Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(2) 2006
Вернуться к номеру
Применение энтеросорбента Энтеросгель в комплексном лечении дисбиоза кишечника у детей с ожоговой болезнью
Авторы: А.М. БОЯРСКАЯ, О.И. ОСАДЧАЯ, А.А. ЖЕРНОВ, О.Н. КОВАЛЕНКО,
Институт гематологии и трансфузиологии АМН Украины,
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Версия для печати
По современным представлениям, в патогенезе ожоговой болезни важная роль принадлежит эндогенной интоксикации. Основным источником эндогенной интоксикации является ожоговая рана, однако имеется ряд сообщений об участии пищевого канала в формировании этого синдрома. Микробный фактор играет также важную роль в процессах формирования патологических рубцов. Продолжительная инвазия микроорганизмов в ожоговой ране, а также микробное воспаление, протекающее длительное время, поддерживаются в организме микрофлорой (МФ) на фоне значительного снижения общей иммунологической реактивности; все вместе создает условия для сенсибилизации и аутоаллергизации организма.
Целью исследования было изучение эффективности применения энтеросорбента Энтеросгель, а также применения этого препарата в комплексе с лактобактериями при лечении дисбиоза кишечника у детей с ожоговой болезнью.
Материалы и методы
Обследовано 68 детей в возрасте от 1 года до 7 лет. Основными термическими агентами поражения у них были: кипяток — в 69%, пламя — в 27%, электричество — в 4% случаев. По степени тяжести травмы дети были разделены на 2 подгруппы: с тяжелой ожоговой травмой и с крайне тяжелой ожоговой травмой. Все больные имели обширные ожоги различной локализации, включая ожоги «особой локализации». Локализация ожогов в зонах с повышенным риском контаминации ран патогенной, в том числе грамотрицательной микрофлорой на фоне высокой васкуляризации кожи и мягких тканей обусловливала ранние проявления ожоговой токсемии. Всем больным проводили комплексное лечение, включающее противошоковую и дезинтоксикационную терапию. Энтеросорбцию применяли у больных основной группы начиная со 2-х суток после травмы. Препарат Энтеросгель назначали в обычной дозе per os или, при необходимости, путем введения через назогастральный зонд за 1-1,5 ч до приема пищи и не менее чем через 2 часа после еды — 3-4 раза в сутки. В контрольной группе дети получали лечение без энтеросорбции.
Микробиологическое изучение биоценоза кишечника проводили по стандартным схемам путем посева фекалий. Все микроорганизмы (МО) учитывали количественно и идентифицировали по виду.
Токсиносвязывающую способность альбумина определяли по связыванию красителя конго красный. Были изучены также функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов крови в НСТ-тесте и общая цитолитическая активность аутологичной сыворотки.
Результаты и их обсуждение
Под термином «кишечный дисбактериоз» подразумеваются количественные и качественные изменения нормальной МФ кишечника под влиянием ряда факторов, нарушение ее антагонистических функций и других биологических свойств, а также размножение различных условно-патогенных энтеробактерий, которые при нормальном биоценозе отсутствуют или составляют незначительную часть общей МФ.
Наиболее изучена МФ толстой кишки. По современным данным, среди большого разнообразия МО следует различать защитную, сапрофитную, условно-патогенную и патогенную флору. К защитной флоре относятся: бифидобактерии, лактобациллы, полноценные кишечные палочки. Сапрофитная флора представлена преимущественно энтерококками, дрожжами, сапрофитными и эпидермальными стафилококками. Сапрофиты могут приобретать факторы агрессии и вызывать патологические процессы, особенно если они обнаруживаются в больших концентрациях (более чем 103/мл).
К условно-патогенным микроорганизмам (УПМО) относятся коагулазоположительные стафилококки, некоторые варианты энтеробактерий, дрожжеподобные грибы, гемолитические стрептококки, спорообразующие анаэробы и др. К патогенной флоре относятся возбудители острых кишечных инфекций: сальмонеллы, шигеллы, энтеропатогенные кишечные палочки и те УПМО, которые приобрели комплекс факторов агрессии и патогенности.
Все МО, в норме заселяющие толстую кишку, подразделяются на три группы: главную (98% составляют грамположительные анаэробные бифидобактерии и бактероиды), сопутствующую (1-4% — аэробная грамотрицательная полноценная кишечная палочка, молочнокислые бактерии, энтерококки) и остаточную (0,01-0,001% — кишечные палочки со сниженными ферментативными свойствами, кокковые формы, изредка — грибы, протей).
У детей с тяжелыми ожогами уже на 3-и — 4-е сутки после травмы развивается глубокий дисбиоз кишечника, обусловленный нарушением количественного соотношения аэробной и анаэробной МФ, с преобладанием анаэробной флоры вплоть до полного отсутствия бифидо- и лактобактерий (дисбактериоз кишечника ІІІ степени по классификации И.Н. Блохина). Причем у 88,2% больных отмечалось нарастание количества УПМО и появление измененных E.coli. При посевах высевались: Klebsiella, Enterobacter, Proteus vulgaris и P.mirabilis, Citrobacter, St.aureus, дрожжеподобные грибы рода Candida albicans. Эти МО были высеяны как в виде монокультур (41,2%), так и в виде ассоциаций (17,2% — ассоциации двух видов УПМО, 29,4% — трех видов). Полноценные кишечные палочки заменяются их атипичными вариантами (лактозонегативные, гемолизирующие). УПМО не только проникают из толстого кишечника в тонкий, но могут появляться и в других органах и тканях, при этом усиливаются токсические, инвазивные и другие патогенные свойства этих бактерий.
В патологический процесс вовлекается гепатобилиарная система и поджелудочная железа, возникает дефицит ферментов и желчных кислот, что усугубляет синдромы мальдигестии и мальабсорбции и замыкает «порочный круг» обменных процессов в организме. Кишечный дисбактериоз неблагоприятно сказывается на процессах пищеварения и всасывания, так как повышается выделение ферментов с калом, выброс иммуноглобулинов, а также происходит усиленное бактериальное заселение верхних отделов пищеварительного тракта (патологическая микробная колонизация тонкой кишки). Отмечается уменьшение всасывательной поверхности тонкой кишки. Бактериальное обсеменение тонкой кишки вызывает деконъюгацию желчных кислот, они теряют способность образовывать с жирными кислотами водорастворимые мицеллы, осуществляющие транспорт липидов через кишечную стенку. Этот факт отрицательно сказывается на белковом, углеводном и других видах обмена. УПМО весьма активно включаются в процессы метаболизма и конкурируют с макроорганизмом за утилизацию питательных компонентов, что еще больше усугубляет нарушение питания. Бактериальные аминокислотные метаболиты (индол, скатол) могут иметь значение в патогенезе развития воспалительных и язвенных процессов. Вследствие микробного декарбоксилирования пищевого гистидина увеличивается количество гистамина в организме. А снижение продукции гистаминазы поврежденной слизистой оболочкой кишечника в сочетании с накоплением гистамина способствует развитию аллергических реакций.
Накапливаются макромолекулы неполностью переваренной пищи, которые становятся аллергенами и вызывают дермоинтестинальный синдром (вариант аллергодерматоза).
К 9-11-м суткам состояние микробиоценоза кишечника остается неудовлетворительным. У детей с тяжелыми ожогами возрастает разнообразие УПМО, хотя принципиальных количественных изменений по сравнению с ранними сроками нет. У детей с крайне тяжелыми ожогами определяется тенденция к углублению дисбиоза. На фоне обширного по площади раневого процесса, тенденции к истощению гуморальных и клеточных факторов неспецифической резистентности и неадекватного иммунного ответа агрессия аэробной МФ приводит к развитию ассоциированного дисбиоза, диарейного синдрома, усиливает интоксикационный и астеноневротический синдромы. Общей особенностью бактерий является резистентность к антибиотикам.
На 20-21-е сутки, несмотря на частичную эпителизацию поверхностных ожогов и переход от воспалительных к регенеративно-воспалительным процессам в ране, сохраняющийся дисбактериоз является одной из основных причин аллергизации организма, развития аутоиммунных осложнений и астеноневротического синдрома.
Лечение кишечного дисбактериоза у детей с ожоговой болезнью имеет ряд особенностей и включает следующие основные направления: обязательная санация кишечника; восстановление нормальной кишечной микрофлоры путем применения пробиотиков (дуфлак, бактисубтил, лактобактерин и др.); стимулирование реактивности организма; диетотерапия и улучшение процессов пищеварения.
Курс лечения антибактериальными препаратами проводят, исходя из чувствительности УПМО и минимального влияния на симбионтную флору (энтероседив, интетрикс, нитроксолин, невиграмон). Показано также применение нистатина, леворина или дифлюкана. Хорошо зарекомендовало себя применение бактериофагов.
Большое значение для снижения уровня интоксикационного синдрома и подготовки внутренней среды кишечника для использования пробиотиков имеет применение энтеросорбции, в частности, препаратом Энтеросгель. В нашей клинике проведено исследование эффективности применения Энтеросгеля и Энтеросгеля в комплексе с лактобактериями у данной категории больных. В первом случае обращает на себя внимание благоприятный сдвиг в качественном составе МФ: отсутствуют ассоциации из 3 и более видов, а ассоциации из 2 видов встречаются реже (16,6% против 29,4%). Количество высеваемых МО соответствует показателям у пациентов контрольной группы.
При применении Энтеросгеля в комплексе с лактобактериями доля больных, выделяющих лактобактерии, составляла 40% на 9-11-е сутки и 60% — на 19-21-е сутки. Не выделялись ассоциации МО, а удельный вес больных, выделяющих УПМО, составлял всего 40% (против 82-85% в контрольной группе). На 9-11-е сутки отмечен также значительный сдвиг в сторону нормализации анаэробной резидентной МФ. Количество лактобактерий соответствовало норме у 80% пациентов, а бифидобактерий — у 60%. Не наблюдалось разрастания неполноценных форм E.coli. У детей с крайне тяжелыми ожогами эффект был выражен в меньшей степени и проявлялся в отсутствии прогрессирования дисбиоза.
По данным НСТ-теста и других исследований, применение Энтеросгеля в комплексной терапии данной категории больных повышало токсиносвязывающую способность альбумина, снижало токсические свойства аутологичной сыворотки крови, уменьшало токсическое воздействие на клетки фагоцитарной и иммунной систем с дальнейшей возможностью формирования адекватного ответа на микробные антигены и уровень аутоиммунных реакций за счет уменьшения накопления аутоантигенов (табл. 1).
 2006/st50/Untitled-1.gif)
Таким образом, в результате применения энтеросорбента Энтеросгель в комплексном лечении детей с тяжелыми ожогами, у которых в 100% случаев развивается дисбиоз кишечника, удалось добиться коррекции анаэробной резидентной микрофлоры на 20-40%, а аэробной и факультативно-аэробной — на 40-60%. При этом был восстановлен антагонизм по отношению к целому ряду возбудителей кишечных инфекций и вирусов.
Список литературы
1. Найда И.В., Западнюк В.И., Повстяной Н.Е. Возрастные особенности естественных механизмов детоксикации и лечебного действия Энтеросгеля при ожоговой болезни // Клин. хирургия. — 1993. — №9. — С. 53-56.
2. Николайчук В.В. Молекулярные механизмы эндогенной интоксикации и совершенствование путей детоксикации: Автореф. дис… д-ра мед. наук / Минский мед. институт, 1994.