Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
Зала синя Зала жовта
Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
Зала синя Зала жовта
Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(1) 2005
Вернуться к номеру
Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе
Авторы: О.В. ВЯТЧЕНКО-КАРПІНСЬКА, М.Ф. СОКОЛОВ, Т.І. ГАНДЖА, Київська медична академія післядипломної освіти
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Версия для печати
Резюме
На підставі аналізу ефективності діагностики та лікування порушень ритму в хворих із гострим коронарним синдромом за матеріалами виїзних карт ШМД показано, що лікарями до госпітального етапу порушенням ритму не надається належної уваги. Запропоновані певні рекомендації, спрямовані на покращання діагностики й лікування порушень ритму на догоспітальному етапі.
Ключевые слова
гострий коронарний синдром, порушення ритму, догоспітальний етап, антіаритмічні препарати
Актуальність теми
При гострому коронарному синдромі (ГКС) порушення ритму привертають увагу своєю частотою та небезпекою для життя хворого [1, 2]. Моніторинг серцевого ритму у перші години перебігу великовогнищевого інфаркту міокарда (ІМ) виявляє його порушення у 80-96% хворих [3].
Шлуночкова тахікардія виникає приблизно у 15-20% хворих на ІМ, фібриляція шлуночків — у 4-18%, вони є основними безпосередніми причинами смерті хворих із ГКС на догоспітальному етапі лікування. Пароксизмальна передсердна тахікардія та тріпотіння передсердь спостерігаються при даній патології досить рідко, в 1-7% випадків, миготлива аритмія — у 10-25% хворих. Блокади однієї, двох або трьох гілок пучка Гіса реєструються у 10-20% хворих із ГКС. Навіть при монофасцикулярній блокаді летальність вища, ніж без порушень провідності (відповідно 27 і 15%), а при біфасцикулярній блокаді вона досягає 45%. Ще більш несприятливий прогноз при трьохгілковій блокаді (4,5%).
Прогностичне значення порушень ритму та провідності при ІМ оцінюється різними авторами неоднозначно. Так, наприклад, американські автори вважають, що поява в гострому періоді захворювання блокади лівої ніжки пучка Гіса повинна насторожувати щодо можливого розвитку фібриляції шлуночків і раптової смерті. Відомо, що стан хворого, прогноз захворювання значно погіршуються при множинних шлуночкових екстрасистолах, при появі екстрасистол типу «R» на «Т», при пароксизмальній тахікардії, особливо шлуночковій, повній поперечній блокаді серця [4]. Поява комбінованих порушень ритму та провідності двох-трьох різних видів є поганою прогностичною ознакою.
Об’єкт і методи дослідження
Під нашим спостереженням знаходилося 98 хворих, госпіталізованих у КМКЛШМД із приводу розвитку в них ГКС. Із загальної кількості хворих 78 осіб перенесли гострий ІМ, у 24 була нестабільна стенокардія (НС).
Порушення ритму та провідності на догоспітальному етапі і в перші години перебування в стаціонарі відмічені в 74 хворих (75,5% всіх обстежених хворих). Із них 57 пацієнтів були з гострим ІМ, а 17 поставлено діагноз НС, що відповідно складає 52,6 і 22,9% від загального числа хворих з порушеннями серцевого ритму. Середній вік обстежених 67,2 ± 0,7) років.
Догоспітальний етап надання медичної допомоги вивчали по супровідним листкам, що заповнюються при госпіталізації хворих бригадами швидкої медичної допомоги.
Результати та їх обговорення
Проведене дослідження показало, що за характером порушень ритму у перші години розвитку ГКС переважала екстрасистолічна аритмія І-ІІ класу за Лауном, на другому місці — тріпотіння та фібриляція передсердь і порушення a/v-провідності (рис. 1).
 2005/st59/Untitled-1.gif)
Порушення серцевого ритму при ГКС є однією з основних причин збільшення летальності цього контингенту хворих, тому особливе значення надається правильній діагностиці та корекції цих станів. Так, наприклад, екстрасистолічна аритмія І-ІІ класу за Лауном, як правило, не потребує медикаментозного втручання, але при ГКС, беручи до уваги стан хворого (інтенсивність больового синдрому, нестабільність гемодинамки), це може бути передвісником загрозливих для життя аритмій. На жаль, аналіз супровідних листків показав, що найбільша увага приділяється купуванню больового синдрому і корекції порушень гемодинаміки, лікуванню набряку легень, кардиогенного шоку. Найчастіше заходи, спрямовані на нормалізацію ритму, обмежуються антиангінальною терапією, внутрішньовенним введенням глюкозо-калієво-інсулінової суміші, розчину дигоксину у випадках пароксизму миготливої тахіаритмії.
Існуючі протоколи та методичні матеріали лікування ГКС обумовлюють необхідність ефективної корекції порушень серцевого ритму й провідності. На догоспітальному етапі діагностика й лікування не завжди проводяться відповідно рекомендованим заходам, що, можливо, пояснюється браком в оснащенні бригад ШМД досить дорогокоштуючих антиаритмічних засобів і діагностичної апаратури. Але в Україні є достатньо препаратів власного виробництва, як генеріків, так і брендів. Більш широке використання їх згідно з показаннями на догоспітальному етапі надання невідкладної допомоги може сприяти зменшенню летальності, збільшенню кількості позитивних прогнозів.
Висновки
1. Порушення ритму й провідності являється частим ускладненням гострого коронарного синдрому.
2. Ретельна діагностика порушень серцевого ритму й провідності на догоспітальному етапі дає змогу розпочати лікування у кожному конкретному випадку згідно з сучасними рекомендаціями.
3. З метою покращання якості лікування порушень ритму серця у хворих із ГКС на догоспітальному етапі необхідно дооснастити набори бригад ШМД сучасними антиаритмічними препаратами та діагностичною апаратурою.
Список литературы
1. Целуйко В.И. Острый коронарный синдром // Здоров’я України. — 2003. — №17. — С. 5.
2. Острые коронарные синдромы без стойкой элевации сегмента SТ // Здоров’я України. — 2003. — №17. — С. 8-9.
1. Зербіно Д.Д., Соломенчук Т.М., Малик О.Р. Раптова смерть внаслідок хвороб системи кровообігу, гострої коронарної недостатності та інфаркту міокарда: вік, стать і професія померлих (аналіз динаміки за 18 років) // Український медичний часопис. — 2004. — №5/43. — С. 106-109.
2. 4. Chambless L., Keil U.,Dobson A. еt al. Population versus clinical view of case fatality from acute coronary heart disease: results from the WHO MONJCA Project 1985-1990. Multinational Monitoring of Cardiovascular Disease // Circulation. — Vol. 96, №11. — P. 3849-3859.