Международный эндокринологический журнал 1(1) 2005

Відомо, що в основі патогенезу тяжкого нейроендокринного захворювання — хвороби Іценко — Кушинга — лежать порушення механізмів, які контролюють функцію гіпоталамо - гіпофізарно - наднирникової системи.

Дане захворювання вперше описав М.М. Іценко в 1925 році при пошкодженні гіпоталамусу. У подальших дослідженнях автор поєднав його з базофільною аденомою гіпофізу (1932 р.). Виходячи з результатів клінічної практики, причиною патологічного процесу можуть стати ацидофільна чи базофільна аденоми гіпофізу або перенесений енцефаліт, арахноїдит, травматичне пошкодження черепа, органічні захворювання центральної нервової системи, а також бронхогенний рак, рак щитоподібної та підшлункової залоз, матки, яєчників, пологи, клімактеричний період.

При хворобі Іценко — Кушинга патологічні зміни відбуваються на рівні серотонінових та дофамінових рецепторів ЦНС, характеризуються пониженням гальмівного впливу дофамінових медіаторів, зміною концентрації дофаміну та серотоніну, порушеннями рецепторної чутливості. Дані зміни обумовлюють гіперсекрецію кортиколіберину, кортикотропіну з наступною гіперплазією та гіперфункцією кори наднирників, гіперсекрецією глюкокортикоїдів і андрогенів.

Клінічно хвороба Іценко — Кушинга проявляється різними симптомами гіперглюкокортицизму (остеопороз, артеріальна гіпертензія, стриї, диспропорційне ожиріння, стероїдний діабет, пониження резистенції до інфекцій), андрогенії (імпотенція в чоловіків, у жінок — зниження лібідо, порушення менструального циклу, аменорея, атрофія матки, яєчників, молочних залоз), меланодермії та гіпоталамічними змінами: підвищенням апетиту, транзиторною спрагою, поліурією, вегетативно-вазомоторними порушеннями.

Симптоми хвороби Іценко — Кушинга можна відобразити в такому порядку залежно від частоти випадків їх прояву (табл. 1).

Привертає увагу те, що основними симптомами цього захворювання є центральне ожиріння, гіпертензія, гірсутизм, оліго-/ аменорея. Стриї й ознаки «матронізму» трапляються рідше, у кожного другого хворого із синндромом Іценко — Кушинга.

Підтвердженнями захворювання вважають такі результати лабораторно-інструментальних досліджень: підвищений рівень гемоглобіну, кількості еритроцитів, нейтрофільних лейкоцитів, еозино- та лімфоцитопенія, гіперфібриногенемія, підвищення рівня в крові холестерину, γ-глобуліну, гіперглікемія, глюкозурія, гіпоальбумінемія, гіпокаліємія, гіпофосфатемія, пониження активності лужної фосфатази. Одночасно збільшується рівень кортикотропін-рилізинг-гормону, АКТГ, меланостимулюючого гормону, пролактину, тестостерону (в жінок), кортизолу, 17-ОКС та 17-КС в сечі, понижується секреція ТТГ, СТГ, ФСГ, ЛГ, тестостерону в чоловіків та естрадіолу у жінок.

Характерною вважається позитивна велика дексаметазонова проба (Лідла), а також позитивні тести з кортиколіберином та кортикотропіном. На рентгенограмі виявляють остеопороз кісток черепа й спинки турецького сідла, збільшення його розмірів, остеопороз кісток хребта з компресійними переломами хребців (грудних, поперекових — «риб''ячі хребці»), консолідовані переломи ребер. Комп''ютерна томографія показує зниження денситометричних показників кісток, дифузне збільшення обох наднирникових залоз. При магніторезонансній томографії мозку діагностують пухлину гіпофіза, інколи — гідроцефалію.

Наводимо випадок клінічного спостереження за хворою, в якої класичні ознаки хвороби Іценко — Кушинга розвивались поступово, а домінували симптоми аменореї, гірсутизму та гіпертензії.

Хвора Д., 1974 р. народження (Історія хвороби №933, 2003 рік) на момент госпіталізації в ендокринологічне відділення Вінницького ОКЕД скаржилась на головний біль, високий артеріальний тиск (190/110 мм рт.ст.), серцебиття, спрагу, часте сечовипускання, підвищений рівень глюкози в крові, відсутність менстуацій упродовж останніх 7 років (отримувала замісну циклічну гормонотерапію), ріст волосся на підборідді, у ділянці верхньої губи (голиться щодня), на руках, ногах, біль в кістках, виражену загальну слабкість, збільшення маси тіла. Вважає себе хворою протягом 7 років (з 22 років). Після пологів пацієнтка стала відмічати поступове підвищення маси тіла, артеріального тиску, оволосіння за чоловічим типом, відсутність відновлення менструацій після пологів. Циклічна терапія естрогенами та прогестинами, гіпотензивні засоби (сечогінні, блокатори АПФ, α-блокатори, інгібітори кальцієвих каналів) надавали короткочасний ефект. Анамнез життя без особливостей.

При огляді стан хворої задовільний, свідомість ясна, ріст 161 см, маса тіла 102,5 кг (ІМТ = 40,4 кг/м²), будова тіла гіперстенічна. Виражений матронізм. Шкіра блідо-рожевого кольору, стриї відсутні, ціаноз сідниць. Ріст жорсткого волосся на обличчі, кінцівках та по білій лінії живота. Підшкірно-жирова тканина надмірно розвинута з переважним розташуванням у ділянці тулуба, на обличчі, з відносно худими кінцівками. При пальпації молочних залоз відмічається виділення молока. Щитоподібна залоза не збільшена. Пульс 100 за 1 хвилину, ритмічний, напружений. АТ = 200/130 мм рт.ст. Ліва межа відносної серцевої тупості в V міжребір''ї по l.medioclаvіcularis sinistra. Тони серця ритмічні, приглушені, акцент ІІ тону над аортою, систолічний шум на верхівці. Дихання везикулярне. Язик вологий, чистий. Печінка не збільшена. С-м Пастернацького негативний з обох сторін. Набряки кінцівок та їх пастозність відсутні.

Попередній діагноз: хвороба Іценко — Кушинга? Вторинна артеріальна гіпертензія. Стероїдний цукровий діабет. Аменорея. Лакторея. Гіпоталамічне ожиріння ІІІ ст., прогресуюча форма.

Результати лабораторних та інструментальних обстежень: загальний аналіз крові: Нв 150 г/л, еритроцити 4,3 Т/л, лейкоцити 9,0 Г/л, ШОЕ 12 мм/год. Загальний аналіз сечі: колір с/ж, прозорість повна, реакція кисла, питома вага 1020, білок відсутній, мікроскопія — без особливостей. Діурез — 2,2 л, 17-КС сечі — 110 мкг/добу.

Біохімічні показники — глікемічний профіль: 8⁰⁰-14⁰⁰-19⁰⁰ — 7,0-10,6-9,7 ммоль/л відповідно, калій плазми крові — 4,2 ммоль/л, натрій плазми — 146 ммоль/л, кальцій крові — 2,0 ммоль/л, холестерин — 5,0 ммоль/л, тригліцериди — 1,97 ммоль/л, β-ліпопротеїди — 0,64 ммоль/л. АсАТ — 0,9 ммоль/л, загальний білок — 82 г/л, серомукоїд — 0,5.

Гормональні дослідження: пролактин — 122,3 нг/мл (норма 3,0-25,0), кортизол крові — 318,6 нг/мл (норма 50-230), тестостерон загальний — 1,7 нг/мл (норма 0,1-1,2), ДГЕА-С — 8,3 нг/мл (норма 0,2-1,2).

До і після проведення малої дексаметазонової проби рівень 17-КС становив 111 мкг/добу (мала дексаметазонова проба негативна). Велика дексаметазонова проба дала позитивний результат: рівень 17-КС зменшився до 32,2 мкг/добу.

ЕКГ — ритм синусовий, правильний, 80 в 1 хв. При проведенні УЗД наднирників визначався правий наднирник розміром 30 х 22 мм, лівий — 30 х 21 мм, ізоехогенної однорідної структури. Додаткові утворення в проекції наднирників не візуалізувалися. Рентгенографія черепа: пластинки склепіння черепа потовщені в ділянці лобної кістки. Судинний малюнок не підсилений. Остеопороз кісток склепіння черепа. Турецьке сідло 10 х 8 мм, контури рівні, спинка остеопорозна. На МРТ мозку діагностована мікроаденома аденогіпофізу діаметром 2 мм.

Консультація окуліста: Гострота зору 1,0. Ангіодистонія сітківки. Поля зору на білий колір не змінені.

Отже, у хворої підтвердився діагноз хвороби Іценко — Кушинга. Це дало підставу для направлення пацієнтки в КНДІНХ, де було проведено ендокапсулярне видалення мікроаденоми гіпофіза.

Практична значимість цього випадку полягає в тому, що захворювання виникло після пологів, характеризувалось продовженою аменореєю, резистентною гіпертензією, центральним ожирінням, відсутністю стрий, на що лікарі не звернули належної уваги. Гірсутний синдром з гіпертензією на тлі аменореї є показанням для диференційної діагностики гіперкортицизму. Своєчасна діагностика захворювання, етіопатогенетичне лікування призводять до зменшення ускладнень патологічного процесу зі сторони внутрішніх органів, прискорюють відновлення працездатності та продовжують життя пацієнту.