Международный эндокринологический журнал 1(1) 2005

Цукровий діабет є одним з поширених захворювань людини. Кількість хворих на діабет в різних країнах становить 4-7% загальної популяції. На початок 2001 року у світі було 175 млн хворих на цукровий діабет. Серед них з діабетом I типу — 18 млн, а ІІ типу — 157 млн. В 2004 році опубліковано міжнародне дослідження з епідеміології цукрового діабету за участю ВООЗ, університетів Единбургу (Шотландія), Орхус (Данія) та Міжнародного інституту діабету (Австралія) (табл. 1).

Наведені дані свідчать про значну тенденцію до збільшення поширеності цукрового діабету у світі до 2003 року, коли, згідно прогнозу, його частота становитиме 366,212 млн. Характерно, що в розвинутих країнах пік захворюваності припадає на вік після 65 років, а в країнах, що розвиваються, — на період 45-64 роки. Суттєвої залежності поширеності діабету від статі не відмічено, хоча після 70 років є деяке збільшення захворюваності у жінок.

Цікаво, що максимальна захворюваність на цукровий діабет спостерігалася в перших 10 країнах у 2000 та 2003 роках (табл. 2).

Наведені факти свідчать про значну поширеність цукрового діабету в світі. При цьому слід пам''ятати, що діабет ІІ типу складає близько 85-90% усіх хворих на діабет. Через те все, що пов''язане з ним, є актуальним та масштабним.

Цукровий діабет ІІ типу є гетерогенним та багатофакторним захворюванням. Він розвивається в надрах метаболічного синдрому і є основою для розвитку серцево-судинних захворювань. Враховуючи вищевказане, практичні лікарі зустрічаються з певними труднощами при виборі терапії цього типу діабету. На наш погляд, для успішного лікування цукрового діабету ІІ типу необхідно вирішити три ключові проблеми, що тісно пов''язані між собою:

— це перш за все усвідомити сутність цукрового діабету ІІ типу;

— оволодіти мистецтвом пероральної терапії діабету ІІ типу;

— знайти місце інсулінотерапії в лікуванні цього типу діабету.

Основу сутності цукрового діабету ІІ типу складають два патогенетично взаємопов''язані механізми — інсулінодефіцит та інсулінорезистентність.

Ще в 2000 році видатний знавець цукрового діабету, професор Єрусалимського університету Є. Церазі зазначив, що інсулінодефіцит та інсулінорезистентність завжди мають місце і що не існує цукрового діабету ІІ типу тільки з дефіцитом секреції або з «чистим» периферійним дефектом.

Відомо, що інсулінорезистентність спостерігається і в людей без діабету ІІ типу. Зокрема, вона зустрічається при ожирінні, гіперліпідемії, гіперурикемії, зниженні вмісту в плазмі ліпопротеїнів високої щільності, а також у хворих з артеріальною гіпертензією. В розвитку інсулінорезистентності чітко прослідковується генетичний фактор.

Цукровий діабет II типу, разом з атеросклерозом, артеріальною гіпертензією, ожирінням, відноситься до хвороб цивілізації і є наслідком гіподинамії та переїдання. Часто цей симптомокомплекс називають метаболічним синдромом.

Генотип людини формувався на ранніх етапах її розвитку, коли харчування людей було обмеженим та нерегулярним і людина старалась наїдатися «про запас», що вичерпувався при значних фізичних навантаженнях. Сьогодні наслідком переїдання на тлі гіподинамії є ожиріння, гіперінсулінемія з інсулінорезистентністю, цукровим діабетом ІІ типу.

Відомо також, що з самого початку розвитку діабету ІІ типу, на стадії «предіабету» чи порушеної толерантності до глюкози, змінюється кінетика секреції інсуліну, що контролюється генетичними факторами і проявляється втратою раннього піку секреції інсуліну у відповідь на глюкозу та зменшення амплітуди пульсових імпульсів базальної секреції інсуліну.

Спеціальні дослідження дають підставу стверджувати, що коли секреція інсуліну зменшується на 27%, то порушується толерантність до вуглеводів, а якщо на 51%, то розвивається цукровий діабет ІІ типу.

Важливу роль у розвитку цукрового діабету ІІ типу має жирова тканина. Ризик розвитку діабету в певній мірі залежить від її надлишку. Особливе значення має «абдомінальне», або «андроїдне», ожиріння. Тут активніше проходить ліполіз, що є джерелом жирних кислот. Вільні жирні кислоти гальмують секрецію інсуліну, підвищують продукцію глюкози печінкою і знижують споживання її печінкою.

Загальна схема патогенезу цукрового діабету ІІ типу представлена на рис. 1.

Наведена схема свідчить про складність та багатофакторний характер сутності цукрового діабету ІІ типу. І все-таки порушення секреції інсуліну є основною рушійною силою в розвитку цукрового диабету ІІ типу. Доки наявна секреція інсуліну і переважає інсулінорезистентність, зберігаються і передумови для успішної терапії цукрового діабету.

Головним завданням лікування цукрового діабету взагалі й діабету ІІ типу зокрема є забезпечення хворим необхідної якості життя, попередження хронічних ускладнень діабету, досягнення компенсації (нормалізації) обміну речовин. Якщо прийняти до уваги, що хворі на діабет ІІ типу — люди переважно похилого віку з притаманною їм гіподинамією, надмірною масою тіла, то лікування повинно розпочинатись з раціонального харчування, адекватного фізичного навантаження та нормалізації маси тіла.

Лікування цукрового діабету ІІ типу необхідно розпочинати на стадії предіабету, при наявності факторів ризику, порушеної глікемії натще, особливо порушеної толерантності до глюкози. Рекомендації цього етапу мають профілактичне спрямування і направлені на зміну способу життя, характеру харчування, метаболічного синдрому та фізичної активності.

Дієтотерапія має бути фізіологічною за складом і відповідати енергетичній цінності їжі «ідеальної» маси тіла. Вона має бути гіпокалорійною з обмеженням жирів тваринного походження. Сьогодні популярно розраховувати добову калорійність їжі, виходячи з системи хлібних одиниць (ХО). Одна хлібна одиниця містить 12 г вуглеводів і 12,5 г білків. Розрахунки хлібних одиниць проводяться за відповідними таблицями. Розподіл хлібних одиниць проводиться у відповідності з добовою енергетичною потребою: легка праця — 12 ХО, середнє навантаження — 17 ХО, тяжка фізична праця — 23-27 ХО, у хворих з надмірною масою тіла — 6-9 ХО. Добова потреба ХО розподіляється на 6 прийомів їжі.

Важливим компонентом дієтотерапії є харчові волокна, що не перетравлюються ферментами, повільно всмоктуються і мають гіпоглікемізуючу та ліпідознижуючу дію й добре переносяться хворими.

Дозовані фізичні навантаження займають чільне місце в лікуванні цукрового діабету ІІ типу. Вони стимулюють утилізацію глюкози, знижують потребу в інсуліні, покращують мікроциркуляцію, знижують масу тіла. Рівень фізичних навантажень повинен залежати від стану серцево-судинної системи та рівня глікемії.

Другою актуальною проблемою лікування цукрового діабету типу II є мистецтво пероральної терапії. Сьогодні виділяють наступні п''ять груп цукрознижуючих препаратів.

1. Препарати групи сульфанілсечовини:

— І генерація: толбутамід, хлорпропамід;

— ІІ генерація: глібенкламід, гліпізид, гліквідон, глімепірид, гліклазид MR.

2. Бігуаніди: метформін.

3. Постпрандіальні стимулятори секреції інсуліну:

— аналоги меглітиніду: репаглінід;

— похідні фенілаланіну: натеглінід.

4. Глітазони: розіглітазон, піоглітазон.

5. Препарати, що уповільнюють всмоктування вуглеводів: акарбоза, міглітол.

Препарати сульфанілсечовини вже більше 50 років використовуються для лікування цукрового діабету ІІ типу. В основі механізму дії препаратів цієї групи лежить стимуляція біосинтезу інсуліну в підшлунковій залозі. Екстрапанкреатичний ефект препаратів реалізується шляхом збільшення рецепторів до інсуліну, стимуляції транспорту глюкози в клітини.

Основним показанням для використання похідних сульфанілсечовини є діабет II типу у хворих віком понад 35-40 років з нормальною або підвищеною масою тіла при відсутності ефекту від дієтотерапії. Протипоказанням є цукровий діабет I типу, діабетичний кетоацидоз, діабет і вагітність, хірургічні втручання, інфекційні захворювання, діабетична нефропатія, період лактації.

Глібенкламід зберігає цуркознижувальний ефект протягом 18-24 годин. Частіше всього випускається в дозі 0,005, добова доза до 20 мг. Використовують також мікронізовані дози препарату.

Гліпізид має тривалість дії 8-24 години, добова доза — 40 мг. Початок дії через 1,5-2 години після прийому.

Гліквідон починає діяти через 1-2 години після прийому, а загальна тривалість дії становить 8-10 годин.

Глімепірид призначається один раз на добу. Його початкова доза 0,001 г на добу. Препарат випускають в таблетках по 0,001-0,006 г. Його клінічний ефект є глюкозозалежним.

Гліклазид MR випускається під єдиною торговою назвою діабетон MR. Таблетки діабетону MR створені на основі унікального гідрофільного матриксу, що забезпечує пролонгацію дії препарату протягом доби, а доза діючої речовини зменшена з 80 мг до 30 мг в одній таблетці. Таким чином, максимальна добова доза становить 120 мг. Діабетон MR призначається в середній дозі від 2 до 4 таблеток у більшості пацієнтів завжди під час сніданку один раз на добу, що забезпечує стабільний контроль глікемії протягом доби. Доведено, що діабетон MR забезпечує більш ефективний цукрознижуючий ефект, ніж глібенкламід та звичайний гліклазид 80 мг, що приймаються двічі на добу. Він швидко покращує базальну та імпульсну секрецію інсуліну, відновлює ранній пік секреції. Окрім того, діабетон MR має ангіопротекторну, кардіопротекторну та нефропротекторну дію, знижує ризик розвитку гіпоглікемії та хронічних ускладнень діабету.

З інших груп пероральних цуркознижувальних засобів достатньо активно використовуються бігуаніди (метформін). Гіпоглікемізуючий ефект цих препаратів зумовлено зниженням інсулінорезистентності, глюконеогенезу в печінці, адсорбції глюкози та жирних кислот в кишечнику, активізацією утилізації глюкози в інсуліночутливих тканинах (м''язах, печінці, жировій тканині). Основним показанням для призначення метформіну є цукровий діабет II типу з ожирінням, інсулінорезистентністю, а протипоказанням — кетоацидоз та тяжкі супутні захворювання внутрішніх органів. Метформін призначається у вигляді монотерапії, а частіше — в комбінації з препаратами сульфанілсечовини по 1 таблетці (500 або 850 мг) 2-3 рази на добу. Максимальна терапевтична доза метформіну 2,5-3 г.

Постпрандіальні стимулятори секреції інсуліну (репаглінід, натеглінід) є похідними карбамоїлбензойної кислоти та фенілаланіну. Цукрознижуючий ефект розвивається через 10 хвилин і зберігається впродовж 4 годин. Репаглінід випускається в таблетках по 0,001-0,004 г. Приймається 2-4 рази на день за 10-30 хв. до основних прийомів їжі.

Глітазони (розиглітазон, піоглітазон) знижують інсулінорезистентність шляхом підвищення чутливості тканин до інсуліну, що активує надходження глюкози в клітини. Препарати можна приймати у вигляді монотерапії, а також в комбінації з сульфаніламідами або бігуанідами. Розиглітазон випускається в таблетках по 0,002, 0,004 та 0,008 г і приймається по 1-2 таблетки незалежно від прийому їжі.

Препарати, що уповільнюють адсорбцію вуглеводів. Найбільш відомим препаратом цієї групи є акарбоза — синтетичний полісахарид, що гальмує альфа-глюкозидазу — групу ферментів тонких кишок, що уповільнюють адсорбцію глюкози. Показанням для призначення акарбози є цукровий діабет ІІ типу, а протипоказаннями — захворювання кишечника з порушенням травлення, хронічна ниркова недостатність. Акарбоза використовується в режимі монотерапії або в комбінації з іншими цуркознижувальними засобами, випускається в таблетках по 0,05 і 0,1 г. Препарат призначається тричі на день на початку або після їжі.

Мистецтво пероральної цукрознижувальної терапії залежить від уміння врахувати індивідуальні особливості хворого, переваги та недоліки тієї чи іншої групи гіпоглікемізуючих препаратів. Зокрема препарат повинен:

— мати достатню цукрознижувальну дію;

— добре переноситися хворими;

— економно витрачати ендогенні запаси інсуліну хворим;

— попереджати розвиток ускладнень цукрового діабету та супутніх захворювань.

Наш 40-річний досвід лікування хворих на цукровий діабет свідчить, що серед пероральних цуркознижувальних засобів препарати сульфанілсечовини займають основну позицію і мають стратегічне значення. Впродовж півсторіччя вони довели свою надійність, ефективність і користуються заслуженим визнанням хворих. Наш досвід свідчить про те, що серед сучасних препаратів — похідних сульфанілсечовини перевагу варто надавати діабетону MR, який має багатогранну дію, стійкий і тривалий ефект, попереджує розвиток мікро- та макроангіопатій. Мені пощастило прийняти участь в роботі 41-го Європейського конгресу з вивчення цукрового діабету в Афінах, Греція (10-15 вересня 2005 р.). На симпозіумі «Сульфаніламідна терапія діабету типа 2: де ми перебуваємо сьогодні?» професор Оксфордського університету R. Holman заявив, що сульфаніламіди є основою пероральної терапії цукрового діабету і їх можна комбінувати з іншими препаратами заради збереження функції β-клітин. А свою доповідь він закінчив словами: «Хай живуть сульфаніламіди! Хай живе гліклазид!» Професор A. Ceriello з університету з Юдіні (Італія) продемонстрував роль глюкози і вільних жирних кислот в розвитку оксидативного стресу і довів зберігаючу роль діабетону MR від нього на інсулінопродукуючі клітини. Доктор J. Rungbay (Данія) на основі аналізу 6 738 хворих інфарктом міокарду переконав присутніх, що нові сульфаніламіди, зокрема діабетон MR, майже вдвічі знижують ризик розвитку інфаркту міокарда та його фатальних наслідків. Достовірно менший ризик розвитку гіпоглікемії при терапії діабетоном MR, ніж глімепіридом, відзначали професори K. Shaw (Великобританія) та Del Prato (Італія).

Пероральні гіпоглікемізуючі препарати інших груп мають тактичне, допоміжне значення і використовуються переважно в комбінації з похідними сульфанілсечовини або інсулінотерапією. Їх самостійна роль не завжди є надійною.

Алгоритм лікування хворих на цукровий діабет ІІ типу наведено на рис. 2.

Як видно з вищенаведеного алгоритму, лікування цукрового діабету ІІ типу необхідно починати задовго до його клінічних проявів, зі стадії предіабету (наявності факторів ризику), порушення глікемії натще, порушеної толерантності до глюкози і метаболічного синдрому для профілактики явного, маніфестного діабету. В даному випадку варто активно рекомендувати дієтотерапію та дозоване фізичне навантаження.

В подальшому з появою клінічних та біохімічних проявів цукрового діабету II типу, наявністю глікованого гемоглобіну в межах 8-9%, а глікемії натще 10-11,9 ммоль/л призначається монотерапія пероральними цукрознижувальними засобами. Однак ресурс цієї терапії складає 10 років, а в подальшому для збереження компенсації діабету, покращання прогнозу хворих необхідно переводити на комбіновану терапію похідних сульфанілсечовини з іншими групами пероральних цукрознижуючих засобів, а можливо й з інсулінотерапією.

Третьою важливою проблемою терапії цукрового діабету II типу є визначення місця інсулінотерапії в лікуванні цього типу діабету. Необхідно мати на увазі, що абсолютними показниками для інсулінотерапії діабету II типу є прогресуюча втрата маси тіла при декомпенсації обміну, кетоацидозі, важкі хронічні ускладнення діабету, сульфаніламідорезистентність. Тимчасова інсулінотерапія діабету II типу рекомендується при його декомпенсації, тяжких інфекційних або соматичних захворюваннях, хірургічних втручаннях та лактації.

Головною вимогою терапії цукрового діабету ІІ типу є компенсація обміну речовин, збереження якості життя хворого, профілактика гострих та хронічних ускладнень. З цією метою показана будь-яка цукрознижувальна терапія, що має бути адекватною і корисною.