Газета «Новости медицины и фармации» 9(213) 2007

Резюме

При подготовке этой монографии, обобщая материалы собственных многолетних научных исследований и данные литературы, касающиеся проблем радикального лечения больных первично-неоперабельным раком молочной железы, очередной раз перечитывая страницы историй болезни, авторы испытывали сложные чувства сожаления, боли, обеспокоенности и некоторой неудовлетворенности перед своими пациентками.

Curiculum vitae женщин, которые страдают первично-неоперабельной формой рака молочной железы, безусловно, разные, но есть довольно много общего в судьбе любой из них. Ведь первично-неоперабельный рак молочной железы — это не только исключительно медицинская проблема. Она во многом и социально-экономическая, обусловленная уровнем образованности и духовности населения тех стран, где наиболее часто выявляется данная патология.

Качество жизни при онкологическом заболевании — еще одна огромная проблема. Не секрет, что лечение рака временами не менее трудное, чем самая болезнь. И химиотерапия, и лучевая терапия имеют побочные эффекты: у каждой третьей больной возникают тошнота и тяжелая рвота, алопеция, умопомрачение, слабость. Да и сама необходимость регулярно посещать лечебное учреждение для осуществления инъекций химиопрепаратов или сеансов облучения для многих обременительна. В связи с этим довольно перспективны те методы лечения, которые позволяют пациенткам в процессе комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы лечиться амбулаторно, без побочных эффектов. Это сохраняет обычную обстановку для самой больной, уменьшает заботы для ее семьи, поскольку она не требует посторонней помощи.

Рак молочной железы является наиболее распространенным видом рака среди женщин и, наверное, внушает наибольшие опасения. Ежегодно в мире диагностируется около 1 млн вновь выявленных случаев этого заболевания. Даже в экономически благополучных европейских странах ежегодно от онкозаболеваний умирают 837 тыс. лиц. Каждые 2,5 минуты в странах Европейского союза диагностируется один случай рака молочной железы и каждые 6,5 минуты от него гибнет одна женщина. Ежегодно в странах Европы регистрируется 321 тысяча новых случаев возникновения данной патологии, 124 тысячи больных гибнут. Высочайшая заболеваемость в Европе: в Нидерландах — 120 случаев рака молочной железы на 100 тысяч населения, в Дании — 110, в Швеции — 105, во Франции — 103, в Великобритании — 92, в Бельгии и Австрии — по 83 случая. Наивысшая смертность сегодня в Великобритании, Ирландии — по 36 случаев на 100 тысяч населения и в Германии — 31. Это наиболее распространенная причина смерти среди всех женщин в возрасте от 35 до 54 лет. По оценкам экспертов, вероятность заболеть раком молочной железы равняется 1 : 12, а в некоторых группах женщин она существенно возрастает. Однако страх многих женщин перед этой болезнью объясняется не только статистическими данными о риске и смертности, но и тем фактом, что рак молочной железы поражает часть тела, которая для большинства женщин очень важна в плане восприятия своей женственности, а лечение почти всегда требует хирургической операции на груди. По этой причине в последние годы в странах СНГ возросло количество разных организаций для поддержки женщин, которые страдают раком молочной железы: от групп специализированных медицинских сестер-консультантов, которые работают в госпиталях, и организаций помощи больным раком молочной железы до местных групп поддержки, состоящих из женщин, которые сами получали такую помощь. Изменились также методы лечения. Усовершенствованные хирургические методы и применение внутриартериальной полихимиотерапии в неоадъювантном режиме, радиотерапии означают, что теперь женщины имеют выбор в вопросе необходимого им хирургического вмешательства, а также в принятии решения, подвергаться или нет со временем восстановительной операции. Медикаментозное лечение и гормональная терапия, в отдельности или в сочетании, также улучшают шансы на то, что у женщины не будет рецидива. Усовершенствованные диагностические методы и осуществление национальных программ скрининга позволяют выявлять рак молочной железы на ранней стадии, когда высока вероятность лечения.

Рак молочной железы относится к визуальным формам рака, выявление которых не требует сложных методов диагностики. Несмотря на то, что специалистами предложено несколько довольно простых, доступных каждой пациентке методов раннего выявления новообразования в молочной железе, к которым относятся и обучение женщин методике самообследования, обязательный осмотр молочных желез врачом любой специальности вне зависимости от повода, который послужил причиной обращения за врачебной помощью, то есть проведение так называемых индивидуальных профилактических осмотров, организация комплексных профосмотров на предприятиях и в учреждениях, ежегодная крупномасштабная маммография всем женщинам, которым более 40 лет, до сих пор во многих странах у трети больных диагноз обнаруживается запоздало. Так, в Украине в 22,4 % впервые зарегистрированных случаев диагностирована 3-я стадия рака, а в 10,9 % — 4-я стадия. Это объясняется главным образом поздним обращением, которое вызывает необходимость активного выявления заболевших.

Хирургия — наиболее давний и до недавнего времени единственный метод, способный излечивать больных в основном с ранним раком. Осуществление мегаопераций — часто вынужденная, хотя иногда и обоснованная мера. Мультицентровые международные исследования показали, что операция Холстеда с удалением грудных мышц, молочной железы и подмышечной клетчатки, которая перекраивает весь женский антураж, может быть заменена с такими же перспективами для жизни, но с лучшими ее качествами операциями с сохранением большой грудной мышцы или даже сегментэктомией или туморэктомией с последующим применением облучения и адъювантной химиотерапии. После развития сентинальной технологии (при отсутствии метастазов в сторожевом лимфоузле) передовые клиники мира отказываются от выполнения аксилярной диссекции, которая приносит много страданий больным (слоновость, отеки, рожа).

Химиотерапия и гормонотерапия играют существенную роль в комплексном лечении рака молочной железы практически на всех стадиях заболевания. Это объясняется особенностями рака этой локализации — даже на ранних стадиях заболевания велик риск существования отдаленных микрометастазов, в особенности при наличии факторов риска (поражение подмышечных лимфоузлов, отрицательные рецепторы эстрадиола и прогестерона, гиперэкспрессия Неr-2/neu и т.д.). Применение адъювантной химио- и гормонотерапии значительно улучшило результаты лечения операбельного рака молочной железы.

При запущенном первично-неоперабельном раке молочной железы химиотерапия и гормонотерапия являются основными методами лечения, которые позволяют значительно продлить жизнь больным и улучшить ее качество. У 10–25 % женщин с диссеминированным раком молочной железы возможно до­стичь полной регрессии опухоли с продолжительным безрецидивным периодом. Кроме того, как показано в монографии, разработанный нами метод селективной внутриартериальной полихимиотерапии значительно расширяет возможности и открывает перспективы в комплексном лечении больных первично-неоперабельным раком молочной железы. Нам удалось решить основные задачи, которые стоят перед неоадъювантной терапией: уменьшить размеры первичной опухоли и регионарных метастазов; расширить показания к выполнению хирургических вмешательств; достоверно снизить количество локорегионарных рецидивов; определить чувствительность опухоли к цитостатикам, выявить резистентные случаи с целью использования альтернативных режимов для адъювантной химиотерапии; увеличить общее и безрецидивное выживание и оценить новые режимы лечения по частоте полной клинической и морфологической ремиссии.

В последних Практических рекомендациях Национального общего онкологического реестра США (National Comprehensive Cancer Network-NCCN) по лечению рака молочной железы указано, что «следует также рассмотреть возможность проведения неоадъювантной химиотерапии на основе антрациклинов с последующим удалением опухоли, подмышечных лимфатических узлов и первичное облучение молочной железы и надключичной области; альтернативный вариант включает мастэктомию в сочетании с удалением подмышечных узлов и лучевой терапией на область молочной железы и надключичные узлы (категория 2)». Результаты наших исследований наглядно продемонстрировали, что сочетанное использование неоадъювантной селективной внутриартериальной полихимиотерапии в бассейне внутренней грудной артерии с лучевой терапией и адекватной эндокринной терапией обеспечивает повышение пятилетней кумулятивной выживаемости больных с первично-неоперабельным раком молочной железы, снижение частоты локорегионарных рецидивов, отдаленных метастазов и метастатических плевритов. Включение в программу паллиативного комплексного лечения селективной внутриартериальной полихимиотерапии в бассейне внутренней грудной артерии, лучевой терапии и гормонотерапии позволяет добиться значительного повышения трехлетней и пятилетней выживаемости больных с отдаленными метастазами и с локорегионарными рецидивами.

Селективная неоадъювантная внутриартериальная полихимиотерапия в бассейне внутренней грудной артерии в сочетании с лучевой и гормонотерапией позволяет перевести в операбельное состояние свыше 80 % пациенток с первично-неоперабельным раком молочной железы, обеспечивает достижение полного и частичного лечебного патоморфоза опухоли у 25 % из них.

Предполагалось, что раннее воздействие противоопухолевых лекарств на микрометастазы приведет к увеличению общей и безрецидивной выживаемости. Однако анализ 7 крупных рандомизированных исследований, в том числе NSABP B-18, которые включили 1500 женщин с операбельным раком молочной железы, проведенный A.C. Wolff, N.E. Davidson (2000), не подтвердил этой гипотезы. Продолжительность жизни может быть увеличена только за счет рационального подхода к лечению — использования альтернативных режимов для адъювантной химиотерапии в случае низкой эффективности неоадъювантного лечения. У больных в менопаузе с положительными РЕ и/или РП применяется неоадъювантная гормонотерапия. Объективный эффект гормонотерапии, по данным литературы, достигает 50–70 %.

Однако следует подчеркнуть, что ни для одной из клинических ситуаций тактика лечения рака молочной железы не может быть единой и стандартной и не является оптимизированной в плане достижения максимального эффекта излечения или сведения к минимуму токсичных эффектов и инвалидизации.

Поэтому участие больного и врача в проспективных клинических исследованиях не только позволяет пациенткам получать противоопухолевое лечение, которое отвечает передовым взглядам развития медицинской науки, но и оказывает содействие улучшению отдаленных результатов терапии. Одним из таких исследований и является опыт Донецкого областного противоопухолевого центра, который обеспечивает увеличение продолжительности и повышение качества жизни пациенток с первично-неоперабельным раком молочной железы.