Международный эндокринологический журнал 2(2) 2005

Статева функція є важливим елементом нормального способу життя чоловіка. Між тим статеві розлади спостерігаються більше ніж у 150 млн чоловіків у всьому світі. Статеві розлади вважаються одним із найпоширеніших ускладнень цукрового діабету (ЦД). За даними різних дослідників, вони відмічаються в 50-75% чоловіків, хворих на ЦД, і проявляються розладами всіх складових копулятивного циклу — змінами статевого потягу, ерекцій, еякуляцій та оргазму. Найчастіше в чоловіків із цукровим діабетом відмічається еректильна дисфункція (ЕД) — нездатність чоловіком досягти та/або підтримувати ерекцію статевого члена, достатню для здійснення задовільного статевого акту.

За даними Масачусетського дослідження, ЕД спостерігалася у 52% чоловіків віком 40-69 років. ЕД не вважається самостійним захворюванням, а досить часто є симптомом різної патології, старіння. Найчастіше порушення статевої функції у чоловіків асоціюються з серцево-судинними захворюваннями, артеріальною гіпертензією та ЦД. ЕД діагностовано у 39% пацієнтів із серцевими захворюваннями, 28% — з ЦД, 15% — з гіпертонічною хворобою. ЕД розвивається при прийомі медикаментів: судинорозширювальних препаратів — у 36%, кардіологічних — у 28%, гіпотензивних — у 14% пацієнтів [1].

Дослідженнями, проведеними у 270 тис. пацієнтів з ЕД у США, встановлено, що у 41,2% спостерігалася артеріальна гіпертензія, у 41,8% — дисліпідемія, у 19,7% — ЦД, у 11,9% — депресія [2]. Подібні результати були отримані при обстеженні пацієнтів з ЕД у Німеччині: артеріальна гіпертензія відмічалася у 32,0% пацієнтів з ЕД, порушення циркуляції в периферичних артеріях — у 21,5%, ЦД — у 20,2%, серцеві захворювання — у 14,7% [3].

Поєднання ЦД, артеріальної гіпертензії та дисліпідемії, складових метаболічного синдрому, має більш виражене негативне значення для розвитку еректильної дисфункції, ніж окремі патології.

На відміну від інших фізіологічних функцій організму статева функція детермінована віком. Поширеність ЕД зростає з віком (від 1,1% у 21-30-річних до 47,1% у 43-річних і більше), а також зі збільшенням тривалості ЦД.

Чинниками ризику розвитку ЕД є також ниркова та печінкова недостатність, травми, операції на органах малого тазу, зловживання алкоголем, куріння, депресія.

Порушення статевої функції у чоловіків, хворих на ЦД, трапляється досить часто. У них спостерігаються розлади всіх складових копулятивного циклу (нейрогуморальної, психічної, еректильної та еякуляторної), що можуть проявлятися змінами статевого потягу, ерекції, еякуляції та оргазму. Тотальна імпотенція відмічається у 28% пацієнтів з ЦД, у той час як в загальній популяції чоловіків вона спостерігається лише в 9,6% обстежених.

Наші дослідження показали, що в Україні еректильна дисфункція спостерігається в 79% чоловіків з ЦД [4].

Статеві розлади при ЦД розвиваються в більш ранньому віці, ніж у загальній популяції чоловіків, частіше діагностуються у хворих із тривалістю ЦД понад 10 років незалежно від типу діабету. Більше того, ЕД може розвиватися в чоловіків за декілька місяців до маніфестації перших симптомів ЦД і, на думку деяких авторів, є одним із перших проявів ЦД та артеріальної гіпертензії в чоловіків літнього віку. Перші симптоми еректильної дисфункції при ЦД 1-го типу появляються через 1-5 років після виявлення симптомів основного захворювання, а при ЦД 2-го типу можуть передувати появі діабетичних симптомів.

Наявність у чоловіків з ЦД еректильної дисфункції призводить до погіршення якості життя, розвитку синдрому тривожності та депресії, що посилюють декомпенсацію діабету, а метаболічні порушення та прийом антидепресантів негативно впливають на ступінь ЕД.

Суттєве значення для розвитку ЕД мають вік хворого, тривалість ЦД, компенсація метаболічних порушень, тяжкість діабету, його перебіг (стабільний, лабільний), частота гіпоглікемічних реакцій, наявність інтеркурентних захворювань (насамперед серцево-судинних, артеріальної гіпертензії), прийом препаратів, що можуть негативно впливати на еректильну функцію. Порушення статевої функції асоціюється з наявністю діабетичної ретинопатії, периферичної нейропатії, серцево-судинних захворювань, ампутацій нижніх кінцівок у анамнезі, високим рівнем глікозильованого гемоглобіну, вживанням антигіпертензивних препаратів та підвищеним індексом маси тіла.

Певне значення в розвитку статевих розладів при ЦД має психогенний чинник. Чоловіки, хворі на ЦД та психогенну еректильну дисфункцію, становлять до 20% пацієнтів з ЕД, особливо на початкових стадіях ЦД за відсутності хронічних ускладнень. У 83% пацієнтів спостерігаються преморбідні риси, що сприяють психологічній та соціально-психологічній дезадаптації.

Порушення психоемоційної сфери в пацієнтів з ЦД виявляються у 7,4 - 70,2%, за даними різних авторів, причому не тільки частота, а й вираженість симптомів може коливатися в широких межах. Частота психогенної ЕД при цукровому діабеті 1-го та 2-го типів однакова.

Психічний стан чоловіків часто характеризується симптомами субдепресії, астенічними проявами, невпевненістю. У подружніх пар виявляється психічна, соціально-психічна та сексуально-еротична дезадаптація. Системно-структурний аналіз сексуальної дизгармонії свідчить, що в 76% сімейних пар, де чоловіки страждали на ЦД, спостерігалися статеві розлади, а психічний стан їх характеризувався симптомами субдепресії, страхом гіпоглікемічної коми під час статевого акту, астенічними проявами. Дані системно-структурного аналізу дозволили виявити у 21% подружніх пар психологічну, у 47% — соціально-психічну, у 89% — сексуально-еротичну дезадаптацію, у 48% — низький рівень обізнаності в питаннях психогігієни статевого життя.

Нашими дослідженнями встановлено, що в чоловіків з ЦД, особливо в стадії декомпенсації, відмічається виражене погіршення психоемоційного стану, зумовлене зростанням рівнів депресії та тривожності [5]. Такі зміни призводять до розвитку сексуальної гіпоестезії, гіпоргазмії та аноргазмії в статевих партнерів, порушення сексуальної поведінкової психологічної складової, що зумовлює зміну сексуальної поведінки та посилює погіршення динамічних характерологічних змін.

Патогенез статевих розладів у чоловіків, хворих на ЦД, є складним, поліфакторним і остаточно не з''ясованим. Це зумовлено різноманітністю патогенетичних механізмів, що включають метаболічні, іннерваційні, судинні та гормональні порушення.

На значення метаболічних порушень вказують виникнення тимчасової та поширення прогресуючої імпотенції в період декомпенсації ЦД, зростання частоти імпотенції при наростанні тяжкості ЦД, негативний вплив частих гіпоглікемій на потенцію. Статеві розлади частіше спостерігаються в чоловіків, хворих на ЦД, після 50-річного віку з тривалістю основного захворювання понад 10 років. Встановлено, що в 70% пацієнтів з ЦД віком до 50 років не діагностувалася ЕД, а у хворих, старших за 50 років — лише в 30%. У хворих з тривалістю ЦД понад 10 років ЕД спостерігалася втричі частіше, ніж при тривалості ЦД до 5 років. Частіше статеві розлади відмічаються в чоловіків зі слабкою статевою конституцією.

При легкій формі ЦД статеві розлади спостерігаються у 29,4% чоловіків, при середній важкості — у 83,4%, при важкій формі — у 98,5% пацієнтів. Відмічається також пряма кореляція частоти ЕД та її вираженості з частотою гіпоглікемічних реакцій [6].

Отже, при тяжкому перебігу діабету ЕД відмічається втричі частіше, ніж при легкому. Висока частота гіпоглікемічних явищ також асоціюється з більш вираженою частотою та симптомами імпотенції. Встановлений високовірогідний негативний кореляційний взаємозв''язок між ЕД та ступенем компенсації метаболічних порушень діабету. Вважають, що глікозильований гемоглобін, що характеризує стан глікемічного контролю, є провісником еректильної дисфункції при ЦД. Встановлено, що еректильна функція понижується при збільшені НвА1с, причому негативний кореляційний взаємозв''язок був високовірогідним. Відмічалась суттєва кореляція між НвА1с і нейропатією, але не з віком хворих та тривалістю діабету. Статистичний аналіз показав, що НвА1с є незалежним провісником ЕД та периферичної нейропатії.

У той же час отримані дані, що після інтенсивної інсулінотерапії, яка порівняно зі стандартною терапією призводить до швидкої компенсації ЦД та запобігання або покращання перебігу ускладнень, поширеність ЕД через 2 роки після лікування зросла з 48% до 64%, а на стандартній терапії — з 53% до 73%. Отже, ретельний глікемічний контроль не знизив частоту ЕД [7].

Проте більшість дослідників вважають, що неадекватний контроль глікемії в пацієнтів з ЦД, особливо на ранніх етапах його розвитку, є чинником ризику розвитку еректильної дисфункції.

Залежність виникнення ЕД при цукровому діабеті від стану глікемічного контролю підтверджують експериментальні дослідження: стрептозотоциновий діабет призводив до пригнічення ерекції в щурів, викликаної статевим актом, через 1 і 2 місяці. Попереднє введення інсуліну впродовж 2 тижнів попереджувало пригнічення адекватної ерекції. Пригнічення рефлекторної ерекції виникало через 1, 4, 6, 9 місяців після початку ЦД, але попереднє введення інсуліну попереджувало порушення ерекції до 6-місячного терміну, після чого зміни ерекції ставали незворотними [8].

При тривалому декомпенсованому ЦД, який розпочався в дитячому віці, може розвиватися синдром, що характеризується затримкою росту та статевого дозрівання, збільшенням печінки, переважним відкладанням підшкірно-жирової клітковини в ділянці тулуба та обличчя (синдром Моріака) або виснаженням (синдром Нобекура). Сперматологічні дослідження в чоловіків, хворих на ЦД, свідчать про зменшення об''єму сперми та підвищення її в''язкості. Кількість сперматозоонів також знижується, зменшується відсоток активнорухливих та підвищується відсоток патологічних форм сперматозоонів. Зміни морфофункціональних показників сперми при ЦД вказують на зниження запліднюючих властивостей сперми.

Крім того, можна стверджувати, що в чоловіків, хворих на ЦД протягом тривалого часу, метаболічні порушення призводять до розвитку хронічних діабетичних ускладнень, які самі по собі відіграють важливу роль у розвитку статевих розладів. Тому одна лише компенсація ЦД вже не в змозі значно покращувати статеву функцію.

Про роль іннерваційних порушень свідчить наявність у багатьох хворих на ЦД із статевими порушеннями церебральної патології (енцефалопатії, патології лімбіко-ретикулярних структур), ураження спинальних статевих центрів, периферичних, вегетативних та соматичних нервів, що іннервують статеві органи. Частота та ступінь ЕД значно більша в чоловіків з ЦД, ускладненим діабетичною нейропатією. У чоловіків з ЦД та нейропатією статеві розлади відмічаються в 2-2,5 рази частіше, ніж при діабеті без нейропатій.

При ЦД у хворих уражається гіпоталамічна ділянка та лімбіко-ретикулярна система, де розміщені структури, що входять до системи сексуальних регуляторних нервових та нейрогуморальних механізмів. Тому при цьому відзначаються порушення нормального функціонування надсегментарних вегетативних структур, нейросекреторних ядер.

У хворих на ЦД відмічається зниження збудливості сегментарного апарату спинного мозку, що наростає у хворих з дистальною полінейропатією та при вираженій декомпенсації ЦД. Аналогічні порушення виникають у нейронах спинального центру ерекції, що призводить у період декомпенсації до перехідного зниження збудливості центру та недостатності ерекції. Стійке зниження збудливості центру ерекції, зумовлене як ураженнями його нейрональних структур (зокрема внаслідок гіпоглікемій), так і полінейропатією, призводить до прогресування імпотенції.

Суттєвою ланкою патогенезу ЕД при ЦД вважається діабетична нейропатія, насамперед автономна. Одним із проявів автономної діабетичної нейропатії є ретроградна еякуляція, при якій спостерігається викидання сперми в сечовий міхур. Вона діагностується майже у 15% хворих. Вважають, що вік хворих на ЦД та нейропатія є найважливішими чинниками статевих порушень, які зумовлюють ЕД в третини всіх пацієнтів з діабетом.

Виявлена дисфункція волокон великого калібру, що відповідають за тиск, просторове сприйняття вібрацій, зниження чутливості на тиск та вібрацію головки статевого члена, погіршення провідності в нервах маленького калібру зі значним підвищенням холодових і теплових порогів.

Ураження ерекційної складової в чоловіків з ЦД в 75,5% випадків проявляється автономною нейропатією статевих органів — поступовою втратою адекватних і пізніше спонтанних ерекцій на тлі загострення симптомів дистальної нейропатії нижніх кінцівок.

Центр еякуляції є більш стійким. Провідним у його патології є зниження активності спінальних гальмівних нейронів внаслідок їхнього ураження та порушення супраспінальних впливів, що призводить до підвищення його збудливості.

На роль судинних порушень вказує чітка кореляція між наявністю й вираженістю мікроангіопатій та імпотенцією, прогресуюче зниження проникності капілярів у міру виникнення та розвитку імпотенції, недостатність вазоконстрикції та вазодилатації судин нижніх кінцівок та статевих органів у хворих з імпотенцією. Важливу роль у розвитку статевих порушень відіграють ураження крупних та дрібних судин — більш ранній та пришвидчений розвиток атеросклерозу та діабетичних мікроангіопатій. У третини чоловіків з ЦД та статевими розладами спостерігається ураження артерій статевого члена та зменшення кровопостачання органів малого тазу.

Селективна ангіографія засвідчує, що ураження тильної артерії статевого члена спостерігається в 31 ± 9% пацієнтів, глибокої артерії члена — в 27 ± 9%, тильної та глибокої — в 19 ± 8%, внутрішньої соромітної артерії — в 15 ± 7%. Зменшення кровопостачання органів тазу відзначається в 31 ± 9%, атеросклероз аорти та неспецифічний аортоартеріїт — в 58 ± 10% хворих [9].

Макро- та мікроангіопатії призводять до зменшення кровотоку при статевій стимуляції, коливань тиску в печеристих тілах, а також дегенеративних змін міоцитів, фіброзу, зниження еластичності, недостатності кавернозного оклюзивного механізму та посилення венозного дренування кавернозних тіл статевого члена. Крім того, у чоловіків, хворих на ЦД, спостерігається зменшення синтезу та звільнення нейротрансмітерів, зниження здатності міоцитів і ендотеліоцитів до релаксації, що призводить до функціонального порушення кавернозного кровотоку. Серед медіаторів, що призводять до релаксації м''язів та вазодилатації, слід відзначити вазоактивний інтестінальний поліпептид, речовину Р, кальцитонін-ген-зв''язаний поліпептид та оксид азоту — ключовий медіатор ерекції. Оксид азоту є потужним релаксатором гладких м''язів, який діє через активацію цитозольної гуанілатциклази та підвищення рівнів цГМФ. У чоловіків, хворих на ЦД, спостерігається зниження продукції оксиду азоту.

Про значення гормональних порушень у патогенезі статевих розладів свідчить зниження продукції тестостерону, причому спостерігається позитивна кореляція концентрації гормону з віком хворих, тяжкістю та тривалістю ЦД. Гормональні порушення, у першу чергу зменшення концентрації чоловічого статевого гормону тестостерону, необхідного для підтримання потенції, виявляються майже в третини чоловіків з ЦД та ЕД.

Результати проведених нами радіонуклідних досліджень кровопостачання та структурно-функціонального стану яєчок у чоловіків з ЦД і статевими розладами свідчать про зменшення функціонально активних ділянок яєчок та середньої їхньої активності на одиницю площі, появу функціонально неактивних ділянок. Загальна площа яєчок у хворих вірогідно не змінювалася. У них відмічалось зменшення швидкості лінійного кровотоку в судинах великого, середнього, дрібного калібру та капілярах. Зважаючи на ту обставину, що порушення кровотоку в органі може призводити до гіпоксії тканини, можна стверджувати про певну його роль у розвитку структурно-функціональних змін в яєчках та патогенезі статевих розладів при ЦД.

Отже, механізми розвитку статевих розладів у чоловіків з ЦД є багатокомпонентними і складаються з таких чинників, як метаболічні порушення, нейропатії, ангіопатії та гормональні зміни. Певний внесок належить віку хворого, тривалості, тяжкості та перебігу ЦД, інтеркурентним захворюванням.

Проведені нами дослідження з використанням квантифікаційної шкали сексуальної чоловічої формули засвідчили, що в чоловіків, хворих на ЦД та ЕД, найбільш вразливою підсистемою складових копулятивного циклу є нейрогуморальна складова (у пацієнтів з ЦД 1‑го типу — 58,8% і ЦД 2-го типу — 36,2%) з наступним приєднанням інших складових — психічної, ерекційної та еякуляторної. У значної більшості пацієнтів спостерігалося ураження декількох складових копулятивного циклу [10].

Виявлення причин розвитку статевих розладів у чоловіків з ЦД у кожному індивідуальному випадку має вирішальне значення для вибору оптимального ефективного методу лікування.

Діагностика статевих розладів включає детальне клініко-лабораторне та андрологічне обстеження, анкетування, оцінку психологічного стану, сексуальної адаптації подружньої пари, стану нервового та судинного компонентів ерекції, гормонального забезпечення. Вона містить стандартну діагностику: анамнез, у т.ч. сексуальний, огляд лікаря, психологічну оцінку та лабораторні дослідження, а також спеціальні та інвазивні діагностичні тести. При цьому слід з''ясувати анамнестичні дані про перенесені захворювання, психологічні проблеми. Діагностика статевих порушень досить часто грунтується на основі суб''єктивної оцінки лікарем скарг пацієнта.

Крім того, діагностичний алгоритм ЕД включає андрологічний огляд з визначенням стану зовнішніх статевих органів, розвитку вторинних статевих ознак, гормонального забезпечення статевих органів, наявності соматичних захворювань (артеріальна гіпертензія, атеросклероз, серцеві захворювання, гіпогонадизм, ниркова недостатність, психоневрологічна патологія), прийом ліків, оперативні втручання на органах малого тазу, зловживання алкоголем, куріння. Діагностичний алгоритм ЕД також включає моніторинг нічних ерекцій («Rigi Scan»), фармакологічний тест з введенням вазоактивних препаратів, доплерометрію, кавернозометрію, радіонуклідну ангіографію, нейрофізіологічні дослідження.

Суттєве значення має метод анкетування пацієнтів. Рекомендується оцінка стану ЕД із допомогою Міжнародного індексу еректильної функції (IIEF), який включає 15 запитань, що дає змогу оцінити еректильну функцію, лібідо, оргазм. Використовують також скорочений варіант (IIEF-5) для оцінки стану еректильної функції.

В основі квантифікаційної шкали сексуальної формули чоловічої (СФЧ) (Г.С. Васильченко, 1977) та шкали чоловічої копулятивної функції (ЧКФ) О.Б. Лорана та А.И. Сегала (1998) лежить поняття нормальної копулятивної функції, що включає статистичні дані про сексуальні прояви чоловіків, динаміку їхніх вікових змін, особливості статевої функції, а також виділення нейрогуморальної, психічної, ерекційної й еякуляторної складових копулятивного циклу. Використання цих шкал дає можливість кількісно і з високим ступенем вірогідності оцінити стан копулятивної функції загалом, виявити порушення та їх вираженість, провести структурний аналіз ураження та диференціювати психогенний генез від органічного, а також визначити відношення пацієнта до сексуальної дисфункції.

Для визначення гормональної забезпеченості статевої функції визначають у крові гормони — тестостерон, естрадіол, лютропін, фолітропін, пролактин.

При фізикальному обстеженні необхідно звернути увагу на стан сечостатевої, ендокринної, нервової, судинної систем, провести ректальне обстеження передміхурової залози.

Проведені нами дослідження порушень еректильної функції в чоловіків з ЦД дозволили сформулювати такі основні принципи лікування:

— першочерговим є принцип обов''язкової компенсації ЦД і лікування його хронічних ускладнень, гормональна терапія при тестостерондефіцитних станах;

— системний підхід із використанням квантифікаційної шкали СФЧ або ЧКФ для визначення уражених підсистем;

— виділення основного синдрому ураження та динаміки розгортання з приєднанням ураження інших складових;

— комплексне лікування із врахуванням впливу на основний та інші синдроми;

— індивідуальне лікування пацієнта з урахуванням статевої конституції, типу вищої нервової діяльності, характерологічних особливостей;

— комбіноване лікування з одночасним або послідовним використанням засобів загального впливу на організм та методів локального впливу;

— використання психотерапевтичних методів та нормалізація взаємовідносин із сексуальним партнером.

Медикаментозна терапія статевих розладів поділяється на неінвазивну та інвазивну.

Неінвазивна терапія включає:

— прийом йохімбіну;

— прийом силденафілу цитрату, варденафілу цитрату, тадалафілу цитрату;

— вакуум-констрикторну терапію.

Інвазивна терапія:

— трансуретральний прийом простагландину Е1;

— інтракавернозні ін''єкції вазоактивних препаратів.

Оперативні методи:

— артеріальна реваскуляризація та реконструкція;

— венооклюзивна хірургія;

— протезування статевого члена.

Консервативна терапія повинна грунтуватися на етіопатогенезі, але багатокомпонентність патофізіологічних механізмів ЕД визначає складність, а інколи й неможливість етіопатогенетичного лікування. Оскільки ЕД в цілому ряді випадків розглядається як симптом основного захворювання, метою медикаментозної терапії є сексуальна адаптація, і тому може використовуватися симптоматичний принцип. Сучасна концепція лікування пацієнтів з ЦД і статевими розладами надає провідне місце консервативній терапії, що повинна бути комплексною.

Для консервативної терапії використовують, насамперед, препарати, що селективно інгібують фосфодіестеразу 5-го типу (силденафілу, варденафілу, тадалафілу цитрат), апоморфіну гідрохлорид та йохімбін. Необхідною умовою є сексуальна стимуляція, що через збільшення рівня оксиду азоту запускає початковий механізм ерекції, стимулюючи неадрен- і нехолінергічні нервові закінчення в кавернозних тілах. Монотерапія є не завжди ефективною, що зумовлено багатокомпонентним механізмом розвитку ЕД, побічними ефектами препаратів, наявністю інтеркурентних захворювань.

Прийом пероральних препаратів протипоказаний при низці хронічних ускладнень ЦД. Перед призначенням цих препаратів у чоловіків, хворих на ЦД, враховуючи наявність у них діабетичної ретинопатії, ішемічної хвороби серця, гіпертонічної хвороби, рекомендується консультація окуліста та кардіолога.

Ефективними є інвазивні методи лікування — трансуретральний прийом та інтракавернозні ін''єкції простагландину Е1, вазоактивних препаратів. Застосовують вакуумеректори — з допомогою вакуумного циліндра та помпи створюють від''ємний тиск в печеристих тілах члена, посилюється притік крові, а спеціальне кільце обмежує венозний відтік, що забезпечує ерекцію тривалістю до 30 хв.

Коли консервативні методи є неефективними, застосовують оперативні методи лікування — протезування статевого члена, артеріальну реваскуляризацію та реконструкцію, венооклюзивну хірургію.