Международный эндокринологический журнал 1(1) 2005

Социально-гигиенические аспекты сахарного диабета

Количество больных сахарным диабетом в мире превысило 100 млн человек, и только в Украине их свыше 1 млн. Сент-Винсентская декларация (1989 г.) определила глобальную концепцию лечения и профилактики поздних осложнений сахарного диабета, предложив национальным системам здравоохранения оказывать специализированную высококачественную помощь больным сахарным диабетом при осложнениях. Вместе с тем Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) от 1994 г. требует, несмотря ни на что, утверждать человеческую жизнь с самого ее начала как наивысшую ценность и не использовать свои знания врача вопреки законам гуманности. Международный кодекс медицинской этики ВМА (1983 г.) обязывает врача предоставлять пациенту все ресурсы своей науки, а при отсутствии возможности провести обследование или лечение — привлекать другого врача, у которого такие возможности есть. Венецианская декларация относительно неизлечимых заболеваний ВМА (1983 г.) обязывает врача исцелять и, где возможно, облегчать страдания и защищать высшие интересы своего пациента. Эти и многие другие международные документы указывают на необходимость оказания пациентам всесторонней медицинской помощи, направленной не только на сохранение, но и на улучшение качества жизни больных, в том числе лиц, страдающих сахарным диабетом. Эта помощь должна осуществляться с использованием всего багажа медицинских знаний, под контролем врачей-специалистов, с привлечением специально обученного медицинского персонала, при активном участии не только родственников пациента, но и самого больного.

В 1899 году Maudsley писал: «Диабет — это болезнь, которая часто обнаруживается в семьях, в которых бытует сумасшествие: предрасполагает ли каким-либо образом одно заболевание к другому или каждое из них является самостоятельным исходом общего невроза, определенно установлено, что они идут бок о бок или поочередно друг с другом значительно чаще, чем это можно объяснить случайным совпадением или выборкой». Данные последних исследований подтверждают, что у людей, страдающих сахарным диабетом, часто бывает ряд психологических проблем и психических расстройств. Такие нарушения не только причиняют страдания, но также влияют на лечение и исход самого сахарного диабета. В этой монографии рассматривается психосоциальное значение сахарного диабета и его лечения, излагается ряд психологических проблем и психических расстройств, которые обычно возникают у людей, страдающих этим заболеванием, описывается также роль психиатра в распознавании и лечении его клинических проявлений.

Еще И.П. Павлов и его сотрудники доказали, что искусственно вызванные эндокринные нарушения обусловливают значительные сдвиги в деятельности высших отделов центральной нервной системы. При этом развивающиеся расстройства в значительной степени зависят от типа высшей нервной деятельности. При наличии сильного типа нормальные отношения восстанавливаются гораздо скорее. Однако даже при восстановлении прежней работоспособности нервная система оказывается более хрупкой, легче подверженной срывам и неврозам. В дальнейшем М. Влейлер описал общую для эндокринопатий симптоматику в виде неспецифического эндокринного психосиндрома (1948-1954). Для этого синдрома характерно наличие изменения инстинктов, влечений, настроения, при этом возможна как активация, так и снижение инстинктов и влечений вплоть до полного угасания. Изменения личности, однако, не бывают столь глубокими, как при истинных психических заболеваниях. Отсутствуют первично-интеллектуальные расстройства. Аффективно-личностные изменения могут быть охарактеризованы как психопатоподобный синдром. В настоящее время к этому синдрому не относятся острые экзогенные реакции, вызванные эндокринной патологией, например психопатологическая картина при гипо- либо гипергликемической коме. Не относятся к нему и психозы вследствие эндокринных заболеваний, начавшихся в раннем детстве, — им присуще образование типического органического психосиндрома со слабоумием.

Для течения психических процессов при эндокринной патологии характерны фазность, периодичность, пароксизмальность (Белкин А.И., 1967). Для всех эндокринных заболеваний характерно наличие ведущего (сквозного) астенического синдрома (Добржанская А.К., 1973). Однако наряду с неспецифическими особенностями эндокринного психосиндрома и характерной динамикой психических расстройств в целом при каждом эндокринном заболевании общие нарушения выражаются по-разному, в различной степени и разных сочетаниях. Следует также отметить, что между нарушениями эндокринных функций, вызванных чисто соматическими причинами и чисто соматическими моментами, имеется множество переходных ступеней, и подчас трудно решить, с какими причинами нужно связать данное нарушение.

Сахарный диабет — распространенное хроническое заболевание, которое вызывается недостаточным количеством эндогенного инсулина или его сниженной эффективностью. Установлено, что примерно 1% населения Великобритании страдает сахарным диабетом, но большинство авторитетных ученых считают, что еще у 1% он остается недиагностированным или нелеченым. Около 1 млн жителей Украины страдает от сахарного диабета, что составляет около 2% населения. Сахарный диабет бывает либо первичным (идиопатическим), либо вторичным (вызванным различными возможными причинами, включая деструкцию поджелудочной железы злокачественной опухолью или панкреатитом, а также антагонизмом между инсулином и стероидными препаратами). Существуют две основные формы заболевания. Сахарный диабет 1-го типа часто называют инсулинозависимым. Он обычно развивается в детском или подростковом возрасте, начинается остро с появления выраженных признаков недомогания, утомляемости, потери массы тела, обильного мочевыделения, жажды, инфекционных заболеваний, а иногда и комы. Сахарный диабет 2-го типа называют инсулинонезависимым. Он имеет тенденцию развиваться у лиц с избыточной массой тела и пожилых людей, часто протекает бессимптомно и обнаруживается при обычном исследовании мочи, в то время как страдающие им лица обращаются за помощью по поводу какого-либо заболевания.

Соматические осложнения сахарного диабета довольно тяжелы и разнообразны. Сахарный диабет (особенно 1-го типа) сопровождается осложнениями со стороны мелких и крупных сосудов, нервной системы и др. К ним относятся ретинопатия, нефропатия, сердечно-сосудистые заболевания и недостаточность периферических сосудов. Они являются главной причиной заболеваемости и смертности, но данные научных исследований подтвердили, что успешное регулирование содержания глюкозы в крови в значительной степени снижает риск неизбежных соматических осложнений (Научно-исследовательская группа по контролю и осложнениям сахарного диабета, 1993).

Лечение соматических нарушений осуществляется в настоящее время под контролем врача-эндокринолога. Из всех хронических расстройств сахарный диабет обоснованно требует самой активной вовлеченности больного в процесс лечения и осуществление самопомощи. В дополнение к мультидисциплинарным услугам, которые больной может получить, человек, страдающий сахарным диабетом, должен в равной мере быть сам себе врачом, медицинской сестрой, диетологом и биохимиком одновременно (высказывание R.D. Lawrence — основателя Британской диабетической ассоциации). В общих чертах лечение сахарного диабета сводится к уравновешиванию факторов, повышающих содержание глюкозы в крови (например, потребление продуктов питания, содержащих углеводы), с мероприятиями, которые снижают содержание глюкозы в крови (например, физические упражнения, введение инсулина или прием соответствующих лекарственных препаратов per os). Цель лечения — поддерживать концентрацию глюкозы в крови в пределах нормы настолько, насколько это возможно, а отсюда — избежать в дальнейшем осложнений со стороны внутренних органов. Высокая концентрация глюкозы в крови может привести к появлению симптомов гипергликемического кетоацидоза (подобных симптомам, перечисленным выше, которые развиваются при сахарном диабете 1-го типа). Низкая концентрация глюкозы в крови вызывает гипогликемию, сопровождающуюся чувством голода, обильным потоотделением, ажитацией и спутанностью сознания. Позже может наступать кома, возможны необратимые поражения головного мозга. Успешное повседневное лечение сахарного диабета изо дня в день включает следующие компоненты: 1) диета — поощряется употребление пищи, содержащей клетчатку и сложные углеводы, и ограничивается употребление жиров; 2) лекарственная терапия — при сахарном диабете 2-го типа в дополнение к лечебной диете может понадобиться прием per os препаратов, снижающих концентрацию глюкозы в крови; 3) физические упражнения — аэробика полезна для снижения массы тела, уменьшения резистентности к инсулину при сахарном диабете 2-го типа и снижения риска развития артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний; 4) обследование — концентрацию глюкозы в крови и/или моче проверяют для того, чтобы немедленно принять решение о соответствующем лечении сахарного диабета. Перспективно исследование гликозилированного гемоглобина, дающее информацию о качестве компенсации нарушений гликемии у диабетиков. При диабете 1-го типа, а иногда и 2-го, необходимы также регулярные подкожные инъекции экзогенного инсулина.

Психические расстройства при сахарном диабете

Психические расстройства при сахарном диабете встречаются у 17,4-84% больных. В патогенезе этих расстройств придается значение следующим факторам: гипоксия головного мозга при поражении церебральных сосудов, гипогликемия, интоксикация вследствие поражения печени и почек, непосредственное поражение ткани мозга. Помимо первичных расстройств функции нервной системы, при сахарном диабете имеют значение социально-психологические факторы (снижение трудоспособности, ежедневные инъекции, снижение половой функции), особенности характера индивидуума (тревожно-мнительные черты в сочетании о прямолинейностью, обязательностью, принципиальностью и ригидностью психики), неблагоприятные внешние влияния в форме перенапряжения и психических потрясений, влияние длительного медикаментозного лечения. Сам факт наличия у больного сахарного диабета может быть источником психотравмирующей ситуации. К вышеназванным факторам, описанным в литературе, следует добавить также возможное влияние десинхроноза на психику пациента, страдающего сахарным диабетом, поскольку при экзогенном введении инсулина, и тем более приеме пероральных гипогликемических средств, на практике индивидуальный биологический ритм секреции инсулина и других хронобиологических процессов не учитывается.

Следует отметить, что влияние психических травм на течение сахарного диабета известно уже давно. Целибеев В.А. в своей книге «Психические нарушения при эндокринных заболеваниях» под ред. Г.В. Морозова (1966, 205 с.) приводит описание случаев эмоциональной гипергликемии и глюкозурии у экзаменуемых студентов, а также у больных перед хирургической операцией. Острое начало сахарного диабета часто имеет место после эмоционального стресса, который нарушает гомеостатическое равновесие у лиц с предрасположенностью к этому заболеванию. Значимыми психологическими факторами, способствующими развитию диабета, являются фрустрация, одиночество и подавленное настроение. Однако возможны случаи развития сахарного диабета и после острой психической травмы у здоровых людей.

Безусловно, для возникновения психических расстройств у больных сахарным диабетом имеют значение преморбидные особенности личности, тип высшей нервной деятельности, степень тяжести и длительность течения диабета, наличие церебральных сосудистых изменений. Однако высокий процент развития неврозоподобных расстройств у больных сахарным диабетом (71%) (Бус Э.Э., 1985), наличие стойких социально-трудовых установок, своеобразное отношение больных к некоторым компонентам пищевого рациона или их заменителям, необходимость госпитализации для компенсации сахарного диабета, нарушение половых функций у 24,7-74% больных сахарным диабетом, нарушение социальной адаптации, проявляющееся затруднением межличностных отношений, свидетельствуют о значении как фрустрации, так и эмоциональной, двигательной, сексуальной и, в меньшей мере, сенсорной и интеллектуальной депривации в развитии, во всяком случае, непсихотических психических расстройств у лиц, страдающих сахарным диабетом. Клинические проявления психических расстройств у лиц, страдающих сахарным диабетом, разнообразны. Так, у многих детей, рожденных женщинами, страдающими сахарным диабетом, обнаруживаются признаки умственной отсталости. Даже недиагностируемый легкий диабет и предиабет могут быть причиной олигофрении. При раннем возникновении заболевания может отмечаться замедление психического развития. При детском и юношеском диабете преобладают шизоидные личности, но следует оговориться, что некоторые «шизоидные» черты развиваются вообще у лиц детского возраста, страдающих тяжелыми заболеваниями, в результате их некоторой вынужденной отгороженности от коллектива.

Диабет у взрослых нередко сопровождается астенической симптоматикой в виде повышенной утомляемости, снижения работоспособности, нарушений сна, головной боли, эмоциональной лабильности. Характерна повышенная возбудимость и истощаемость нервных процессов, ослабление активного внимания, снижение памяти на текущие события, повышенная лабильность вегетативной нервной системы, навязчивые сомнения, навязчивые воспоминания, навязчивый страх, слабодушие, раздражительность, переходящая в гневливость, угнетенность и тревожность с фиксацией на мелких обидах, отвлекаемость. Сочетание некоторой эгоцентричности и повышенной самооценки с большой эмоциональностью у ряда больных было довольно существенной основой многих психотравмирующих переживаний. Больные сахарным диабетом имеют также склонность застревать на различных эмоциональных конфликтах, имеют повышенную тревожность и боязливость, не сопровождающуюся усиленной двигательной активностью, некритичность, своенравность, упрямство, некоторую интеллектуальную негибкость. Нередко отмечаются вялость, снижение настроения с подавленностью и угнетенностью. Возможны психопатоподобные расстройства.

Психические расстройства наиболее выражены при длительном течении заболевания с гипер- и гипогликемическими состояниями в анамнезе. Повторные комы способствуют развитию острой и хронической энцефалопатии с нарастанием интеллектуально-мнестических расстройств и эпилептифорными проявлениями. По мере утяжеления заболевания и нарастания органической симптоматики психосиндрома чисто астеническая симптоматика все более отчетливо трансформируется в астенодистимическую, астеноапатическую и астенодинамическую.

В большинстве случаев диабета, развивающегося в позднем возрасте, встречаются синтонные и циклоидные личности. В настоящее время используется термин «диабетическая личность» (Щербак А.В., 1986). Ей свойственны эмоциональная неустойчивость, невротические реакции, амбивалентность, зависимость, безразличие, заострение преморбидных особенностей характера, лабильность настроения, мнительность, тревожность. Реакция личности на болезнь у лиц, страдающих сахарным диабетом, возможна следующая: 1) реакция игнорирования болезни; 2) невротический тип реакции с тревожно-фобическим отношением к болезни; 3) эмоциональный тип реакции, при котором отношение к болезни завуалировано преобладанием раздражительности, эмоциональной лабильности. На наличие элементов анозогнозии во внутренней картине болезни у лиц, страдающих сахарным диабетом, указывают и другие авторы. Однако существуют различные методики патопсихологического исследования и разные классификации подобных проявлений. Так, Чистякова Е.В. (1989) выявляет у части больных гармонический тип отношения к болезни, а также встречался эргопатический, дистрофический, смешанный и диффузный.

Существуют также различия в профиле личности в зависимости от пола: так, при сахарном диабете средней тяжести у мужчин имеет место нарастание тревоги о здоровье и потребности в посторонней помощи, у женщин — аутизация, отчуждение, ригидность. При сахарном диабете тяжелой формы у мужчин имеется ипохондрия, нарастание депрессии, чрезмерное беспокойство, внутренняя напряженность, тревога, у женщин — ригидность поведения, мышления.

Интересны и данные о том, что при давности заболевания более 5 лет отмечается снижение остроты переживаний, но направленность личностных характеристик при этом не изменяется.

Больные сахарным диабетом имеют ряд личностных особенностей, значимых для течения и прогноза заболеваний. В ситуациях фрустрации реагирование осуществляется в виде внешне агрессивной самозащиты и стремления самостоятельно решать возникающие проблемы, фиксируя внимание на преодолении препятствий.

Основной механизм психологической защиты у молодых больных сахарным диабетом — это рационализация и перенос ответственности за возникновение проблем на окружающих. Посиндромная группировка психических расстройств при сахарном диабете отличается у разных исследователей. Одни выделяют: 1) аффективно-волевые нарушения; 2) астенический синдром; 3) элементарные галлюцинации; 4) анорексию; 5) эпилептиформный синдром. Другие — 1) астенический синдром, свойственный лицам, имеющим сахарный диабет I типа легкой и средней тяжести; 2) астеноневротический синдром, встречающийся при обоих типах диабета всех степеней тяжести; 3) астеноорганический синдром, сопровождающийся выраженными аффективно-волевыми нарушениями. Третьи выделяют: 1) неврастенический; 2) астенодепрессивный; 3) астеноипохондрический, 4) синдром навязчивых состояний; 5) истерические реакции. Четвертые подразделяют неврозоподобные расстройства на неврастеноподобные, обсессивно-фобические, церебрастенические.

Трудности в борьбе с сахарным диабетом могyт вносить свой вклад в возникновение психических расстройств, но часто такие расстройства имеют ряд причин, которые наблюдаются у людей, не страдающих сахарным диабетом: генетические факторы риска, жизненные события, не связанные с заболеванием, и длительно существующие трудности социального характера. Психологические трудности существуют в континууме, начинающемся с легких и заканчиваются выраженными, а точка отсчета психических расстройств является условной. То, что можно считать легким расстройством у человека в других отношениях здорового, может иметь большое клиническое значение, когда оно возникает в сочетании с каким-либо хроническим соматическим заболеванием, если иметь в виду его воздействие на поведение и исход соматической болезни. Частота психических расстройств, диагностируемых в соответствии со стандартными критериями, при сахарном диабете выше, чем прогнозируемая в общей популяции, хотя оказывается, что частота самоубийств в общем не повышается (Harris & Barraclough, 1994).

Примечательно, что в каждой конкретной подгруппе имеются больные с особенно высокими показателями психических расстройств — это лица с соматическими осложнениями, часто поступающие в стационар с целью стабилизации состояния и страдающие лабильным сахарным диабетом (Tattersal, 1985; Wsinetal, 1987; Wrigley & Mayou, 1991).

Таким образом, психические расстройства при сахарном диабете выражаются многообразными психопатологическими синдромами и имеют волнообразное течение. Собственно психотические расстройства при сахарном диабете встречаются нечасто. Острые психозы выражаются в виде делириозных, делириозно-аментивных и аментивных состояний, острой галлюцинаторной спутанности (прежде всего в состоянии диабетической прекомы), возможны психозы с шизофреноподобной симптоматикой. Кроме того, встречаются психотические расстройства типа прогрессивного паралича, псевдопаралича и т.п. При этом ведущими являются депрессивный, аффективно-бредовой и амнестический синдромы. Описываемые патопсихологические феномены, причем более выраженные в начальный период диабета, чем у длительно болеющих (Р. Кіssel и соавт., 1965), рассматриваются в плане психологической адаптации пациента к заболеванию, а также по всем обстоятельствам, связанным с ним, и четко вписываются в рамки МКБ-10. Другие психические расстройства обусловлены повреждением либо дисфункцией головного мозга или соматическим заболеванием (F06), а именно: аффективные (F06.3), тревожные (F06.4), диссоциативные (F06.5), эмоционально лабильные (F06.6), легкие когнитивные (F06.7) расстройства, вследствие других органических заболеваний головного мозга и соматических заболеваний (F06.х5). Астенические состояния бывают различной глубины — от легкой астенизации в виде повышенной утомляемости, гиперсенситивности и повышенной раздражительности до глубоких астений, подчас производящих впечатление апатии или даже интеллектуального снижения, а в тревожных, тревожно-депрессивных и астенодепрессивных состояниях непсихотического уровня нередко звучит тема болезни, что характерно и для других пациентов с хроническими заболеваниями внутренних органов, но указывает на развитие у ряда пациентов психогений и расстройств адаптации, возникающих на фоне соматической ослабленности и протекающих в условиях патологически функционирующего организма и качественно измененного метаболизма. Таким образом, можно говорить о стадийности развития психической патологии у диабетиков. Вначале развитие основного заболевания — сахарного диабета — под влиянием различных факторов, где психическая травма редко является основной причиной заболевания, хотя, безусловно, может служить одним из пусковых моментов в развитии сахарного диабета у предрасположенных лиц. Затем развивается реакция личности на болезнь, часто неадекватная ситуации, состоянию и заболеванию, формирование адаптационных расстройств, вызванных информацией о появлении диабета, необходимостью кардинального изменения образа жизни, ятрогениями и госпитализмом, что наиболее выражено у лиц, относившихся до выявления болезни к категории практически здоровых. Подобным пациентам следовало бы ставить психиатрический диагноз из рубрик F40-F48, а сахарный диабет (Е10 — инсулинзависимый, ювенильный; Е11 — инсулиннезависимый, пожилых; ЕІ2 — связанный с нарушениями питания; Е13 — другие формы сахарного диабета; Е14 — сахарный диабет неуточненный) рассматривать как преморбидный фон и сопутствующее заболевание, либо указывать конкретный психиатрический диагноз у больного сахарным диабетом. С течением заболевания развиваются личностные изменения, однако пациент адаптируется к режиму болезни и необходимому лечению, а часто и самостоятельно решает свои социальные проблемы. При этом психотравмирующая ситуация, которая возникает при первичном выявлении заболевания, как будто разрешается, изменяется не только реакция личности на болезнь, которую пациенты воспринимают как уже нечто обыденное, но и собственно клиника психической патологии. Органический компонент при этом, как правило, не выражен. В этой стадии целесообразна постановка диагнозов из рубрик F06, о которых говорилось выше. И лишь при отсутствии адекватного лечения психических и соматических расстройств, игнорировании имеющегося заболевания, проявляющемся прежде всего в несоблюдении предписываемых врачом рекомендаций, развивается диабетическая энцефалопатия, часто еще и с сосудистыми изменениями. В клинике психопатологических феноменов начинает явно прослеживаться органический компонент, который может привести к выраженному интеллектуально-мнестическому снижению, вплоть до деменции. Завершающей стадией развития психопатологического процесса у больных сахарным диабетом можно считать формирование деменции вследствие самого сахарного диабета либо сосудистой деменции в зависимости от превалирования соответствующей симптоматики (F02.8х4; F01), которые, в свою очередь, могут быть неосложненными, с бредом, галлюцинациями, депрессией или смешанные (F0х.х0х; F0х.х1х; F0х.х2х; FОх.хЗх; F0х.х4х). Подобные пациенты имеют склонность к развитию коматозных состоянии, в том числе гиперосмолярной некетотической диабетической комы вследствие незначительных стрессорных ситуаций, и требуют тщательного ухода. Кроме того, при диабете пожилых (Е11+) необходимо исключить наличие пресенильных и сенильных деменций (F0З.0), которые принято теперь считать неуточненными вопреки классическим представлениям о сенильных психических расстройствах.

Существует мнение о несовместимости психоза и сахарного диабета, например, шизофрения препятствует манифестации сахарного диабета (Лучко О.Н., Двирский А.А., Яновская О.П., 1993). Вместе с тем нельзя отрицать возможности развития диабетического психоза как проявления сосудистых изменений у пожилых либо диабетической энцефалопатии у лиц молодого возраста. Появление же эпилептиформной симптоматики у диабетиков, как правило, свидетельствует о тяжелой интоксикации, обусловленной осложнениями сахарного диабета.

Хотя психотические нарушения при сахарном диабете — относительно нечастое явление, все же возможность их появления следует учитывать ввиду социальной опасности таких больных. Для больных сахарным диабетом характерны личностные, аффективные расстройства, транзиторные психотические эпизоды на фоне гипергликемии и нарушение сознания с психомоторным возбуждением при гипогликемии. Данные состояния в момент совершения противоправных действий требуют судебно-психиатрической оценки, поскольку у таких больных может быть нарушена способность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими.

Что касается причин развития диабетического психоза, то в настоящее время здесь остается много неясного. Так, существует мнение, что психоз — следствие диабетической энцефалопатии у лиц молодого возраста либо сосудистых изменений у пожилых. Однако более ранние данные указывают на то, что хотя внешне психические особенности больных сахарным диабетом иногда напоминали психические нарушения, свойственные церебральному атеросклерозу, однако эти расстройства наблюдались не только у пожилых, но и у относительно молодых больных, немногим старше 40 лет или даже моложе. Более того, описанные симптомы, за исключением расстройств памяти, встречались у совсем молодых больных, диабет у которых начался в детстве. Они чаще всего были раздражительны, эмоциональны, ранимы, обидчивы, более замкнуты, чем пожилые, проявляли повышенную сенситивность. В детстве у них были постоянные конфликты с родственниками, хоть не было явлений умственной отсталости. Кроме того, по тем же данным, от склеротических психические нарушения у больных сахарным диабетом отличались своей обратимостью, непосредственной связью с течением основного заболевания. А также отсутствовали или были умеренно выражены склеротические изменения глазного дна, хоть у больных диабетом явления церебрального атеросклероза развиваются раньше, и нельзя не учитывать роль диабетической микроангиопатии. От склеротических психические изменения при сахарном диабете также отличались отсутствием «мерцания» и особой лабильности симптоматики, которая в определенной степени характерна для сосудистых больных.

Исследование психических особенностей при сахарном диабете имеет существенное значение и для решения задач врачебно-трудовой экспертизы, поскольку, с одной стороны, больные сахарным диабетом имеют положительную социально-трудовую установку, а с другой стороны, органические изменения психики, даже умеренно выраженные, могут служить критерием для признания больных ограниченно или полностью нетрудоспособными по психическому состоянию.

Анализ вышеуказанных данных показывает, что имеется интерес к изучению психических расстройств при сахарном диабете, однако для исследования либо не применялись методики патопсихологического исследования — личностные опросники, либо производился поиск особенностей личности больных с использованием ММРІ в зависимости от длительности заболевания, пола. Однако Визгалова И.И. (1982) в своей работе использовала ММРІ вар. Березина Ф.В. с соавт. (1977).

Кроме того, несмотря на то что имеются работы, указывающие на развитие «хирургического стресса» у лиц, страдающих соответствующими заболеваниями, и несомненное влияние его как на эндокринную систему, так и на психику человека, однако указаний в литературе на имевшиеся исследования особенностей клиники непсихотических психических расстройств у лиц, страдающих сахарным диабетом с сопутствующей хирургической патологией, обнаружено не было.

Еще в ХVI в. Амбруаз Паре писал: «Спокойное настроение духа больного перед операцией необходимо для предупреждения развития бреда и других дурных последствий операции».

В 1819 и 1834 гг. d-r Dupuytren описал 7 случаев психозов после операций грыжесечения, кастрации, удаления катаракты и «delirium nervosum seu traumaticum» у «нервных» пациентов, вследствие «всасывания гнойных масс».

С.С. Корсаков отмечал, что «delirium nervosum» после перенесенных хирургических операций иногда развивается не вдруг, а после нескольких дней тяжелого настроения, бессонницы. Бред длится дня 2-4, редко 2 нед. и кончается успокоением, возвращением сна и прояснением сознания. При этом не бывает повышения температуры. Психоз развивается у лиц «очень впечатлительных, нервных, боящихся операции».

В 1916 г. вышла в свет монография Kleist «Послеоперационные психозы», где описано 10 случаев психозов с «гетерономными», т.е. не связанными с личностью, психопатологическими картинами – один из вариантов «психозов истощения». Критерии послеоперационного психоза: непосредственная связь с операцией по времени, отсутствие инфекции, поражений эндокринной системы и нарушения мозгового кровообращения, а также указаний на психические заболевания в прошлом.

М. Бунге критиковал такой слишком изолированный подход и считал, что в большинстве случаев нельзя полностью исключить инфекционные или эндокринные факторы. Например, Kleist описал психозы после простатэктомии, которая вызывала нарушения функции коры надпочечников.

Послеоперационные психозы наблюдаются чаще у лиц среднего и пожилого возраста, но бывают и у детей и молодых людей. Обычно у психически здорового человека после тяжелой операции наблюдается замедление реакций, эмоциональная лабильность, в отдельных случаях некоторое сужение сознания с ухудшением узнавания. После особо тяжелых операций нередко бывает состояние оглушенности, замедление и обеднение психической деятельности со значительным сужением круга интересов, чрезмерная сосредоточенность на своих болезненных ощущениях, повышенная внушаемость, снижение инициативы, ухудшается ночной сон, беспокоят тревожные сны, чувство тошноты, удушья, жажды, запоры. Иногда в течение короткого времени возникает депрессивно окрашенная абулия, значительно реже — повышенное настроение со снижением критического восприятия своего состояния. Обычно эти «малые» послеоперационные нарушения психики продолжаются не более недели. Выраженные реактивные состояния, связанные с нейрохирургическими операциями, редки.

При этом играет роль не столько уже свершившийся факт развития инвалидизации, сколько перспектива ее, состояние неуверенности и неопределенности. Повторные хирургические операции и длительное пребывание в больницах могут привести к развитию психопатизации личности и госпитализма. Больные становятся эгоцентричными, утрачивают прежние профессиональные и семейные интересы.

Несколько схематизируя, группу послеоперационных психозов можно разделить на две: первая — своеобразные ситуационные, в широком смысле реактивные, связанные с бессонницей психозы, развившиеся после такой физической и психической травмы, как хирургическая операция. Вторая группа — токсикоинфекционные психозы. Однако противопоставление обеих групп было бы ошибочным: по существу каждый случай послеоперационного психоза представляет собой следствие сочетания целого ряда детерминант, являющихся непосредственным следствием операции.

Операция как психическая и физическая травма, сопровождающаяся сильным эмоциональным напряжением, страхами и бессонницей, наряду с соматическим истощением, токсикоинфекционными факторами, эндокринно-обменными сдвигами при своеобразной готовности ЦНС приводила к развитию психоза. Однако было бы неправильно понимать послеоперационные психозы как следствие простой суммации вредностей: в каждом отдельном случае влияние каждого из указанных факторов могло бы быть по сравнению с другими как наибольшим, так и незначительным. В настоящее время известно, что стресс вызывает ряд существенных биохимических сдвигов, поэтому старое, слишком абстрактное понимание психической травмы приводило к противопоставлению психогенных заболеваний заболеваниям физиогенным и соматогенным. Целый ряд авторов большую роль в генезе отводят послеоперационным психозам. Наряду с клеточной дегидратацией большое значение придают и гипогликемии, которая может быть следствием избыточной секреции глюкокортикоидов в ответ на чрезмерный стресс.

Но Parkins доказал, что в случаях очень тяжелой гипокалиемии психоз может отсутствовать.

Послеоперационные психозы отличаются от других симптоматических психозов довольно большой частотой делириозных состояний и синдромов, являющихся вариантами делирия при менее глубоком помрачении сознания; аментивные состояния развиваются относительно редко, в основном у пожилых — приближаются к мнестической спутанности. Аментивные эпизоды могут наблюдаться в структуре галлюцинаторно-параноидных синдромов в послеоперационном периоде, осложненном инфекционным процессом. Наряду с соматическими факторами большое значение в генезе послеоперационных психозов имеют ситуационные, микросоциальные моменты, связанные с резким изменением внешней обстановки и изоляцией от привычной среды. Страх и паника перед операцией уже являются началом психоза.

В больших хирургических стационарах больные чувствуют себя иногда особенно потерянными и забытыми, а суета и шум в коридорах действуют особенно удручающе. Хирург и анестезиолог не должны ограничиваться лишь соматическим обследованием, их обязанностью является хотя бы элементарная психотерапия.

Интересен и тот факт, что при сопоставлении РЭГ-данных и реоакроангиографии хоть и имеется параллелизм изменений, свидетельствующий о диффузности поражения сосудов при сахарном диабете, все же более часто и в более выраженной степени указанные изменения отмечаются при реографии нижних конечностей, затем верхних и, наконец, при РЭГ. Указанная закономерность в поражении сосудов при диабете приводит, в частности, к тому, что многие больные с дистальными поражениями нижних конечностей интеллектуально еще вполне сохранны. Они ясно осознают свое тяжелое положение, их тяготит собственная беспомощность и необходимость в постороннем уходе. Все это вызывает у них глубокую депрессию. Такие переживания отличают их от тех больных пожилого и старческого возраста с гангреной стопы, которые не страдают диабетом или у которых диабет возник в старческом возрасте. У последних при развитии гангрены стоп в связи с облитерирующим атеросклерозом нередко уже имеется атеросклеротическая и сенильная деменция, что делает их эмоциональную реакцию на наличие гангрены значительно менее выраженной. Обнаруженная В.М. Прихожаном закономерность крайне важна для диагностики и рационального лечения пациентов, страдающих сахарным диабетом с сопутствующей хирургической патологией стоп, однако при проведении исследования он не пользовался методиками патопсихологической диагностики, в частности такими, как личностные опросники, например ММРI.

Мною было обследовано 36 пациентов, страдающих сахарным диабетом не менее 9 лет. Возраст больных — 20 лет и старше. Среди них у 13 пациентов имела место хирургическая патология дистальных отделов нижних конечностей, а у 23 пациентов таковая отсутствовала. Целью работы было выявление особенностей клиники непсихотических психических расстройств у больных сахарным диабетом с сопутствующей хирургической патологией. Была использована следующая методика обследования: клиникопатопсихологический метод и ММРI (СМИЛ, вариант Собчик Д.Н. — Москва, 1990). Для статистической обработки результатов использован точный метод Фишера. Согласно полученным результатам, превышение свыше 70 Т-баллов отмечалось: по 1-й шкале (сверхконтроля) — у 23 пациентов (67%), 2-й (депрессии) — у 22 (61%); 3-й (эмоциональной лабильности) — у 9 (25%); 4-й (импульсивности) — у 15 (42%), 5-й (мужественности — женственности) — у 7 (19%), 6-й (ригидности) — у 11 (30,5%), 7-й (тревожности) — у 13 (36%); 8-й (индивидуалистичности) — у 21 (58%), 9-й (оптимистичности) — у 5 (14%); 0-й (интроверсии) — у 2 (6%). Низкие показатели по 9-й шкале (оптимистичности) наблюдались у 10 (28%) пациентов, а по 0-й (интроверсии) — у 9 (25%). При этом у пациентов, страдающих сахарным диабетом с хирургической патологией ног, преобладают высокие показатели (выше 70 Т-баллов) по 1, 2 и 6-й шкалам, то есть соответственно по шкалам сверхконтроля, депрессии, ригидности, и отсутствуют низкие показатели по 5-й и 9-й шкалам (мужественности — женственности и оптимистичности). У лиц, страдающих сахарным диабетом без хирургической патологии ног, преобладают низкие показатели по 5-й и 9-й шкалам, т.е. шкалам мужественности — женственности и оптимистичности. Разница между двумя вышеуказанными группами достоверна с рТМФ менее 0,025.

У 6 пациентов, страдающих сахарным диабетом без хирургической патологии ног, выявлено сочетание высоких (выше 70 Т-баллов) показателей по 2-й и 4-й шкалам (соответственно шкала депрессии и шкала импульсивности) с низкой 9-й (шкала оптимистичности). При этом указанное сочетание не выявлено у лиц, страдающих сахарным диабетом с сопутствующей хирургической патологией нижних конечностей.

Различия между группами достоверны с рТМФ менее 0,05.

Выявленные при помощи MMPI (СМИЛ) тенденции подтверждены клинически. Высокий показатель по 1-й шкале (сверхконтроля, соматизации тревоги) свидетельствует о частоте и неопределенности соматических жалоб, желании вызвать сочувствие окружающих; по 2-й шкале (тревоги и депрессивных тенденций) — о преобладании депрессивного настроения, пессимизма, неудовлетворенности. Высокий показатель по 6-й шкале (ригидности аффекта, паранойи) характерен для лиц с постепенным накапливанием и застойностью аффекта, злопамятством, упрямством, медленной сменой настроения, тугоподвижностью мыслительных процессов, повышенной подозрительностью.

Таким образом, нами установлено, что пациентам, страдающим сахарным диабетом без хирургической патологии, свойственен более астенический тип реагирования с депрессивными переливаниями и ипохондрическими включениями и высокий суицидальный риск, а при присоединении хирургической патологии определяется ригидность аффекта, усиливаются депрессивно-ипохондрические проявления. Подобная закономерность может трактоваться как наличие дезактуализации психопатологических расстройств вследствие отягощения соматического статуса. Это явление было трактовано как наличие психосоматического балансирования. Таким образом, у пациентов, страдающих сахарным диабетом, обнаружено также наличие психосоматической балансировки, описанной впервые В.М. Блейхером в 1957 г. у больных шизофренией с ипохондрическим симптомообразованием. У описанных больных имела место также обратная зависимость между проявлениями соматической патологии и психопатологическими феноменами.

Кроме вышеуказанной схематической психопатологической картины, у больных диабетом часто существуют эмоциональная лабильность, жалобы на расстройства сна и головные боли. Именно эти проявления заболевания часто вынуждают больных сахарным диабетом обращаться за медицинской помощью к невропатологу. К сожалению, эти пациенты не осознают того, что указанные феномены являются начальными проявлениями тяжелых психических расстройств, требующих психиатрической помощи. У больных, которые перенесли несколько ком, прогрессирующе нарастают интеллектуально-мнестические расстройства. К счастью, подобные проявления встречаются все реже и обусловлены прежде всего неадекватной терапией сахарного диабета, его лабильным течением, неиспользованием инсулинотерапии при сахарном диабете 2-го типа в тех случаях, когда развивается инфекция, возникает потребность в оперативном вмешательстве, появляются раны, развиваются осложнения сахарного диабета: нефропатия, ретинопатия, диабетическая стопа, энцефалопатия, кардит и др. Лабильное течение сахарного диабета чаще сопровождается развитием психических расстройств с психопатологическими «симптомами выключения», т.е. прекомами и комами. Очень часто больные сахарным диабетом обращаются с жалобами на тревогу, расстройства питания и депрессию. Кроме вышеуказанных, мною было обследовано 27 взрослых, страдающих сахарным диабетом и имевших неврозоподобные расстройства. Из них изолированно астенические были у 2 пациентов. При этом проявление психической дисфункции у них сопровождалось значительными расстройствами памяти при относительно сохранных процессах мышления. У 5 пациентов имелась церебрастеническая симптоматика с дисмнестическими проявлениями, касающимися в основном образной памяти. Выраженные астенодепрессивные проявления с умеренными изменениями эмоциональной памяти отмечались у 6 человек. У 7 имелись астеноаксиозные проявления, однако фобические проявления сделали невозможным исследование у них памяти. А еще у 7 диабетиков наблюдался астеноистериформный синдром с сенестопатической окраской при умеренных затруднениях процесса запоминания. Подобные мнестические расстройства нуждаются в лечении у психиатра.