Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (03) 2011

Остеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание суставов, характеризующееся деградацией суставного хряща с последующими изменениями в субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, приводящее к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (синовиальная оболочка, связки). Остеоартроз — наиболее распространенная форма суставной патологии. В западных странах рентгенологические признаки ОА встречаются у большинства лиц старше 65 лет и приблизительно у 80 % людей старше 75 лет. Около 11 % лиц старше 60 лет имеют симптоматический (с клиническими проявлениями) ОА коленных суставов. Среди жителей США старше 30 лет симптоматический ОА коленных суставов встречается приблизительно у 6 %, а симптоматический ОА тазобедренного сустава — примерно у 3 % населения. В связи с высокой распространенностью и частой нетрудоспособностью, сопровождающими заболевание при локализации в коленном и тазобедренном суставах, ОА является частой причиной проблем, связанных с ходьбой и подъемом по лестнице. Хотя развитие ОА и не влияет на жизненный прогноз, заболевание является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности, а также хронического болевого синдрома, значительно снижающего качество жизни лиц пожилого и старческого возраста. В связи с существенным постарением населения и увеличением частоты заболевания в популяции вопросы его профилактики и лечения приобретают особую актуальность.

Согласно современной классификации препаратов, используемых в лечении остеоартроза, их подразделяют на две группы: симптоматические средства быстрого действия (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ацетаминофен, опиоидные анальгетики, кортикостероиды и др.), оказывающие влияние на клинические симптомы заболевания (боль, воспаление и др.), и модифицирующие средства замедленного действия (глюкозамин, диацереин, хондроитин, гиалуроновая кислота, неомыляемые соединения авокадо и сои), эффект которых проявляется более медленно по сравнению с симптоматическими средствами и длится после окончания их применения. В настоящее время проведено много исследований по изучению эффективности глюкозамина и хондроитина в лечении остеоартроза коленных и тазобедренных суставов. Результаты исследований были обобщены в обзорах и метаанализах [Leeb B.F. et al., 2000; McAlindon T.E. et al., 2000; Richi F. еt al., 2003; Towheed T.E. et al., 2005].

Пациенты и врачи продолжают часто задавать вопрос: что является более эффективным в лечении остеоартроза — глюкозамин, хондроитин или их комбинация? Ответ был получен после завершения первого этапа мультицентрового двойного слепого плацебо- и целекоксиб-контролируемого исследования (Glucosamine/chondroitin Arthritis Intervention Trial — GAIT), которое продемонстрировало, что только глюкозамина гидрохлорид в комбинации с хондроитина сульфатом является эффективным средством в лечении болевого синдрома в коленных суставах от умеренного до выраженного.

Однако глюкозамин и хондроитин не обладают прямым анальгезирующим эффектом. В экспериментальных исследованиях оценивалось антиноцицептивное синергическое и аддитивное взаимодействие комбинации глюкозамина сульфата и нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофен, кетопрофен, диклофенак, индометацин, напроксен, пироксикам, аспирин, ацетаминофен). Результаты исследования показали, что комбинация глюкозамина сульфата и ибупрофена обладает синергическим антиноцицептивным взаимодействием (синергизм зависит от пропорционального соотношения данных препаратов), способствует снижению выраженности болевого синдрома при значительной меньшей дозе НПВП [Tallarida R.J. et al., 2003], что уменьшает риск побочных эффектов, частота которых существенно увеличивается у лиц старших возрастных групп.

Препаратом, при применении которого наблюдается сочетание противовоспалительного и обезболивающего действия со стойким модифицирующим эффектом, является Терафлекс Адванс производства компании «Байер», в состав которого входит 250 мг глюкозамина сульфата, 200 мг хондроитина сульфата и 100 мг ибупрофена.

Под руководством профессора В.В. Поворознюка в Украине проведено мультицентровое исследование по изучению эффективности препарата Терафлекс Адванс (11 центров: Днепропетровск, Дрогобыч, Запорожье, Киев, Кривой Рог, Львов, Николаев, Одесса, Тернополь, Харьков, Чернигов).

Цель исследования: изучение эффективности, переносимости и безопасности препарата Терафлекс Адванс в лечении пациентов с остеоартрозом коленных суставов.

Объект и методы исследования

Обследовано 238 больных из различных регионов Украины в возрасте 37–79 лет (средний возраст 54,1 ± ± 1,6 года, рост 164,1 ± 1,6 см, масса тела 64,1 ± 1,6 кг, индекс массы тела 34,1 ± 7,0; 80 % женщин, 20 % мужчин). В исследование включали пациентов с остео­артрозом коленных суставов II–III ст. по Kellgren — Lawrence и выраженным ирритативно-болевым синдромом. Все пациенты предъявляли жалобы на боли в коленных суставах (на момент включения в исследование уровень боли составлял 40 мм и более по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боли) и ограничение повседневной активности. Препарат принимали по две капсулы три раза в день в течение 20 дней, последующие 30 дней составили период наблюдения.

Пациентам проводили полное клиническое обследование (общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, анализ биохимических показателей крови, рентгенографию коленных суставов). Оценку болевого синдрома при каждом визите к врачу проводили по Мак-Гилловскому опроснику боли, рассчитывая индекс дескрипторов, то есть количество выбранных слов-определений, и индекс рангов — сумму баллов, присвоенных каждому из выбранных дескрипторов. Выраженность болевого синдрома при каждом визите к врачу определяли с помощью четырехкомпонентной визуально-аналоговой шкалы, включающей четыре 10-балльные подшкалы: уровень боли на момент опроса (ВАШ-1), средний (типичный) уровень боли (ВАШ-2), минимальный (ВАШ-3) и максимальный (ВАШ-4) уровни боли. Результат определяли как сумму баллов по каждой из подшкал. Кроме того, оценку эффективности лечения проводили с использованием шкалы WOMAC (Western Ontario and McMaster University osteoarthritis index), которая включает три подшкалы: болевую (вопросы 1–5), шкалу утренней скованности (6, 7) и повседневной активности (8–24), и альгофункционального индекса Лекена. Оценку состояния больного проводили пациент и врач с использованием 5-балльной шкалы Ликерта (1 — очень плохое, 2 — плохое, 3 — удовлетворительное, 4 — хорошее, 5 — очень хорошее).

Качество жизни пациентов оценивали по шкале EuroQol-5D. Все опросники заполнялись самостоятельно пациентами под контролем врача. Повторное обследование проводили через 10, 20, 30, 40 и 50 дней. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0, используя однофакторный дисперсионный анализ ANOVA, t-тест Стьюдента для связанных выборок с определением показателя достоверности (р). Различия показателей считали достоверными при р < 0,05. Результаты представлены в виде M ± SD.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам проведенного исследования нами установлено достоверное снижение показателя суммы дескрипторов боли у пациентов, принимавших Терафлекс Адванс, уже через 10 дней лечения (динамика показателя составила: –0,61 ± 3,43 балла; t = = 2,15, Р = 0,03); данная динамика поддерживалась и через 20 (–1,04 ± 3,35 балла; t = 3,67, Р = 0,0003), 30 (–1,61 ± 3,61 балла; t = 4,82, Р = 0,000004), 40 (–1,73 ± ± 3,73 балла; t = 5,01, Р = 0,000002) и 50 дней наблюдения (–2,89 ± 4,11 балла; t = 8,11, Р = 0,000000001). Подобная динамика отмечена и для показателей суммы рангов (соответственно через 10 (–3,65 ± ± 8,17 балла; t = 5,38, Р = 0,0000003) и 20 дней лечения (–5,11 ± 8,73 балла; t = 6,96, Р = 0,0000000001) и через 30 (–6,28 ± 9,77 балла; t = 6,96, Р = 0,0000000002), 40 (–5,96 ± 9,47 балла; t = 6,80, Р = 0,0000000005) и 50 дней наблюдения (–8,22 ± 10,00 балла; t = 9,48,  Р = 0,00000000001). Сравнивая результаты показателей суммы дескрипторов и рангов у пациентов после окончания курса лечения (20-й день) и в течение последующего периода наблюдения, стоит отметить, что динамика показателей на 30-й и 40-й день исследования по сравнению с 20-м днем была недостоверной и только на 50-й день наблюдения вышеуказанные показатели были достоверно ниже по сравнению с таковыми в конце лечения (динамика показателей составила соответственно для суммы дескрипторов: –0,85 ± 2,84 балла; t = 3,22, Р = 0,002; для суммы рангов: –1,96 ± ± 7,18 балла; t = 2,92, Р = 0,004). Также нами отмечена достоверная положительная динамика показателя индекса боли через 10 (–1,02 ± 1,49 балла; t = 8,26, Р = 0,00000000001), 20 дней лечения (–1,55 ± 1,51 балла; t = 12,18, Р = 0,00000000003) и на 30-й (–1,81 ± ± 1,43 балла; t = 13,69, Р = 0,00000000001), 40-й (–1,94 ± ± 1,81 балла; t = 11,59, Р = 0,00000000002) и 50-й день наблюдения (–2,61 ± 1,96 балла; t = 15,37, Р = = 0,00000000001).

Подобная динамика снижения выраженности болевого синдрома наблюдалась и при его оценке с помощью визуально-аналоговых шкал. Так, уже через 10 дней лечения отмечено достоверное снижение показателей среднего и максимального уровня боли, а также уровня боли на момент опроса (рис. 1). Снижение показателя минимального уровня боли было менее выраженным на фоне проводимого лечения и достигало достоверных значений на 40-й день исследования. Результаты исследования показателей четырехсоставной анкеты ВАШ в зависимости от центра исследования представлены в табл. 1.

По результатам данного исследования нами установлено достоверное снижение суммарного показателя анкеты WOMAC у пациентов, принимавших Терафлекс Адванс, только через 20 дней лечения (динамика показателя через 10 дней составила: –1,55 ± ± 11,95 см; t = 1,08, Р = 0,28, через 20 дней: –5,89 ± ± 12,82 см; t = 3,84, Р = 0,0003). Несмотря на завершение курса лечения на 20-й день исследования, положительная динамика индекса WOMAC отмечалась и на 30, 40 и 50-й день наблюдения (динамика показателей составила соответственно на 30-й день: –8,81 ± 15,41 см; t = 4,78, Р = 0,00001; 40-й день: –8,37 ± 17,89 см; t = 3,80, Р = 0,0003; и 50-й день исследования: –11,79 ± 17,56 см; t = 5,46, Р = 0,000001). Сравнивая результаты показателей анкеты WOMAC у пациентов после окончания курса лечения (20-й день) и в течение последующего периода наблюдения, стоит отметить дальнейшее снижение показателей. Их динамика была достоверной на 30, 40, и 50-й дни исследования, вышеуказанные показатели были достоверно ниже по сравнению с таковыми в конце лечения (динамика показателей составила соответственно на 30-й день: –2,92 ± 8,72 см; t = 2,80, Р = = 0,007; 40-й день: –2,79 ± 12,63 см; t = 1,79, Р = 0,05; и 50-й день исследования: –6,37 ± 12,80 см; t = 4,04, Р = 0,0001).

Анализируя данные отдельных подшкал анкеты WOMAC у пациентов, принимавших Терафлекс Адванс, мы установили, что наибольшая положительная динамика показателей отмечена при оценке по шкале скованности (на 10-й день лечения), тогда как показатели снижения выраженности болевого синдрома и улучшения повседневной активности достигали достоверных различий только к окончанию курса лечения (20-й день). Показатели всех отдельно анализируемых подшкал на 30, 40 и 50-й день исследования были достоверно ниже по сравнению с исходными данными (рис. 2). Подобная динамика показателей анкеты WOMAC наблюдалась в различных центрах исследования (табл. 2).

Анализ данных анкеты Ликерта также выявил до- стоверное улучшение состояния больных уже через 10 дней лечения (динамика показателя во всей группе составила –0,76 ± 2,24 балла, t = 3,91; Р = = 0,0001), которое поддерживалось к завершению курса лечения (на 20-й день динамика показателя –0,92 ± ± 2,08 балла, t = 5,01; Р = 0,000002). После завершения лечения отмечалось дальнейшее снижение показателя шкалы Ликерта на 30-й (–0,61 ± 1,41 балла, t = 4,47; Р = = 0,00002), 40-й (–0,79 ± 1,52 балла, t = 5,30; Р = = 0,000001) и 50-й день наблюдения (–0,82 ± 1,77 ­балла, t = 4,70; Р = 0,000008). Проводя сравнение данного показателя у пациентов с гонартрозом, получающих Терафлекс Адванс, после окончания курса лечения  (20-й день) и в течение последующего периода наблюдения, стоит отметить дальнейшее уменьшение показателей. Их динамика была достоверной на 30 и 40 и 50-й день наблюдения, вышеуказанные показатели были достоверно ниже по сравнению с таковыми в конце лечения (их динамика составила соответственно на 30-й день: –0,17 ± 0,89 балла, t = 1,97, P = 0,05; 40-й день: –0,26 ± 0,92 балла, t = 2,86; Р = 0,01; и 50-й день исследования: –0,31 ± 1,48 балла, t = 2,13; Р = 0,04).

Достоверное уменьшение выраженности болевого синдрома у пациентов, принимавших Терафлекс Адванс, сопровождалось достоверным уменьшением индекса Лекена уже на 10-й день лечения. Достоверная динамика показателя наблюдалась к 20-му дню терапии и в течение всего периода наблюдения (рис. 3А). Сравнивая индекс Лекена у пациентов с гонартрозом, получающих Терафлекс Адванс, после окончания курса лечения (20-й день) и в течение последующего периода наблюдения, необходимо отметить дальнейшее уменьшение показателей. Вышеуказанные показатели были достоверно ниже по сравнению с таковыми в конце лечения (их динамика составила соответственно на 30-й день: –0,61 ± 2,73 балла, t = 2,12; Р = 0,04; 40-й день: –0,77 ± 2,93 балла, t = 2,48; Р = 0,02; и 50-й день исследования: –1,14 ± 3,48 балла,  t = 3,02; Р = 0,003).

Достоверное уменьшение выраженности болевого синдрома в коленных суставах, утренней скованности, а также улучшение функциональной активности у пациентов, принимавших Терафлекс Адванс, сопровождалось достоверным улучшением качества жизни по данным анкеты EuroQul-5D уже на 10-й день лечения, которое было еще более выраженным к концу терапии и всего периода наблюдения (рис. 3Б). Сравнивая результаты данного показателя у пациентов с гонартрозом, получающих Терафлекс Адванс, после окончания курса лечения (20-й день) и в течение последующего периода наблюдения, стоит отметить дальнейшее снижение показателей. Их динамика была достоверной на 30, 40 и 50-й день наблюдения, вышеуказанные показатели были достоверно ниже по сравнению с таковыми в конце лечения (их динамика составила соответственно на 30-й день: –0,37 ± 1,15 балла, t = 3,59;  Р = 0,0005; 40-й день: –0,53 ± 1,36 балла, t = 4,23; Р = = 0,00005; и 50-й день исследования: –0,86 ± 1,53 балла, t = 6,12; Р = 0,0000001). Результаты исследования показателей анкеты Лекена и EuroQul-5D на различных клинических базах представлены в табл. 3.

Исследователями различных клинических баз не было отмечено побочных эффектов при применении препарата Терафлекс Адванс в период лечения и наблюдения.

Выводы

— Препарат Терафлекс Адванс способствует быстрому снижению выраженности болевого синдрома и улучшению повседневной активности у больных, страдающих остеоартрозом коленных суставов. Положительный эффект сохраняется в течение 30 дней после завершения приема препарата.

— У пациентов, получающих Терафлекс Адванс, не выявлено побочных эффектов при приеме препарата, отмечено достоверное улучшение качества жизни как после периода лечения, так и на протяжении периода наблюдения.