. Поэтому современные препараты содержат комбинацию леводопы с ингибиторами декарбоксилазы — карбидопой или бензеразидом, которые не проникают через гематоэнцефалический барьер и тормозят превращение леводопы в дофамин на периферии. Это позволяет уменьшить дозу и вероятность периферических побочных эффектов (ортостатическая гипотензия, тошнота) (В.Н. Шток, 1995; В.Л. Голубев и соавт., 1999; Н.Н. Яхно, 1994; T.N. Chase, 1998; W.C. Koller, 2000).

Препараты леводопы эффективны в отношении всех основных симптомов заболевания — гипокинезии, тремора, ригидности. Терапевтическое действие наступает у 95 % пациентов с болезнью Паркинсона. Однако леводопа не предупреждает прогрессирования заболевания, мало влияет на выраженность так называемых аксиальных симптомов (дизартрия, дисфагия, постуральная неустойчивость), а также на психические и вегетативные нарушения, которые на фоне лечения продолжают нарастать.

Побочные эффекты леводопы подразделяют на периферические (тошнота, рвота, тахикардия, приступы гипергидроза, ортостатическая гипотензия) и центральные (галлюцинации и другие психические изменения, затрудненное засыпание или сонливость, дискинезии).

В течение нескольких лет леводопа у подавляющего большинства пациентов с болезнью Паркинсона способна обеспечить адекватный уровень двигательной активности. Несмотря на короткий период полужизни леводопы в крови (60–90 мин), ее эффект в первые годы лечения при 3-кратном приеме остается стабильным в течение суток (период «медового месяца»). Однако через несколько лет у подавляющего большинства пациентов с болезнью Паркинсона, принимающих леводопу, развиваются колебания эффекта (моторные флуктуации) и избыточные движения (дискинезии). С каждым годом приема леводопы распространенность моторных флуктуаций увеличивается в среднем на 10 % (Bennet, Piercey, 1999; В.Л. Голубев и соавт., 1999; M.D. Gottwald et al., 1997; W.H. Poewe, G.K. Wenning, 1996; J.G. Ahlskog et al., 1994; T.N. Chase, 1998).

Моторные флуктуации часто сопровождаются немоторными феноменами, связанными с колебаниями выраженности психических, сенсорных, вегетативных симптомов.

Главным фактором развития моторных флуктуаций является неуклонная дегенерация нигростриарных нейронов. Показано, что повторное назначение леводопы сопровождается укорочением длительности ее действия только в том случае, если погибло более 95 % нигростриарных нейронов.

Гипотеза, связывающая развитие флуктуаций с пульсовой стимуляцией дофаминовых рецепторов, обусловленной коротким периодом полужизни препаратов леводопы, послужила основой для разработки препаратов леводопы с медленным (контролируемым) высвобождением (мадопар ГСС, синемет СR, левокарб Гексал).

При замедленном наступлении эффекта леводопы применяют также быстродействующую лекарственную форму леводопы (мадопар Д), предполагающую растворение в жидкости непосредственно перед употреблением внутрь. Подобная форма позволяет быстро корригировать усиление симптомов паркинсонизма в ночные и ранние утренние часы (ночная акинезия, ранняя утренняя акинезия), связанное с истощением эффекта принятой накануне вечером дозы леводопы и нередко сопровождающееся затруднением глотания.

Агонисты дофаминергических рецепторов способны непосредственно стимулировать дофаминовые рецепторы на стриарных нейронах в обход дегенерирующих нигростриарных клеток, имитируя действие эндогенного медиатора (O. Rascol et al., 2000).

Первоначально агонисты дофаминергических рецепторов использовались как дополнение к леводопе на поздней стадии заболевания. Но в настоящее время агонисты дофаминергических рецепторов чаще используют в качестве монотерапии на ранней стадии болезни Паркинсона, чтобы отсрочить назначение леводопы. Современные препараты — агонисты дофаминергических рецепторов, назначаемые на ранней стадии болезни Паркинсона, способны оказывать терапевтический эффект, сопоставимый с действием леводопы, и тем самым позволяют отсрочить ее назначение на несколько лет. Исследования показывают, что монотерапия агонистами дофаминергических рецепторов практически не вызывает дискинезий и позволяет отсрочить развитие флуктуаций, но обычно ценой более низкой эффективности и более частых побочных эффектов (прежде всего тошноты, отека голеней, повышенной сонливости, зрительных галлюцинаций) (C. Ramaker, J. van Hilten, 2000).

Способность отодвигать момент развития флуктуаций может быть связана с тем, что, обладая длительным действием, агонисты дофаминергических рецепторов обеспечивают длительную квазифизиологическую стимуляцию дофаминовых рецепторов в полосатом теле.

С увеличением длительности лечения эффективность агонистов дофаминергических рецепторов снижается, что требует дополнительного назначения препаратов леводопы. Через 2 года от момента начала лечения не менее чем двум третям больных приходится дополнительно назначать препараты леводопы, через 5 лет на монотерапии агонистами дофаминергических рецепторов обычно остаются не более 10–15 % больных. При добавлении леводопы к агонистам дофаминергических рецепторов риск осложнений (таких, как дискинезии и флуктуации) повышается.

Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (энтакапон) блокируют периферический метаболизм леводопы, удлиняют период ее полужизни в крови на 30–50 % и тем самым увеличивают количество леводопы, поступающей в мозг. Соответственно удлиняется время, в течение которого уровень леводопы остается в терапевтическом диапазоне, и продолжительность эффекта каждой принятой дозы леводопы (T.N. Chase, 1998; S. Kaakkola et al., 1994).

Основное показание к назначению ингибитора КОМТ — наличие феномена «истощения» действия конца дозы. Наиболее частый побочный эффект — усиление дискинезий, при этом ингибиторы КОМТ не столько увеличивают их интенсивность, сколько удлиняют их.

В последние годы предпринимаются попытки раннего назначения ингибиторов КОМТ в комбинации с препаратами леводопы — с тем чтобы в максимальной степени сгладить колебания уровня леводопы в крови и отсрочить развитие флуктуаций. Препарат сталево (леводопа / карбидопа / энтакапон) является удобным для этого средством направленного контроля за транспортом экзогенной леводопы.

Ингибиторы моноаминооксидазы В. В настоящее время в клинической практике применяется лишь один препарат, избирательно ингибирующий моноаминооксидазу типа В, — селегилин. Помимо торможения моноаминооксидазы В, селегилин тормозит обратный захват дофамина из синаптической щели. В целом противопаркинсонический эффект селегилина невелик, хотя и способен отсрочить назначение леводопы на 8–10 месяцев. При монотерапии селегилин почти не оказывает побочного действия, хотя его метаболит метамфетамин иногда вызывает инсомнию (если препарат принимают позже 13 ч). Добавление селегилина к леводопе позволяет снизить ее дозу на 10–15 %. При этом возможно ослабление феномена «истощения» действия конца дозы.

Препараты амантадина (амантадина хлорид, амантадина сульфат) оказывают умеренное положительное действие на все проявления болезни и хорошо переносятся. Однако улучшение при приеме амантадина нередко бывает кратковременным из-за развития толерантности. Механизм действия амантадина преимущественно связан с блокадой глутаматных NMDA-рецепторов, блокадой обратного захвата дофамина и норадреналина (амфетаминоподобным действием), мягким холинолитическим действием. В связи с малой эффективностью и недостаточностью нейропротекторного эффекта на ранней стадии амантадин в последние годы используют реже. Однако сравнительно недавно оказалось, что препарат эффективно подавляет дискинезии, вызванные леводопой, на поздней стадии болезни Паркинсона.

Холинолитические препараты. Холинолитики существенно менее эффективны, чем леводопа, и их применение оправданно главным образом при наличии тремора покоя. Побочные эффекты холинолитиков ограничивают их применение: мидриаз (противопоказаны при закрытоугольной глаукоме), сухость во рту, провоцируют задержку мочи (особенно у мужчин с гиперплазией предстательной железы). Но наиболее серьезные побочные действия — усиление когнитивных нарушений и способность вызывать состояние спутанности и зрительные галлюцинации. Эти осложнения чаще возникают у пожилых больных (В.Н. Шток, Н.В. Федорова, 1998; В.Л. Голубев и др., 1999; C. Waters, 1999).

Начало лечения. Так как в настоящее время отсутствуют средства с доказанным нейропротекторным эффектом, лечение преимущественно имеет симптоматический характер, однако поскольку оно влияет на некоторые звенья патогенеза болезни Паркинсона (например, дефицит дофамина в стриатуме), некоторые специалисты рассматривают его и как патогенетическое. Стратегическая цель лечения, которая во многом диктует его тактику, заключается в обеспечении оптимального уровня повседневной активности больного в течение максимально длительного периода. Врач, диагностировавший у своего пациента болезнь Паркинсона, должен решить, следует ли ему немедленно начинать терапию или отложить ее до развития более существенного двигательного дефекта; если начинать лечение, то каким препаратом.

Решение принимается с учетом не только чисто медицинских факторов (тяжесть заболевания и степень инвалидизации, психический статус, сопутствующие заболевания), но и социально-психологических — социального статуса больного, особенностей его работы, его ожиданий (J.M. Miyasaki et al., 2002).

Лечение принято начинать, когда двигательный дефект существенно ухудшит функциональные возможности больного: затруднит продолжение работы или ограничит его бытовую независимость.

Леводопа — самое эффективное средство, дающее наиболее гарантированный эффект, однако ее терапевтический курс ограничен, прежде всего, в связи с почти неизбежным развитием моторных флуктуаций и дискинезий. Отсюда стремление по возможности отсрочить момент назначения леводопы, заменив ее другими средствами. В любом случае следует выбрать, что важнее для данного конкретного больного: более высокая двигательная активность в ближайшей перспективе или снижение риска развития флуктуаций в долгосрочной перспективе. В идеале это решение следует принять вместе с больным. Отсюда важность разъяснения больному цели лечения и формирования у него адекватных ожиданий и рационального отношения к болезни.

Исключительно важны при определении начальной терапии возраст больного и состояние психических функций. У молодых больных (до 50 лет) в силу особенностей течения заболевания и большей длительности предстоящей жизни вероятность развития флуктуаций и дискинезий существенно выше, поэтому лечение леводопой надо максимально отсрочить. Лечение в этой возрастной группе может быть начато с агонистов дофаминергических рецепторов, селегилина, амантадина или холинолитика. Если максимальная терапевтическая доза агонистов дофаминергических рецепторов не обеспечивает достаточного эффекта, то к нему последовательно добавляют другие препараты, переходя на комбинированную терапию. И только если агонисты дофаминергических рецепторов и их комбинация с другими средствами не обеспечивает оптимальный уровень функционирования больного, к лечению добавляют малые дозы леводопы (в виде стандартного препарата или препарата с замедленным высвобождением).

При начале заболевания после 70 лет проблема флуктуаций и дискинезий стоит не столь остро — у пожилых флуктуации развиваются позднее и бывают слабее, к тому же у них короче период предстоящей жизни. Следует также учитывать, что пожилые люди хуже переносят комбинацию препаратов, а из-за когнитивных нарушений предрасположены к психическим осложнениям. Иногда выбор препарата ограничивают и сопутствующие заболевания. В этой возрастной категории лечение целесообразно начинать с леводопы (в виде стандартного препарата или препарата с замедленным высвобождением). Холинолитики, ухудшающие когнитивные функции и способные вызвать спутанность сознания, обычно не назначают, а агонисты дофаминергических рецепторов, амантадин или селегилин с осторожностью присоединяют в последующем (обычно лишь при развитии флуктуаций и дискинезий).

В возрасте 50–70 лет лечение начинают с агонистов дофаминергических рецепторов при малой или умеренной выраженности двигательного дефекта и в отсутствие выраженных когнитивных нарушений, предрасполагающих к развитию побочных эффектов. В остальных случаях лечение начинают с препаратов леводопы (стандартных или с замедленным высвобождением) либо с комбинации агонистов дофаминовых рецепторов и леводопы. Если лечение начато с монотерапии препаратом леводопы, то в том случае, когда сравнительно небольшие ее дозы (300–400 мг/сут.) не приносят достаточного эффекта, во избежание дальнейшего повышения ее дозы к ней добавляют агонисты дофаминергических рецепторов.

Указанная возрастная граница относительна, и общий принцип заключается в том, что чем моложе больной, тем позже следует вводить препараты леводопы. Кроме того, решающее значение имеет не столько хронологический, сколько биологический возраст больных. При существенном ослаблении когнитивных функций и деменции независимо от возраста препаратами выбора являются средства, содержащие леводопу, которая у этой категории больных вызывает меньше психических побочных явлений.

Немедикаментозные методы лечения. Лечение хронических заболеваний наряду с назначением лекарственных средств требует осуществления мер по социально-психологической поддержке больных. Образовательные программы должны предоставлять больным выборочную информацию о заболевании, необходимую для формирования у них ощущения контроля над болезнью. В комплекс лечения должны входить нейропсихологический тренинг, речевая терапия, лечебная гимнастика. Регулярные физические занятия, включающие аэробные упражнения, упражнения в изометрическом режиме, на растяжение и координацию, способны, не уменьшая паркинсонических симптомов, улучшить подвижность больных. Важное значение имеет полноценное питание, позволяющее предотвратить снижение веса и утрату мышечной массы. Для осуществления всего комплекса мер по медико-социальной реабилитации больных целесообразно создать специальную службу. Необходима подготовка специально обученных средних медработников, которые координировали бы работу социальных служб, обучали родственников приемам ухода, занимались образованием больных.

Нейрохирургическое лечение. При неэффективности консервативной терапии, особенно когда выраженные дискинезии не позволяют назначать дозы препаратов леводопы, необходимые для коррекции симптомов болезни Паркинсона, ставится вопрос об оперативном лечении (паллидотомия, таламотомия, вживление внутримозговых стимуляторов в бледный шар, таламус, субталамическое ядро, внутримозговая трансплантация эмбриональной ткани надпочечника или черной субстанции).