Газета «Новости медицины и фармации» 10(214) 2007

24–25 мая 2007 года в Донецке состоялась научно-практическая конференция «Профилактика и лечение атеротромбоза: настоящее и будущее». Масштабное мероприятие, ставшее уже традиционным, является важным событием не только для кардиологов, ревматологов, эндокринологов и терапевтов Донбасса, но и для врачей-интернистов Украины. Организаторы конференции — Министерство здравоохранения Украины, Донецкая областная ассоциация врачей-интернистов, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, кафедра терапии внутренних болезней и общей практики — семейной медицины факультета последипломного образования Донецкого государственного медицинского университета (заведующий кафедрой — заслуженный деятель науки и техники Украины, д.м.н., профессор Александр Иванович Дядык).

Официальными спонсорами конференции выступили фармацевтические компании «Astra Zeneca», «Berlin Chemie», «Dr. Reddy's», «KRKA», «Solvay», «Дарница», «Медокеми», «Pfizer», «Richter», «Ranbaxy», «МегаКом», «Никомед», «Фармак» и другие.

Конференция явилась прежде всего образовательно-обучающим мероприятием, охватывающим важные проблемы современной кардиологии, ревматологии, эндокринологии, на котором обсуждались современные методы диагностики и лечения.

Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются главной причиной смертности и инвалидности в Украине. Согласно статистике, в 2005 году сердечно-сосудистые заболевания среди взрослого населения Украины составили более 25 млн, а общая смертность населения Украины от атеросклероза — более 330 тыс., что на 8,1 % больше, чем в 1999 году. Несмотря на то что сердечно-сосудистые заболевания поражают разные органы и системы, в их основе лежит один и тот же патологический процесс — атеросклероз. Вопросы профилактики и лечения атеросклероза и атеротромбоза являются наиболее важными в современной медицине и актуальны для терапевтов, кардиологов, неврологов, хирургов, эндокринологов, ревматологов и т.д. Именно этим вопросам была посвящена научно-практическая конференция, внесенная в Реестр, «Профилактика и лечение атеротромбоза: настоящее и будущее».

В конференции приняли участие ученые и врачи из многих регионов Украины.

Цель проводимой конференции — выработать программы профилактики и эффективного лечения атеросклероза и его грозных осложнений, способствовать снижению заболеваемости инфарктом и инсультом, уменьшению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

С докладами выступила член-корреспондент АМН Украины, профессор Е.Н. Амосова (г. Киев).

В докладе «Блокада гуморальной активации в лечении хронической сердечной недостаточности» рассматривались проблемы применения блокаторов рецепторов ангиотензина II у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Согласно Рекомендациям по лечению больных с ХСН Европейского общества кардиологов (ЕОК) за 2005 г. и Украинской ассоциации кардиологов (УАК) за 2006 г., блокаторы рецепторов ангиотензина II являются препаратами 1-го ряда (вместе с β-блокаторами) у больных с ХСН ІІ–ІV ФК, которые не переносят ИАПФ (главным образом из-за кашля); у больных с ХСН ІІ–ІV ФК — препаратами 2-го ряда (в дополнение к ИАПФ и β-блокаторам). Противопоказания, методика назначения этой группы препаратов и меры предосторожности такие же, как для ИАПФ. Лечение блокаторами рецепторов ангиотензина II следует начинать с низкой дозы и удваивать ее не реже чем через 2 недели до целевой (максимально переносимой).

На сателлитном симпозиуме, проводимом компанией «КРКА», профессор Е.Н. Амосова выступила с докладом «Новые возможности лечения атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний». В докладе было отмечено, что уменьшение риска сосудистых катастроф при лечении статинами не зависит от исходного уровня холестерина (ХС), все больные с ИБС, экстракардиальным атеросклерозом и сахарным диабетом должны получать статины. Уменьшение риска инфаркта, инсульта и смерти пропорционально степени снижения ХС ЛПНП. Чем больше риск, тем более агрессивной должна быть терапия статинами.

Профессор ознакомила участников симпозиума с Рекомендациями АНА / АСС (2006 г.) по вторичной профилактике ИБС и других атеросклеротических сердечно-сосудистых поражений:

1) ХС ЛПНП должен быть < 2,6 ммоль/л — уровень доказательности I (А);

2) последующее его уменьшение до 1,8 ммоль/л целесообразно — уровень доказательности IIа (А);

3) если исходный уровень ХС ЛПНП ≥ 2,6 ммоль/л, необходимо начать липидоснижающую медикаментозную терапию — уровень доказательности I (А);

4) если при лечении ХС ЛПНП ≥ 2,6 ммоль/л, необходимо начать интенсивную липидоснижающую медикаментозную терапию (возможно, комбинированную) — уровень доказательности I (A);

5) если исходный уровень ХС ЛПНП составляет 1,8–2,6 ммоль/л, целесообразно проводить липидоснижающую терапию до снижения ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л (А).

С большим вниманием участники конференции выслушали доклад академика АМН Украины, профессора Г.В. Дзяка (г. Днепропетровск) «Острый коронарный синдром: от теории к практике».

В первый день заседаний выступил профессор А.И. Дядык (г. Донецк) с докладом «Осложнения сахарного диабета: состояние проблемы — 2007». Он подробно остановился на рекомендациях по ведению пациентов с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью.

Рекомендации по ведению пациентов с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца состоят в следующем:

1) контроль АД: < 130/80 мм рт.ст., при ХПН и протеинурии > 1 г/сут. — < 125/75 мм рт.ст.;

2) гликемический контроль:

— гликозилированный гемоглобин ≥ 6,5 %;

— плазменные уровни глюкозы (ПУГ) натощак < 6,0 ммоль/л;

— ПУГ после еды < 7,5 ммоль/л (СД 2-го типа) и 7,5–9,0 ммоль/л (СД 1-го типа);

3) противоишемическая терапия;

4) антитромбоцитарные препараты;

5) ИАПФ или АРА II;

6) статины;

7) физическая активность (35–40 минут в день);

8) контроль массы тела: ИМТ < 25; при ожирении — потеря 10 % массы тела;

9) диетический режим: NaCl < 6,0 г/сут.

Рекомендации по ведению пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией:

1) целевые уровни АД < 130/80 мм рт.ст.;

2) обычно необходима комбинация гипотензивных препаратов;

3) гипотензивная терапия должна включать ИАПФ и/или АРА II;

4) у больных с резистентной АГ и/или ХПН исключить стеноз почечной артерии;

5) прием тиазидов и β-АБ ассоциируется с повышенным риском развития СД 2-го типа;

6) комбинация тиазидов с атенололом в меньшей степени снижает центральное АД, чем комбинация амлодипина с периндоприлом (престариумом).

Рекомендации по ведению пациентов с сахарным диабетом и сердечной недостаточностью:

1) ИАПФ — препараты первой линии у больных с дисфункцией ЛЖ как при наличии симптомов ХСН, так и без них;

2) АРА II оказывают подобные ИАПФ эффекты и могут быть использованы как альтернатива им или в комбинации с ними;

3) β-АБ — метопролол, бисопролол, карведилол, небиволол — препараты первой линии;

4) диуретики (прежде всего петлевые) эффективны при застойной СН;

5) антагонисты альдостерона (небольшие дозировки) могут быть использованы при тяжелой застойной СН;

6) инсулин — обеспечивает снижение уровня глюкозы, увеличение кровотока в миокарде, снижение ЧСС, увеличение сердечного выброса.

Большой интерес у участников конференции вызвал доклад профессора А.И. Дядыка, посвященный метаболической терапии у больных ИБС. В популяционных исследованиях показано, что у большинства больных со стабильной стенокардией (Сн) сохраняются ангинальные приступы на фоне приема гемодинамических агентов (т.е. нитратов, β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов). У 50–80 % больных ИБС через 6–12 мес. после реваскуляризационных процедур наблюдаются рецидивы Сн. За последние 50 лет был предложен ряд метаболических агентов для оптимизации миокардиальной энергетики. Однако только триметазидин показал истинную эффективность и безопасность, что обусловило его широкое применение. Антиангинальный эффект активного метаболического агента триметазидина, продемонстрированный в многочисленных исследованиях, послужил основанием для Европейской ассоциации кардиологов рекомендовать его использование при стабильной Сн как в комбинации с гемодинамическими антиангинальными препаратами, так и, возможно, самостоятельно. Согласно результатам многочисленных исследований, применение триметазидина у больных с ИБС рационально для оптимального уменьшения симптомов, сохранения и улучшения функции сердца; его комбинация с физическими нагрузками ведет к улучшению функции ЛЖ.

Применение коксибов в клинической практике рассматривалось в следующем докладе профессора А.И. Дядыка (г. Донецк). Было отмечено, что основанием для использования в широкой клинической практике нового поколения НПВП — коксибов (целекоксиб, рофекоксиб) стали результаты ряда крупномасштабных клинических исследований, однако анализ данных о кардиоваскулярном риске показывает неоднозначный профиль безопасности коксибов. Наименее безопасным представляется целекоксиб, однако следует отметить, что риск кардиоваскулярных осложнений (КВО) присущ и ЦОГ-2-неспецифическим НПВП.

Данные об увеличении риска сердечно-сосудистых осложнений при использовании традиционных НПВП и различных коксибов (прежде всего рофекоксиба) послужили основанием для специальных рекомендаций FDA (USA), European Medicines Agency и Committee on Safety of Medicine:

1) применение всех НПВП противопоказано больным, недавно перенесшим АКШ;

2) с предосторожностью следует назначать коксибы при наличии таких кардиоваскулярных факторов риска, как АГ, СД, гиперлипидемия, курение;

3) противопоказано назначение коксибов больным с ИБС (наличие Сн или перенесенного инфаркта) и цереброваскулярными заболеваниями (перенесшим инсульт или эпизоды ПНМК);

4) если такие больные получают коксибы, то их следует заменить на альтернативные средства (парацетамол, опиоиды);

5) все НПВП следует применять в минимально эффективных дозировках и по возможности более кратковременно;

6) в инструкциях по использованию НПВП в раздел «Побочные эффекты» должен быть внесен риск сердечно-сосудистых осложнений.

Принимая во внимание неоднозначность данных относительно КВО, полученных в ходе многочисленных исследований данного класса препаратов, следует отметить, что влияние НПВП на сердечно-сосудистую систему изучено недостаточно. В связи с этим при необходимости их назначения (остеоартрит, ревматоидный артрит) больным, принимающим малые дозы аспирина, последний не следует отменять.

Очень актуальным и интересным был доклад профессора А.Э. Багрия (г. Донецк) «Проблема снижения ЧСС в практике кардиолога». Частота сердечных сокращений является решающим фактором, определяющим как величину сердечного выброса, так и потребность миокарда в кислороде. Колебания ЧСС могут влиять на симптомы ИБС (в том числе стенокардии) и сердечной недостаточности. В докладе речь шла о первом селективном и специфичном If-ингибиторе — ивабрадине. Данный препарат является инновационным антиишемическим и антиангинальным средством, действующим путем специфического связывания с If-каналами, что приводит к уменьшению ЧСС. Уменьшение ЧСС ивабрадином оценивалось в клиническом исследовании пациентов с ИБС. Ивабрадин оказывает дозозависимое влияние на ЧСС. Степень снижения ЧСС зависит от ее исходного уровня: чем выше исходная ЧСС, тем большего ее снижения следует ожидать. Лечение ивабрадином обеспечивает высокую антиангинальную эффективность при сохранении сократительной функции миокарда, проводимости, респираторной функции (возможно применение при ХОЗЛ), метаболизма глюкозы и липидов.

Следующий доклад профессора А.Э. Багрия был посвящен проблемам депрессии у больных сердечно-сосудистого профиля. Было отмечено следующее:

— при хронической ИБС наличие депрессии повышает риск инфаркта миокарда (ИМ) на 70 %;

— у постинфарктных пациентов с депрессией на протяжении 6 и более месяцев риск смерти увеличивается в 4 раза;

— у пациентов после перенесенного инсульта с депрессией смертность выше в 2–3 раза;

— при сердечной недостаточности депрессия является независимым фактором риска смерти (на 80 % выше).

50–65 % больных с депрессией и сердечно-сосудистыми заболеваниями, получающих лечение антидепрессантами, показывают хороший ответ, характеризующийся снижением депрессивных проявлений в 2 раза (значительное улучшение качества жизни), а также улучшением сердечно-сосудистого прогноза. В докладе было отмечено, что в лечении депрессии у больных с острым коронарным синдромом (ОКС), а также у постинфарктных больных и больных с СН в настоящее время, бесспорно, доминируют флувоксамин, сертралин. При наличии признаков депрессии их назначение безопасно, оправдано и обеспечивает улучшение качества жизни и прогноза (сертралин, флувоксамин оказывают антитромбоцитарные эффекты).

С большим вниманием участники конференции выслушали доклад профессора М.И. Лутай (г. Киев), посвященный блокаторам кальциевых каналов в лечении ИБС и гипертонической болезни. Профессор М.И. Лутай обратил внимание участников конференции на использование комбинированной антиангинальной терапии в клинической практике. Показаниями к ее назначению являются:

— невозможность подбора эффективной монотерапии;

— необходимость усиления эффекта монотерапии (например, в период повышенной физической активности больного);

— коррекция неблагоприятных гемодинамических сдвигов (тахикардии, вызванной дигидропиридиновыми БКК или нитратами);

— сочетание стенокардии с АГ или нарушениями ритма сердца, которые не компенсируются в случаях монотерапии;

— непереносимость больным общепринятых доз антиангинальных препаратов при монотерапии (для достижения эффекта можно комбинировать малые дозы препаратов).

В докладе прозвучали следующие выводы:

1. У 65 % больных ИБС со стенокардией напряжения II–III ФК выявлена высокая антиангинальная активность амлодипина. Целевых уровней АД удалось достичь у 84 % пациентов с сопутствующей АГ.

2. Назначение амлодипина целесообразно для больных, страдающих одновременно ишемической и гипертонической болезнями.

3. Амлодипин хорошо переносится и не влияет на основные лабораторные показатели крови.

С докладом «Пациент-ориентированная терапия» на конференции выступил руководитель отдела маркетинга ЗАО «Фармацевтическая фирма «Дарница» Ю.И. Чертков. В докладе был сделан акцент на главенствующей роли врача в терапии сердечно-сосудистых заболеваний, в борьбе с которыми, однако, врачу необходима помощь пациента, а также фармкомпаний, которые производят эффективные препараты высокого качества, обладающие максимальным профилем безопасности и доступные для всех.

С докладом «Фармакоэкономические особенности терапии больных с ИБС: роль отечественных препаратов» выступила руководитель НУИЦ в регионе Донбасс доцент Н.Ф. Яровая (г. Донецк). Доцент подчеркнула, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре общей смертности. При лечении больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) задачи стратегического плана решаются в рамках программы вторичной профилактики.

К ним относятся:

— предотвращение преждевременной смерти;

— торможение прогрессирования и достижение частичного регресса атеросклероза коронарных артерий;

— предупреждение клинических осложнений и обострений болезни;

— уменьшение количества и сроков госпитализации (особенно ургентной).

Вторичная профилактика включает два основных компонента:

— немедикаментозный;

— медикаментозный.

Немедикаментозный компонент включает коррекцию факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии: стабилизацию углеводного обмена, контроль уровней АД, прекращение курения, нормализация массы тела, активный образ жизни и др. Медикаментозный компонент заключается в длительном приеме статинов, блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), антитромбоцитарную терапию, применение антиангинальных препаратов, β-блокаторов. При назначении лечения у пациента должна быть возможность выбора препарата среди аналогов в соответствии со своими материальными возможностями, то есть получить качественное лечение по доступной цене. В связи с тем что лечение сердечно-сосудистых заболеваний требует длительного приема дорогостоящих препаратов нескольких групп, врач и пациент часто выбирают более доступные генерические препараты. Генерики являются препаратами, обладающими доказанной терапевтической взаимозаменяемостью с оригинальными лекарственными средствами, поэтому делать выбор в пользу генерика необходимо при наличии строгих доказательств его клинической эквивалентности. Этим требованиям соответствуют все лекарственные препараты, выпускаемые одной из самых крупных фармацевтических фирм в Украине — ЗАО «Фармацевтическая фирма «Дарница». Они заслужили доверие украинских пациентов и врачей, и уровень их популярности продолжает расти. На сегодняшний день статины прочно вошли в клиническую практику в качестве препаратов первой линии при лечении больных ИБС и другими проявлениями атеросклероза. Скандинавское исследование 4S и кембриджское исследование HPS показали, что применение симвастатина в дозе 40 мг/сут. снижает частоту всех проявлений ИБС на 24 % вне зависимости от пола, возраста пациентов, исходного уровня ХС ЛПНП, уровня АД и наличия сахарного диабета. Одновременно уменьшалось число мозговых инсультов и вмешательств с целью реваскуляризации на коронарных артериях. Первым отечественным препаратом симвастатина является Симвакор-Дарница.

Сегодня можно говорить о «незыблемой» позиции ИАПФ в лечении ИБС, что обосновано положительным влиянием препаратов этой группы на прогноз, по данным крупных рандомизированных исследований. Каптопрес, Дарница является самым покупаемым комбинированным препаратом каптоприла в Украине.

Еще одна группа препаратов первой линии для лечения больных ИБС — блокаторы кальциевых каналов. Представленными данными доказательной медицины располагает препарат третьего поколения — амлодипин. В Украине самым доступным из качественных препаратов амлодипина в настоящее время является Амлоприл-Дарница. В исследованиях по применению амлодипина подтверждено уменьшение количества, продолжительности и степени выраженности ангинальных эпизодов у больных со стенокардией, продемонстрировано отчетливое увеличение ангинального порога, показано значительное уменьшение частоты эпизодов безболевой ишемии миокарда.

Обязательным компонентом терапии всех форм ИБС считаются β-блокаторы. Продемонстрировано снижение на 25 % частоты повторных инфарктов миокарда и смертности больных ИБС на фоне их приема. Среди β-блокаторов Динорик является одним из наиболее часто назначаемых в Украине, а Пранолол — единственный инъекционный β-блокатор в нашей стране.

Среди метаболических агентов, применяющихся для лечения ИБС, препаратом с доказанным клиническим эффектом является триметазидин. В Украине он выпускается ЗАО «Фармацевтическая фирма «Дарница» под названием Энерготон-Дарница. Благодаря отсутствию гемодинамической активности триметазидин хорошо переносится и может комбинироваться с β-блокаторами, нитратами, блокаторами кальциевых каналов. Эти обстоятельства позволяют считать препарат пригодным для лечения пожилых пациентов и больных, страдающих сахарным диабетом.

Длительный прием препаратов вышеперечисленных групп в оптимальных, индивидуально подобранных дозах позволяет увеличить продолжительность жизни и уменьшить риск кардиоваскулярных осложнений в 4–6 раз.

Организаторы конференции сердечно поблагодарили ЗАО «Фармацевтическая фирма «Дарница» в лице председателя правления — генерального директора В.А. Загория, А.Г. Миронюка и Ю.И. Черткова за оказанную помощь в приобретении биохимического анализатора для качественного контроля лечения пациентов.

Во время работы конференции участники имели возможность обменяться мнениями, касающимися актуальных вопросов кардиологии.