Газета «Новости медицины и фармации» 9(213) 2007

Несмотря на многочисленные клинические, микробиологические, патогенетические исследования, посвященные проблеме вагинитов (вульвовагинитов), а также наличие широкого спектра препаратов и методов лечения, распространенность данной патологии у женщин репродуктивного возраста не имеет тенденции к снижению.

По данным ряда исследователей, 28–40 % пациенток акушерско-гинекологических клиник страдают вагинитами. Причем такие формы вульвовагинальной инфекции, как вагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз, трихомонадный вагинит, составляют 90 % случаев всех вагинитов. 

Введение

В последние годы отмечается увеличение частоты инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища (вагинитов, вульвовагинитов). Одной из важных черт данных заболеваний является склонность к хронизации воспалительного процесса.

Симптомы вагинита могут иметь острый, подострый или стертый характер и разную степень выраженности: от минимальной до непереносимой. Данные анамнеза и симптоматика обычно не отличаются особой специфичностью, но в некоторых случаях они указывают на иные, не инфекционные причины заболевания, например аллергические или химические. Раздражение хорошо иннервированных тканей вульвы, как правило, вызывает интенсивный зуд. Нередко отмечаются отек, гиперемия и местные поражения, например высыпания при герпетической инфекции.

Практически всегда в той или иной степени усиливаются выделения из влагалища. Их количество и характер зависят от влияния химических, механических или патогенетических факторов. Понимание физиологических процессов, определяющих как нормальную, так и патологическую секрецию, позволяет более точно ставить диагноз вульвита и вагинита.

Начиная обследование пациентки с оценки клинической симптоматики со стороны вульвы и влагалища, очень важно подробно ознакомиться с анамнезом. Следует выяснить такие аспекты, как особенности интимной жизни пациентки (половые контакты), соблюдение правил гигиены, использование дезодорантов и других косметических средств, применение каких-то новых детергентов или других вещей и предметов, контактирующих с наружными половыми органами, например новой или необычной одежды. Также важно выполнить тщательное физикальное обследование, включающее осмотр и пальпацию. В некоторых случаях полезно использовать увеличительные линзы для осмотра вульвы и влагалища. Врач должен быть хорошо знаком со специальными и лабораторными методами исследования, особенно приготовлением нативных, влажных препаратов в физиологическом растворе и растворе КОН для изучения влагалищных секретов и выделений. Неточная диагностика или чрезмерное лечение при физиологическом состоянии обречены на неудачу и могут нанести вред пациентке (табл. 1).

Поверхности вульвы и влагалища покрыты многослойным плоским эпителием. Слизистая вульвы, но не влагалища содержит волосяные фолликулы, сальные, потовые и апокринные железы. Эпителий влагалища не ороговевает и не содержит указанных элементов. Кожа вульвы может подвергаться вторичному раздражению влагалищными выделениями. Вульва и влагалище чувствительны также к различным внешним факторам (мыло, парфюмерия, белье, острицы).

Вульва и влагалище — это места, где проявляются симптомы и поражения, свойственные многим инфекциям, передающимся половым путем (ИППП), таким как генитальный герпес, вирусная папиллома, сифилис, мягкий шанкр, паховая гранулема, венерическая лимфогранулема и контагиозный моллюск.

Вульвит

Приблизительно 10 % всех визитов к гинекологу связаны с жалобами на раздражение и зуд вульвы. О возможной инфекционной природе заболевания свидетельствуют эритема, отек и изъязвления кожи. Язвенные поражения могут указывать на возможность наличия некоторых ИППП, таких как генитальный герпес или сифилис. Схожие симптомы свойственны некоторым системным заболеваниям, например болезни Крона. Папилломатозные изменения кожи характерны для остроконечных или широких кондилом. Таких пациенток надо тщательно обследовать на возможное наличие ИППП. Кожа вульвы подвержена обычным дерматозам, включая интертриго, себорею и себорейный дерматит, псориаз, а также аллергическим реакциям и заражению паразитами, такими как Pthirus pubis (лобковая вошь) и Sarcoptes scabiei (чесоточный клещ). Нередко приходится наблюдать следы расчесов вследствие раздражения вульвы влагалищными выделениями. Хронический зуд, сопровождаемый постоянными расчесами и экскориациями, нередко называется нейродерматитом. Помимо лечения основного заболевания, этим пациентам можно помочь, нанося местно кортикостероидные мази (1% гидрокортизон, два-три раза в день), которые снимут воспаление и зуд.

Диффузное покраснение кожи вульвы, сопровождаемое зудом и/или жжением, возникшее без видимой причины, может быть проявлением вторичного аллергического зуда. Перечень возможных раздражителей весьма обширен.

Он включает женские гигиенические аэрозоли, дезодоранты, тампоны или прокладки (особенно пропитанные дезодорантами или духами), плотно облегающее синтетическое нижнее белье, окрашенную или ароматизированную туалетную бумагу, мыло или остатки моющих веществ. Даже местно применяемые контрацептивы или вспомогательные сексуальные средства могут быть источником раздражения. Тщательно собранный анамнез, а также поочередное устранение предполагаемых причин обычно подтверждают диагноз. Устранение контакта с фактором, вызывающим аллергическую реакцию и раздражение, обычно приводит к ликвидации симптомов вульвита. В редких случаях для уменьшения местного воспаления требуется применение 1 % гидрокортизоновой мази, которая наносится на пораженную область 2 раза в день.

В педиатрической практике также приходится наблюдать наличие аллергических вульвитов, сопровождающихся вульвовагинальным зудом. Обследуя девочек и молодых девушек и стараясь установить источник раздражения, следует помнить, что такой причиной могут оказаться инородные тела (особенно при сопутствующем вагините или выделениях из влагалища), сексуальное насилие и инвазия острицами.

Местный кандидоз является еще одной из причин зуда наружных половых органов. Вероятность грибкового поражения особенно высока при диабете или других состояниях, предрасполагающих к развитию этой инфекции, а также в случаях, когда проведенное лечение вульвовагинитов другой природы не оказало нужного эффекта. Диагностика и лечение этой патологии описаны ниже.

У пациенток старшего возраста выраженный зуд наружных половых органов может быть следствием атрофических изменений, вызванных снижением уровня эстрогенов. Атрофированная кожа вульвы и промежности имеет симметричное покраснение, гладкий и блестящий вид с просвечивающим сосудистым рисунком. Для подтверждения гипопластической природы этих изменений и дифференциального диагноза с похожим склеротическим лишаем следует выполнить биопсию и гистологическое исследование образца ткани. После подтверждения атрофической природы заболевания можно начинать заместительную общую или местную терапию эстрогенами, которая является терапией выбора. При склеротическом лишае хороший эффект дает местное применение 2% тестостероновой мази на нейтральной основе 2 раза в день.

Зуд вульвы может быть вызван заражением Pthirus pubis или Sarcoptes scabiei. Это наиболее вероятно, когда одновременно отмечается зуд и в области лобка. Непосредственной причиной зуда является аллергическая реакция на укусы паразитов. Лобковая вошь отличается от других видов вшей (головной, платяной). Она передается при тесном контакте, через общую постель или полотенца и обнаруживается только на волосистых частях тела. В то же время чесоточный клещ, заражение которым происходит аналогично, может быть выявлен на любом участке кожи. Диагноз обычно устанавливается по наличию либо маленьких черных комочков эскрементов, либо прикрепленных к волосам гнид и яиц, либо самих паразитов. Для прерывания цикла заражения следует провести лечение всех лиц, находившихся в близком контакте, и продезинфицировать одежду и белье.

Кожа вульвы подвержена всем дерматологическим заболеваниям, как и вся остальная поверхность тела. Довольно часто встречаются контактные дерматиты. Они характеризуется покраснением, отечностью кожной поверхности, иногда появлением пузырьков и симптомов вторичного инфицирования. Лечение состоит в тщательном удалении раздражающих веществ или материалов и наложении влажных компрессов с раствором Бурова (в разведении 1 : 20), несколько раз в день с последующим просушиванием. Хороший эффект дает местное применение кортикостероидов (0,5–1,0 % гидрокортизона).

Псориазом страдают от 1 до 3 % женщин. В этих случаях, вероятно, играет роль наследственный фактор. Этиология псориаза не установлена, и он часто не поддается лечению простыми фтористыми кортикостероидами. Обычно приходится прибегать к консультации дерматолога.

Себорейный дерматит — еще одно общее заболевание кожи, возникающее по неизвестной причине. Он характеризуется появлением очагов с цветом от бледного до желто-красного, покрытых тонкими, легко снимающимися корочками. Область вульвы поражается относительно редко. Для лечения также применяется гидрокортизоновая мазь.

Гнойный гидраденит — это еще один вид инфекционного поражения кожи, отличающийся хроническим, упорным течением, выделениями с неприятным запахом и формированием глубоких болезненных рубцов на коже. Проводя дифференциальную диагностику данной патологии, следует исключить болезнь Крона. Местное лечение антибиотиками и стероидами иногда бывает успешным, но чаще требуется широкое хирургическое иссечение пораженных участков кожи.

Вагинит

Наиболее характерный симптом, связанный с инфекционными поражениями влагалища, — это выделения. Выделения из влагалища имеют место и в норме, являясь физиологическим явлением, поэтому не всегда свидетельствуют об инфекции. Для правильной диагностики очень важно различать характер выделений, но самим пациенткам сделать это бывает нелегко.

Источников влагалищного секрета несколько. Основная часть жидких выделений состоит из слизи цервикального канала. Очень небольшое количество жидкости попадает в выделения из полости матки, из секрета бартолиновых желез, а также из вагинального транссудата. Отслаивающиеся от стенки влагалища плоские эпителиальные клетки придают выделениям белый или беловатый цвет и несколько увеличивают вязкость. Жизнедеятельность местной микрофлоры также способствует образованию выделений. Все эти компоненты вместе составляют нормальный вагинальный секрет, который обеспечивает физиологическую смазку и предупреждает высыхание и раздражение поверхности влагалища. Количество и характер этих выделений меняются под действием многих факторов, включающих гормональный и водный обмен, беременность, иммуносупрессию и воспаление. В норме, не вызывая при этом никаких симптомов, за сутки продуцируется в среднем 1,5 г вагинальной жидкости. Нормальный вагинальный секрет не имеет запаха.

После достижения половой зрелости повышенное содержание гликогена в клетках влагалищного эпителия способствует размножению и жизнедеятельности молочнокислых бактерий. Эти микроорганизмы расщепляют гликоген на молочную кислоту, понижая показатель рН среды влагалища с 6–8 (характерен для периода половой незрелости и после менопаузы) до нормального менструального уровня 3,5–4,5. Кроме молочнокислых, во влагалище можно обнаружить большое разнообразие других аэробных и анаэробных бактерий в концентрациях 10⁸–10⁹ колоний в 1 мл вагинальной жидкости. Влагалище — это не открытое с обеих сторон, а замкнутое пространство, поэтому соотношение анаэробы / аэробы, равное 5 : 1, является вполне нормальным.

Увеличение влагалищных выделений в 80–90 % случаев связано с микробиологическими причинами, которые можно установить, остающиеся 10–20 % случаев определяются гормональными или химическими факторами. Большинство вагинальных инфекций вызываются тремя инфекционными агентами: синергизмом бактерий (бактериальный вагиноз, неспецифический вагинит), грибками (кандидоз) и простейшими, такими как Trichomonas vaginalis (трихомониаз). Бактериальные инфекции составляют 50 % инфекций, а грибковые и трихомонадные — приблизительно по 25 % каждая. Осторожный тщательный осмотр и обычное микроскопическое исследование, как правило, помогают установить этиологию заболевания (табл. 1). Микроскопия влагалищных выделений играет в диагностике огромную роль. По этой причине, прежде чем назначить какое-либо лечение пациентке, жалующейся на выделения из влагалища или раздражение, следует выполнить микроскопическое исследование.

Бактериальный вагиноз

По поводу диагноза «бактериальный вагиноз» (БВ) в течение нескольких лет происходило много споров. Ранее считалось, что инфекционным источником заболевания является Gardnerella vaginalis, прежде именовавшаяся Haemophilus или Corynebacterium vaginale. В настоящее время признана иная причина заболевания — симбиоз анаэробных бактерий (штаммы Bacteroides, Peptococcus и Mobiluncus) и Gardnerella; каждый из участников симбиоза вносит свой вклад в клиническую картину заболевания (табл. 2).

Пациентки, страдающие БВ, жалуются на более значительные выделения из влагалища, обладающие неприятным «затхлым» или «рыбьим» запахом. Выделения имеют полужидкую консистенцию, сероватого или желтого цвета, рН 5,0–5,5, они слабо прилипают к стенкам влагалища и примерно у 20 % пациенток вызывают раздражение слизистой. При смешивании выделений с 10% раствором КОН происходит дополнительное выделение аминов и усиливается характерный запах (положительный «тест на запах»). Рассматривая под микроскопом нативный препарат влагалищных белей, можно увидеть небольшое увеличение числа лейкоцитов, скопления бактерий и характерные «ключевые» клетки, которые являются обычными слущенными эпителиальными клетками, со всех сторон облепленными многочисленными бактериями, что делает границы клеток нечеткими, а цитоплазму матовой.

Для лечения БВ применяют метронидазолсодержащие препараты или клиндамицин. Препараты могут использоваться как местно (интравагинально — мази, свечи), так и перорально (таблетированные формы). Поскольку данное заболевание может передаваться половым путем, следует лечить обоих партнеров.

Трихомонадный вагинит

Возбудителем данного заболевания является Trichomonas vaginalis — жгутиковое простейшее, которое обитает только во влагалище, мужской и женской уретре. Заражение происходит при половом контакте. Клиника выраженного вагинита возникает примерно в половине случаев, а в остальных имеет место бессимптомное носительство. Более 60 % половых партнеров инфицированных трихомонадами женщин также являются носителями этой инфекции. Симптомы трихомонадного вагинита имеют разную степень выраженности: от слабой до очень сильной. К ним относятся зуд и жжение вульвы, обильные выделения с тухлым запахом, дизурические расстройства и диспареуния. Выделения обычно имеют жидкую консистенцию, «пенистый» вид, сероватый, желтоватый или зеленоватый цвет и рН 6,0–6,5 и выше. При осмотре можно обнаружить отечность и покраснение вульвы. Примерно у 10 % пациенток на слизистой верхнего отдела влагалища и шейки матки имеются характерные петехии, делающие поверхность слизистой похожей на землянику.

Для подтверждения диагноза выполняется микроскопическое исследование влагалищных белей, которые предварительно разводятся в физиологическом растворе. При этом определяется большое количество поверхностных эпителиальных клеток, лейкоцитов и трихомонад.

Trichomonas vaginalis представляет собой простейший организм, имеющий веретенообразную форму, размером немного больше лейкоцита. От его узкого конца отходят 3–5 жгутиков, которые совершают активные движения и помогают распознать этот возбудитель.

Для лечения трихомонадной инфекции используют метронидазолсодержащие препараты. Практика показывает, что у 25 % пациенток имеет место сочетание трихомонадного вагинита и БВ. Это несколько необычно, поскольку оба заболевания имеют разные рН влагалищных выделений. В большинстве случаев сочетание не влияет на характер лечения, так как метронидазол действует на все виды возбудителей. О выраженности данного сочетания следует помнить при частых рецидивах заболевания и неэффективности использования при БВ схем, не включающих метронидазол.

После завершения курса терапии целесообразно некоторое время проводить контроль качества излечения. Такая тактика особенно показана в случаях частых рецидивов инфекции. При этом надо думать о реинфекции или резистентности возбудителя, а также о возможности инфицирования более чем одним микроорганизмом или наличии какого-то дополнительного сопутствующего заболевания.

Вагинальный кандидоз

Одним из первых вагинальный кандидоз (ВК), или кандидозный вульвовагинит, описал Н. Амбодик-Максимович в «Повивальном искусстве и бабичьем деле» еще в 1784 году. Несмотря на то что прошло более 200 лет, многие вопросы данной патологии до настоящего времени остаются окончательно не решенными.

Источником грибкового заражения влагалища являются распространенные повсеместно грибковые споры. В 75–80 % случаев инфицирование происходит грибками вида Candida albicans, а в оставшихся случаях — С.glabrata, С.tropicalis или Torulopsis glabrata. Естественной средой обитания в организме человека Candida albicans являются ротовая полость, кишечник, половые органы. У 10 % партнеров выделяется один и тот же возбудитель. Частота ВК за последние 10 лет почти удвоилась и составляет, по данным различных авторов, от 30 до 45 % в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. При беременности заболеваемость возрастает примерно на 10–20 % и является одной из причин развития осложнений беременности (в 1,5 раза увеличивается частота самопроизвольных выкидышей на ранних сроках беременности и угроза прерывания беременности; в 2,4 раза — частота инфицирования плода и новорожденного). ВК обнаруживается у 30 % онкологических больных и у 64 % больных с различной эндокринной патологией. У 75 % женщин репродуктивного возраста имеются указания на наличие, по крайней мере, одного эпизода заболевания в течение жизни.

Значительное учащение случаев ВК обусловлено действием ряда предрасполагающих факторов, таких как длительный, а иногда и бесконтрольный прием антибиотиков, гормональных препаратов. Опасность развития грибковой инфекции повышается, когда в результате ношения плотного и тесно облегающего белья во влагалище создается излишне влажная и теплая среда. Грубые и длительные погрешности в питании, наличие дисбактериоза, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, иммунодефицитные состояния, развившиеся в результате инфекционных или гематологических заболеваний, также могут спровоцировать возникновение ВК.

Грибы рода Candida albicans могут вызывать целый ряд инфекционных поражений: от локального поражения слизистых оболочек и кожи до угрожающих жизни диссеминированных инфекционных процессов, которые включают обширные поражения внутренних органов и систем, требующие проведения диагностических и медикаментозных мероприятий в условиях стационара. Поэтому грибковая инфекция стоит на стыке различных специальностей (инфекционные болезни, дерматология, педиатрия, хирургия, нефрология, акушерство и гинекология и др.) и приобретает большое значение в клинике самых различных болезней.

При ВК инфекционный процесс затрагивает чаще всего только поверхностные слои эпителия влагалища. Однако возможно и развитие генерализованных форм заболевания. В развитии генерализованной кандидозной инфекции различают следующие этапы:

— адгезия грибов к поверхности слизистой оболочки (колонизация грибами слизистой оболочки и инвазия в эпителий);

— преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки;

— преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;

— проникновение в сосуды и гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

В настоящее время, в зависимости от концентрации дрожжеподобных грибов рода Candida и характера сопутствующей микрофлоры в вагинальном биотопе, выделяют 3 клинические формы ВК:

— кандидоносительство;

— острая форма (истинный кандидоз);

— хроническая (рецидивирующая) или сочетанная форма.

Кандидоносительство характеризуется отсутствием симптомов заболевания. Однако при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища в небольшом количестве (< 104 КОЕ/мл) обнаруживаются почкующиеся формы дрожжеподобных грибов рода Candida при отсутствии псевдомицелия. Бессимптомное носительство грибов рода Candida отмечается у 15–20 % небеременных женщин репродуктивного возраста. При бессимптомном носительстве большинство из дрожжеподобных грибов находятся в фазе бластоспоры. Лечение при этом не назначают, так как 10–25 % населения являются транзиторными носителями грибов Candida в полости рта; 65–80 % — в кишечнике; 17 % — в детрите гастродуоденальных язв. Однако при наличии предрасполагающих факторов (беременность, инвазивные вмешательства, артифициальный аборт и т.д.) целесообразно проведение профилактического лечения с целью предотвращения перехода кандидозоносительства в клинически выраженную форму.

При истинном кандидозе высокая концентрация грибов сочетается с высокой концентрацией лактобацилл. Основная жалоба, которую предъявляют пациентки с ВК в острую фазу — это зуд. У 20 % женщин заболевание может протекать бессимптомно. Нередко отмечаются жжение, диспареуния, дизурия. Ткани вульвы и влагалища имеют ярко-красный цвет, на фоне которого при наличии сильного зуда видны экскориации от расчесов. Как правило, отмечаются обильные, густые, плотно прилегающие к стенкам влагалища, «творожистые» выделения, практически лишенные запаха, рН выделений составляет 4–5.

Диагностика кандидоза базируется на анамнестических данных и результатах физикального осмотра. Для подтверждения диагноза выполняется микроскопическое исследование нативных мазков влагалищных выделений, в которые добавляется 10 % раствор КОН для лизиса клеток эпителия и лейкоцитов. Микроскопия обнаруживает нити грибкового мицелия и споры, которые присутствуют в большом количестве (> 104 КОЕ/мл). Между содержанием компонентов грибков в мазке и выраженностью симптомов нет прямой зависимости. Микроскопическое исследование нативных образцов иногда дает ложноположительные результаты, поэтому рекомендуется проводить дополнительные посевы исследуемого материала на специальные питательные среды (Nickerson или Sabouraud). Длительность заболевания острой формой ВК не превышает 2 месяцев.

Хронический (рецидивирующий) ВК представляет собой значительную проблему как для самих женщин, так и для врачей, занимающихся их лечением. Рецидивирующий ВК определяется как обострение заболевания 4 и более раз в год. Сочетанная форма ВК, как правило, диагностируется совместно с БВ, когда грибы вегетируют при подавляющем преобладании облигатных анаэробов. После недавно законченного лечения пациентки снова обращаются за помощью и жалуются, часто с обидой и горечью, на возобновление выделений и/или запаха из влагалища. Причина рецидива, как правило, отсутствует. Лечение не дает удовлетворительного эффекта. Эти пациентки нередко говорят, что перепробовали все возможные виды лечения и обращались за помощью ко многим специалистам, но безуспешно. Обследование надо начинать с беседы, в ходе которой следует выяснить в подробностях историю заболевания, общий и медицинский анамнез, узнать особенности индивидуальной гигиены и сексуальной жизни. Затем необходимо провести планомерное физикальное и микроскопическое обследование.

Необходимо помнить, что наряду с обычными рецидивами вагинита существует вероятность иных причин жалоб пациенток. Таким образом, например, может проявиться сексуальное насилие (как недавнее, так и в отдаленном прошлом).

В случае истинной реинфекции надо откровенно объяснить женщине необходимость лечения ее партнера. Также следует аккуратно выяснить наличие других половых связей у пациентки и ее партнера. Следует исключить альтернативные источники реинфицирования, например хроническое инфекционное воспаление матки.

Иногда пациентка предъявляет жалобы, которые значительно серьезнее, чем можно предполагать на основании физикального и микроскопического исследования. Это может быть связано с неадекватной оценкой своего состояния, неверными представлениями о физиологической норме, а в некоторых случаях — с психическим расстройством.

На основании вышеизложенного целесообразно проводить дифференциальную диагностику в каждом конкретном случае для рационального назначения этиотропной терапии.

Терапия ВК зависит от клинической формы. Основной целью лечения ВК является прежде всего эрадикация возбудителя. Арсенал средств специфической терапии грибковых поражений человека разнообразен и включает препараты, действующие на различные звенья жизнедеятельности и метаболизма возбудителей.

Лечение ВК проводится путем местного и системного применения антимикотических препаратов. К сожалению, спустя 1–2 месяца у 20–30 % пациенток отмечаются рецидивы заболевания. Если пациентка страдает частыми обострениями грибковой инфекции, ее следует тщательно обследовать с целью выявления возможных факторов риска (сахарный диабет, иммунодефицит и т.д.). При этом для профилактики грибковых поражений влагалища в случае применения системных антибиотиков широкого спектра действия рекомендуется местное использование противогрибковых препаратов.

Значительным преимуществом антимикотиков системного действия является распределение их по многим органам и тканям, что обеспечивает воздействие на возбудителя любой локализации. Однако для хронических рецидивирующих ВК характерно возобновление симптомов заболевания вскоре после окончания курса лечения. В этих случаях рекомендуется проведение профилактических курсов системной терапии в течение 3–6 месяцев или курса сочетанной терапии, который включает использование препаратов системного действия (флуконазол) однократно и локального действия (бутоконазол нитрат) однократно, с последующим назначением метронидазолсодержащих препаратов.

Отсутствие эффекта от малых доз системных и местных антимикотиков заставляет больных часто менять препараты, принимать без достаточных оснований другие средства, не относящиеся к этиотропной терапии. Такое бессистемное лечение потенцирует микробиологическую устойчивость к антимикотикам и приводит к хронизации процесса.

Вопросы лечения генитального кандидоза представляют собой большие трудности вследствие того, что чаще всего кандидоз является маркером, свидетельствующим о наличии неблагополучия в организме женщины (первичные и вторичные иммунодефицитные состояния, дисгормональные нарушения и т.д.), поэтому параллельно с антимикотической терапией необходимо поводить коррекцию сопутствующих состояний, ведущих к развитию ВК. Выбор лекарственных средств в каждом конкретном случае должен зависеть от тяжести клинического течения заболевания, наличия сопутствующей инфекции и фоновой гинекологической и экстрагенитальной патологии. Только комплексный подход в проведении клинической и лабораторной диагностики, в том числе дифференциальной диагностики ВК, позволит повысить эффективность лечения данной патологии и снизить частоту хронических, рецидивирующих форм.