Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
Зала синя Зала жовта
Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
Зала синя Зала жовта
Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(1) 2005
Вернуться к номеру
Концепція організації та функціонування невідкладної медичної допомоги в США
Авторы: Г.Г. РОЩІН, М.М. МИХАЙЛОВСЬКИЙ, М.В. НАЦЮК, Український науково-практичний центр екстренної медичної допомоги та медицини катастроф, м. Київ
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Версия для печати
Резюме
У статті приведені дані про становлення служби невідкладної допомоги в США, принципи її організації та структуру. Описана трирівнева система надання невідкладної медичної допомоги, особливості нормативно-правової бази.
Ключевые слова
невідкладна медична допомога, організація, структура, американська концепція
Україна стоїть перед необхідністю реформи системи екстреної медичної допомоги (ЕМД) [3]. Як свідчить статистика, в державі ефективність ЕМД низька. В 2003 р. загинуло від нещасних випадків, отруєнь і травм 15-19 осіб на 10 тис. населення (всього більше 70 тис. чоловік). Причому тільки біля 13,5 тис. осіб (19% від усіх, що загинули) померли в лікарнях [5]. Тобто 81% померли, не дочекавшись догоспітальної ЕМД чи під час її надання. Реформування будь-якої складової системи охорони здоров’я — це комплексна програма, виконання якої має узагальнити надбання світового досвіду. У зв’язку з цим аналіз концепції організації та функціонування сучасної системи ЕМД США є актуальним. Дослідження проводились методами аналізу джерел інформації та узагальнення спостережень при стажуванні співробітників УНПЦ ЕМД та МК в штаті Каліфорнія в межах програм партнерства Американської міжнародної спілки охорони здоров’я (АМСОЗ) та «Раф енд Реді» на робочих місцях національної системи США «Emergency Medical Services» (EMS) — «невідкладної медичної допомоги» (НМД) (за функціями та структурою система НМД США близька до вітчизняної системи ШМД).
Історія утворення сучасної системи НМД у США починається в 60-і роки минулого віку, коли в державі вже функціонувала могутня галузь охорони здоров’я та на лікування хворих витрачалось щорічно в середньому близько 6% ВВП (біля 50 млрд доларів). Разом з тим медики-науковці відмітили велику смертність від невідкладних станів різної етіології на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах. Були проведені широкі наукові дослідження. В доповіді НАН США «Захворюваність та інвалідність внаслідок нещасних випадків» (1966 р.) були розкриті потенційні можливості врятувати значну частину людей, які раптово захворіли вдома, на вулиці, в містах загального користування, чи постраждалих від нещасного випадку. Дослідження виявили недоліки в організації догоспітальної допомоги таким хворим і дозволили зробити 24 рекомендації щодо розвитку системи сучасної НМД. Рекомендації були покладені в основу концепції організації НМД.
 2005/st11/Untitled-1.jpg)
Система НМД США складається зі служб НМД, утворених за адміністративно-територіальними та територіальними ознаками. У склад служби НМД входять: система виклику НМД (телефон 911 та відповідна диспетчерська служба), зв’язку та інформації, транспортні засоби служби, госпітальна база, агентства громадської безпеки, особовий склад служби, система підготовки особового складу та пацієнти, яким необхідна невідкладна медична допомога, з такими ознаками стану: поведінкові реакції, опіки, гостра серцева недостатність, невідкладні стани в педіатрії, отруєння, пошкодження спинного мозку та травми. Окремі складові служби фінансово та адміністративно незалежні. Але їх робота направлена на надання допомоги конкретним пацієнтам, тому вони взаємозалежні функціонально, що потребує узгодженого планування, стандартизації та взаємного коригування всіх видів діяльності.
Процес надання НМД у США ділять на три етапи: етап виклику допомоги, догоспітальний та госпітальний. На всіх етапах НМД за рахунок уніфікації надання ЕМД (єдині стандарти, протоколи сортування та лікування, єдине медичне керування всім процесом) забезпечується наступність і послідовність лікування. Елементи інтенсивної терапії з підтримки життєдіяльності постраждалого (ALS) виносяться до місця події.
Розбудова системи НМД у державі тривала більше 25 років, удосконалення системи продовжується сьогодні. Щодо вартості та наукового супроводу кожного кроку реформи свідчать сумарні витрати федерального бюджету за 1974-1982 рр.: на наукові дослідження 39 млн дол. США, на підготовку кадрів — 59 млн дол. США та на реалізацію розробок — 435 млн дол. США [4, 8].
У кожному штаті діють провідне агентство з НМД, що координує діяльність НМД і виконання вимог законодавства, та представницький орган споживачів послуг НМД — консультативний комітет НМД [9].
Робота системи НМД штату й округу планується. В планах ставиться конкретна мета, формулюються завдання для системи НМД, вказуються наявні ресурси та короткострокові й довгострокові заходи щодо досягнення поставлених завдань, фінансові, технічні та політичні обов’язки кожного з учасників системи.
Концепція організації НМД виділяє 15 функціональних компонентів, сукупність яких визначає суть системи НМД: особовий склад (1), навчання (2), зв’язок (3), транспортування (4), засоби обслуговування (5), відділення інтенсивної терапії (6), структури (агентства) громадської безпеки (7), участь споживача (8), наявність доступу до медичної допомоги (9), передача пацієнта (10), скоординоване зберігання інформації про пацієнтів (11), інформаційна та навчальна робота серед населення (12), огляд і оцінка (13), взаємодія під час катастрофи (14), взаємодопомога (15) [4, 6].
До особового складу системи НМД відносяться:
— лікарі НМД, які готуються в резидентурі, не входять в рухомий склад бригад НМД і керують діями рухомого складу за допомогою сучасного зв’язку. Вони працюють в стаціонарах НМД, організують роботу системи НМД, їх оплата підтримується на рівні лікарів — вузьких спеціалістів-клініцистів;
— середні медичні працівники НМД, які працюють в стаціонарних закладах;
— рухомий склад санітарних автомашин НМД: «Emergency Medical Technicians» (ЕМТ) — медичні техніки з НМД та «paramedics» — парамедики. Це спеціально підготовані фахівці, які не мають вищої чи середньої спеціальної медичної освіти, технічно виконують передбачені протоколами відповідні стану постраждалого медичні процедури.
В більшості штатів є три рівні невідкладної медичної спеціальної підготовки медичних техніків з НМД:
— перший рівень (ЕМТ-Ш) — нижчий рівень підготовки, на якому навчають вилучити постраждалого з аварійного транспортного засобу, зруйнованої будівлі тощо, правильно його іммобілізувати та транспортувати до лікувального закладу, дають практичні навички першої медичної допомоги та здійснення серцево-легеневої реанімації;
— другий рівень (ЕМТ-П) — рівень проміжної медичної допомоги. Крім програми першого рівня, тут оволодівають технікою пункції та катетеризації вен, використання пневматичних протишокових костюмів, введення зонда в шлунок та методикою ендотрахеальної інтубації;
— третій рівень (ЕМТ-Р) — найвищий рівень парамедика, додатково включає медикаментозну терапію невідкладних станів, розшифровку ЕКГ, проведення дефібриляції. Термін підготовки парамедика — близько 1200 годин [2].
За програмами ЕМТ до 1982 р. були підготовані 100 000 фахівців [8]. Результати практичної діяльності медичних техніків та парамедиків настільки ефективні, що суттєво вплинули на зменшення смертності постраждалих на догоспітальному етапі НМД США [7].
До особового складу системи НМД відноситься також персонал диспетчерського телефону 911, спеціально підготовані по програмам «ЕМТ» поліцейські, пожежники, працівники суспільних транспортних засобів (водії, кондуктори, стюардеси, провідники залізничного транспорту), працівники дитячих установ тощо. Весь особовий склад системи НМД може бути штатним, позаштатним, волонтерським. Кожний працюючий зобов’язаний мати відповідну до законодавства підготовку, бути вчасно атестованим, мати ліцензію на конкретний вид діяльності в системі НМД. Усі працюючі підлягають обліку в органах охорони здоров’я, працюють за контрактом, несуть юридичну відповідальність за свою діяльність (бездіяльність), чергують за затвердженими графіками, виконують вимоги досить жорстоких дисциплінарних правил функціональної вертикалі. З пацієнтами всі вони працюють за єдиними правилами.
З місця подїіпостраждалий транспортується в лікувальний заклад відомчим автотранспортом, санітарним автотранспортом пожежників, поліції, збройних сил, приватних волонтерів, суспільними та муніципальними санітарними автомобілями НМД, вертольотами та літаками санітарної авіації, водним транспортом. На підставі досліджень рекомендується в робочий час у міській місцевості планувати для чергування 1 машину на 40 тисяч жителів. Норматив обслуговування однією машиною кожного виклику до 1 години. Машини НМД відповідають федеральним стандартам DOT (ККК 1822С) щодо комплектації обладнанням, медикаментами, умов для розміщення пацієнта з метою надання адекватної ЕМД, використовуючи інвазивні методи лікування. Вертольоти розміщують не далі ніж на 150 миль, а санітарні літаки — не менш ніж на 150 миль від місця обслуговування .
Стаціонарну НМД у США надають: система відділень НМД при лікувальних закладах, багатопрофільні госпіталі, спеціалізовані центри (опікові, травм 1, 2, 3 та 4 рівнів, травм хребта, інтенсивної терапії дітей) [10].
Постраждалі є рівноправними учасниками надання ЕМД. Їх права захищені прямими законами та неухильно дотримуються. Якщо постраждалий в свідомості, кожне рішення лікаря чи парамедика доводиться до нього і з ним погоджується. При несвідомому стані постраждалого це робиться за погодженням з його довіреною особою.
У США гарантується безоплатне надання НМД усім, хто її потребує. Витрати відшкодовуються муніципальною владою з коштів, раніше запланованих за середніми показниками минулого року витрат на НМД.
Звертають на себе увагу деякі основні особливості організації НМД США:
— концептуальні положення організації НМД США закріплені десятками законодавчих актів, що неухильно виконуються, в тому числі щодо стану та укомплектування транспорту, стану медичної техніки, підготовки рухомого складу, виконання стандартів і протоколів НМД, прав постраждалого;
— нормативи НМД США передбачають більшу інтенсивність праці особового складу в порівнянні з Україною. Відносна кількість бригад у 4 рази менша, навантаженість у 3 рази більша тощо [2, 6]*;
— у США особовий склад усіх бригад НМД– парамедики та ЕМТ [1, 6, 8].
Таким чином, детальне вивчення концепції НМД США, правової та нормативної бази її реалізації та практики функціонування НМД дає можливість упровадження окремих ефективних і маловитратних положень концепції США при реформуванні ЕМД України.
Список литературы
1. Даниель Р. Смайли. Краткий обзор систем неотложной медицинской помощи // Информационный сборник АМОЗ. — Нью-Йорк. — 2002. — №1. — С. 1-26.
2. Курс обучения по неотложной медицинской помощи для курсантов. Медицинский центр Бостонского Университета. АМСЗ. — 1998. — 172 с.
3. Москаленко В.Ф., Рощін Г.Г., Волошин В.О., Вершигора А.В. Концептуальні положення щодо розвитку і реформування екстреної медичної допомоги населенню України // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О.Можаєва. — 2001. — Том 2. — №2. — С.7-11.
4. Неотложная медицинская помощь / Под ред Дж. Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. Пер. с англ. д-ра мед. наук В.И. Кондрора и др. — М.: Медицина. — 2001. — 879 с.
5. Показники здоров’я населення та використання ресурсів охорони здоров’я в Україні за 2002-2003 роки. МОЗ України —Центр медичної статистики МОЗ України. —К., 2004. — 285 с.
6. Система невідкладної медичної допомоги США. Особливості її організації та підготовки фахівців (довідковий посібник) / Під ред. Г.Г. Рощіна. МОЗ України, УНПЦ ЕМД та МК, КМАПО ім. П.Л. Шупика. — К., 2004. — 204 с.
7. Paramedic Emergency Care. Edited by Bryan E.Bledsoe, Robert S. Porter, Bruce R. Shade // Brady Prentice Hall Upper Saddle River. New Jersey. — 1997. — 1103 p.
8. Prehospital Systems and Medical Oversight. Edited by Alexander Kuehl // Mosby Lifeline. — St. Louis Baltimore, Berlin, Boston. New York, 1994. — 942 р.
9. Principles and Practice of Emengency Medicine. V. 1 and 2 // Edited by Georg R. Schwaartz, Peter Safar, John H. Stone, Patrick B. Storey, David K. Wagner. — W.B.Saunders Company. Philadelphia, 1986. — 1780 p.
10. Robert W. Schafermeyer, Brent R Asplin. Hospital and emergency departament crowding in the Unated States // USA, Emergency Medicine. — 2003. —Vol. 15. — P. 22-27.