Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (36) 2011

Острый панкреатит является острым асептическим воспалением поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза, некроза и эндогенного инфицирования с вовлечением в процесс окружающих ее тканей забрюшинного пространства, брюшной полости и комплекса органных систем внебрюшинной локализации [1].

Причинами развития острого панкреатита являются многие факторы. Второе место среди них (35 %) занимает токсическое действие алкоголя и его суррогатов [2].

В настоящее время острый панкреатит считается одним из самых распространенных хирургических заболеваний, обусловливающих развитие тяжелых осложнений, в том числе сепсиса и полиорганной недостаточности [1]. В последние годы отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости острым панкреатитом. На его долю приходятся 5–10 % ургентной патологии органов брюшной полости [2].

К факторам, значительно ухудшающим прогноз при остром панкреатите, относят:

— развитие распространенных форм панкреонекроза;

— инфицирование некротических тканей;

— развитие некротической флегмоны забрюшинной клетчатки, выходящей за пределы парапанкреальной области;

— панкреатогенный перитонит.

Летальность при остром панкреатите составляет 5–10 %, а при развитии осложнений может увеличиваться до 45 % [3].

Осложнения острого панкреатита подразделяют на интраабдоминальные и экстраабдоминальные. В доинфекционную фазу острого панкреатита наиболее частыми интраабдоминальными осложнениями являются:

— ферментативный перитонит;

— «асептическая» некротическая флегмона забрюшинной клетчатки;

— псевдокиста поджелудочной железы.

В инфекционную фазу наиболее часты такие ­осложнения:

— септическая флегмона забрюшинной клетчатки;

— гнойный перитонит;

— панкреатогенный абсцесс.

Экстраабдоминальные осложнения включают панкреатогенный и септический шок, тяжелый сепсис, развитие полиорганной недостаточности.

Ранняя диагностика заболевания и начало интенсивной терапии позволяют предотвратить развитие системных осложнений.

Основными целями интенсивной терапии острого панкреатита являются [4]:

1) профилактика и лечение системных осложнений (сепсис, полиорганная недостаточность, инфекционно-токсический и панкреатогенный шок);

2) профилактика инфицирования при развитии некроза.

Стратегические направления ведения больных:

1. Динамическая объективная оценка тяжести состояния больных с помощью интегральных шкал (Ranson, APACHE, SOFA).

2. Визуализация масштаба и характера поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки (ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография, лапароскопия).

3. Идентификация инфицирования (микробиологическое исследование, определение концентрации прокальцитонина).

4. Интенсивная терапия (поддержание оптимального уровня доставки кислорода, гемодинамическая, респираторная и нутритивная поддержка).

5. Антибактериальная профилактика и терапия.

6. Адекватное обезболивание.

7. Блокада секреторной функции поджелудочной железы, профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта.

8. Своевременная хирургическая санация.

Несмотря на развитие методов интенсивной терапии, частота развития осложнений при остром панкреатите сохраняется на высоком уровне и достигает 45 % [5–8]. Возможно, развитие новых направлений лечения сможет способствовать снижению частоты развития панкреонекроза и поможет снизить летальность и инвалидизацию пациентов при данной патологии.

Одним из новых направлений терапии острого панкреатита является включение в комплексное лечение антиоксидантов. В последние годы активно обсуждается роль нарушения баланса между системами пероксидации липидов и антиоксидантной защиты организма в генезе острого панкреатита, а также эффективность применения антиоксидантных препаратов при лечении этого заболевания. Результаты немногочисленных исследований, проведенных на данный момент, свидетельствуют о том, что уровень свободных радикалов повышается с самых ранних этапов развития острого панкреатита, следовательно, увеличивается потребление антиоксидантных ферментов [8–10].

Одной из причин снижения количества и активности антиоксидантных ферментов является злоупотребление алкоголем [11], поэтому пациенты, у которых острый панкреатит развился вследствие токсического действия алкоголя, нуждаются в усилении антиоксидантной защиты. Этого эффекта можно добиться только увеличением доставки антиоксидантов либо их компонентов извне. Следовательно, применение антиоксидантов для лечения острого панкреатита, этиологически связанного с употреблением алкоголя, оправдано патогенетически.

Одним из перспективных антиоксидантных средств в настоящее время является селенит натрия.

Селен — незаменимый микроэлемент, значение которого определяется его ключевой ролью в антиоксидантных системах клеток. Уровень селена в крови поддерживается в пределах 1,9– 3,17 ммоль/л. Потребность в селене составляет 50–200 мкг/сут, причем она зависит от доступности других антиоксидантов и микроэлементов. Селен — мощный антиоксидант, кофактор глутатионпероксидазы, фосфолипидглутатионпероксидазы, других оксидоредуктаз и некоторых трансфераз [12]. Глутатионпероксидаза является важнейшим звеном эндогенной антиоксидантной защиты [13].

В течение длительного времени изучается эффективность селена при критических состояниях [13–15]. Эти исследования показали, что основными механизмами действия селена являются:

— подавление гиперактивации NF-kB;

— уменьшение активации системы комплемента;

— иммуномодуляция и противовоспалительное действие;

— поддержание утилизации пероксидов;

— подавление эндотелиальной адгезии (снижение экспрессии ICAM-1, VCAM-2, Е-селектина, Р-селектина);

— защита эндотелия от кислородных радикалов (при помощи селенопротеина Р, предотвращающего образование пероксинитрита из О2 и NO).

Дефицит селена выявляется при многих заболеваниях и критических состояний: сепсисе, травмах, ожогах [13]. Предполагается, что при остром панкреатите с учетом возрастающего потребления и сниженного поступления этого микроэлемента в организм будет наблюдаться дефицит селена [8]. Таким образом, организм больного острым панкреатитом остается беззащитным при воздействии свободных радикалов и каскада реакций, вызываемых их активацией. Это оправдывает применение антиоксидантов и их компонентов в комплексе интенсивной терапии острого панкреатита.

Zelck и Karnstedt показали, что применение селена в терапии острого панкреатита повышает уровень глутатионпероксидазы [16], что способствует усилению антиоксидантной протекции организма. По результатам исследований, проводимых в Ростоке и Дрездене в течение 10 лет, было установлено, что раннее включение в терапию селеназы снижает летальность у больных с острым панкреатитом с 35 до 16 % [10, 13].

На кафедре анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ Росздрава на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пи­рогова проведено исследование, целью которого явилось изучение эффективности антиоксидантной терапии острого панкреатита селенитом натрия (препарат селеназа, biosyn Arzneimittel GmbH).

Нами были обследованы 10 пациентов в возрасте от 24 до 55 лет, поступившие в ГКБ № 1 в период с июня по ноябрь 2006 г. с диагнозом «острый панкреатит». Все больные перед появлением симптомов злоупотребляли алкоголем.

Пациентам немедленно после диагностики острого панкреатита к комплексной терапии был добавлен селенит натрия в следующей дозировке: 1-й день — 1000 мкг (из них 200 мкг — как болюсная инъекция, оставшиеся 800 мкг — в виде 24-часовой инфузии в физиологическом растворе), во 2–5-й день — по 500 мкг селенита натрия в виде длительной инфузии. Тяжесть острого панкреатита оценивалась у всех больных по шкале Ranson и составляла при поступлении от 1 до 4 баллов. Состояние 9 пациентов на фоне проводимой терапии улучшалось: отмечались уменьшение болевого синдрома, снижение уровня амилаземии, нормализация кислотно-основного равновесия и водно-электролитного баланса. По окончании курса терапии селенитом натрия всем больным было выполнено контрольное УЗИ поджелудочной железы, при котором отмечена положительная динамика. У 6 больных УЗИ-картина соответствовала норме, у 3 размеры железы уменьшились, однако сохранялась повышенная эхогенность ее ткани. У 9 пациентов мы не отметили развития осложнений, и после окончания лечения они были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. К сожалению, 1 пациент скончался вследствие прогрессирования полиорганной недостаточности на фоне тяжелого абдоминального сепсиса, связанного с развитием инфицированного панкреонекроза, что потребовало проведения неоднократных этапных оперативных вмешательств, экстракорпоральной детоксикации в режиме продленной веновенозной гемодиафильтрации.

При применении селенита натрия мы не отметили признаков передозировки.

Заключение

Использование селенита натрия является перспективным направлением в комплексе интенсивной терапии острого панкреатита. Однако оценка роли этого препарата в отношении влияния на частоту осложнений и летальность при панкреатите требует дальнейших клинических исследований.