Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (03) 2011

В последние десятилетия во всем мире уделяется повышенное внимание заболеваниям опорно-двигательной системы, что связано как с ростом их распространенности, так и с существенным влиянием на качество и продолжительность жизни населения. В этом контексте крайне актуальна проблема остеопороза, представляющего собой прогрессирующее заболевание скелета, для которого характерно снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и нарушение ее микроструктуры. Особая опасность данного заболевания заключается в бессимптомном течении с последующим развитием грозных осложнений: повышение хрупкости скелета приводит к развитию переломов, среди которых наибольшую опасность представляют переломы бедренной кости. Распространенность заболевания неуклонно увеличивается, что в первую очередь связано с постарением населения планеты. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), остеопороз становится одной из ­основных причин смерти людей пожилого возраста. Все эти факторы способствуют возрастанию актуальности  заболеваний.

Серьезные опасения специалистов вызывает также растущая заболеваемость остеоартрозом, приобретающая все большую социально-медицинскую значимость.

Сложность и многогранность указанных проблем стимулируют научный поиск. В большинстве стран мира организованы и активно функционируют национальные общества и ассоциации, деятельность которых посвящена решению актуальных медицинских и социальных вопросов, связанных с эпидемиями остеопороза и остеоартроза. Так, юбилейный научный форум собрал в г. Кракове президентов остеоартрологических ассоциаций и ведущих специалистов из разных стран мира: Австрии, Республики Беларусь, Бельгии, Великобритании, Германии, Израиля, Ирана, Ливана, Литвы, Нидерландов, Польши, России, Румынии, США, Франции, Чехии, Швейцарии. Наша страна была представлена делегацией отечественных ученых во главе с президентом Украинской ассоциации остеопороза, профессором Владиславом Владимировичем Поворознюком. Украинские специалисты принимали активное участие в работе конгресса, но тем не менее успели оценить неповторимый колорит культурной столицы Польши.

Наука и практика: обмен опытом  на самом высоком уровне

В этом мире еще многое предстоит сделать...
Сэмюэл Джонсон

Программа форума отличалась большим разнообразием тем. За 3 дня работы конгресса свыше 100 специалистов из разных стран представили свои научные данные в виде устных докладов и постерных презентаций. Обсуждение результатов фундаментальных исследований, современных научных данных в области генетики, физио- логии старения и патогенеза заболеваний опорно-двигательной системы сменялось рассмотрением различных аспектов диагностики и лечения, применяемых в рутинной клинической практике. Обстоятельные научные сессии сопровождались активными дискуссиями, отражающими глубокий интерес участников.

На церемонии открытия конгресса председатель Польской ассоциации остеопороза профессор Янош ­Бадурский (Janusz Badurski) приветствовал коллег из разных стран, а также рассказал о развитии польской остеоартрологии и подвел итоги работы возглавляемого им общества. В рамках работы форума профессор Я. Бадурский неоднократно выступал в качестве докладчика и соавтора ряда исследований. Этот ученый известен своими работами в области эпидемиологии, разработки принципов отбора пациентов для лечения остеопороза, роли генетической предрасположенности к заболеваниям опорно-двигательной системы и т.д. В частности, проведенное под его руководством эпидемиологическое исследование с участием польских женщин в возрасте старше 50 лет показало, что остеопения и остеопороз встречаются соответственно у 15 и 43 % женщин и только 42 % имеют нормальную костную массу.

Работу конгресса открыла секция, посвященная заболеваниям, связанным с нарушением метаболизма костной ткани у детей и лиц молодого возраста. В ее рамках обсуждались проблемы, связанные с лечением ювенильного остеопороза, в том числе обусловленного генетическими аномалиями, перенесенной терапией онкологической патологии, наличием нервной анорексии. Интересный доклад «Между детством и взрослением: здоровье скелета после завершения роста» представил доцент кафедры педиатрии и нарушений развития ребенка Медицинского университета г. Белостока (Польша) Ежи Константинович (Jerzy Konstantynowicz). Проблема, рассмотренная докладчиком, крайне актуальна. Так, в настоящее время нет четких рекомендаций, касающихся молодых мужчин и женщин, страдавших в детстве вторичным остеопорозом. Несмотря на то что педиатрическая практика включает пациентов до 18 лет, физиологический прирост МПКТ продолжается еще некоторое время (до прекращения роста), что определяет специфику данной возрастной группы. Пик костной массы формируется приблизительно к 30 годам, поэтому снижение МПКТ у детей при отсутствии воздействия неблагоприятных факторов в перспективе может быть компенсировано. В то же время некоторые хронические патологии и особенности лечения детей и подростков могут обусловливать вторичный остеопороз и приводить к развитию переломов после достижения 18 лет. В числе таких факторов — наличие хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, ревматоидный артрит, нервная анорексия, метаболические и генетические нарушения, гипогонадизм и др. Докладчик подчеркнул необходимость преемственности ведения педиатрами и другими специалистами и значимость наблюдения таких пациентов по окончании детского возраста. Ведь причины, приводящие к развитию вторичного остеопороза, во многих случаях не исчезают с взрослением. Поэтому стандартные диагностические процедуры, мониторинг, профилактические стратегии и индивидуальный подход должны сохраняться у пациентов, относящихся к рассмотренной возрастной группе. Необходимо создание современных алгоритмов и подходов, касающихся лиц молодого возраста с риском развития остеопороза, особенно молодых женщин с низкой МПКТ.

Секция «Патофизиология и профилактика остеопороза» включала доклады, касающиеся роли кальция и витамина D в профилактике остеопороза, принципов разработки новых лекарственных препаратов и других актуальных тем. Ливанское общество профилактики остеопороза представил профессор Гасан Маалуф (Ghassan Maalouf), посвятивший доклад комплексному лечению остео­поротических переломов. По его словам, лечение переломов нуждается в комплексном подходе, который предполагает адекватное обезболивание, максимально быструю фиксацию перелома, сведение к минимуму риска осложнений хирургического лечения (использование так называемой single shot surgery), лечение коморбидных состояний, обеспечение надлежащего качества жизни и профилактику дальнейших переломов. Докладчик подчеркнул, что остеопоротический перелом должен рассматриваться как сложное состояние, включающее целый ряд значимых аспектов, помимо нарушения целостности кости. В докладе сделан акцент на том, что гериатрические пациенты с переломами должны рассматриваться как особая группа: в частности, такие больные нуждаются в тщательной предоперационной подготовке, оценке и снижении (по возможности) всех рисков, связанных с хирургическим лечением переломов, а также в специфической реабилитации. Обсуждались и основные принципы послеоперационного ведения гериатрических больных, значимость тромбопрофилактики, быстрой мобилизации и реабилитации, предотвращения деменции и т.д.

В рамках секции был представлен новый метод исследования микроархитектоники кости, о котором рассказал представитель Швейцарии, глава научно-исследовательского отдела Geneva University Hospital, профессор Дидье Ханс (Didier Hans). В настоящее время разработан и исследуется новый диагностический параметр (trabecular bone score, TBS), основанный на анализе цифровых изображений (gray-level analysis), получаемых с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA). Этот инновационный подход позволяет повысить информативность проводимого исследования и в настоящее время подлежит активному изучению. Оценка микроархитектоники костной ткани проводится с использованием специального алгоритма, позволяющего изучить индивидуальные особенности строения костной ткани, оценить и количественно выразить уровень ее прочности, а также прогнозировать риск развития переломов. Информативность методики TBS подтверждена результатами контролированного исследования, направленного на определение ее диагностического потенциала. В рамках доклада обсуждались перспективы использования TBS в рутинной клинической практике в качестве дополнительного метода обследования наряду с определением МПКТ. В настоящее время методика TBS существует в Украинском научно-медицинском центре проблем остеопороза.

Бессимптомное течение остеопороза и серьезность его осложнений обусловливают необходимость широкого применения методов оценки риска как развития самого заболевания, так и остеопоротических переломов. Не случайно отдельная секция форума была посвящена обсуждению современного алгоритма оценки риска переломов FRAX (fracture risk assessment tool). В ее рамках выступил один из авторов данной методики, президент Международной ассоциации остеопороза, профессор Джон Канис (John Kanis) из Великобритании. Как известно, основным принципом профилактики осложнений остео- пороза является раннее выявление лиц, относящихся к группе риска, и их соответствующее лечение. Появление в 2008 г. компьютерной программы FRAX ознаменовало начало нового подхода к диагностике остеопороза, основанного на определении абсолютного риска переломов. Современный алгоритм FRAX дает возможность рассчитать 10-летнюю вероятность остеопоротических переломов у лиц в возрасте 40–90 лет на основании оценки клинических факторов риска. Метод позволяет отдельно рассчитать риск переломов бедренной кости и низкотравматических переломов других основных локализаций (переломов лучевой и плечевой кости, клинически выраженных переломов тел позвонков). Применение FRAX дает возможность начинать лечение без исследования МПКТ в том случае, если оценка других факторов риска указывает на высокую вероятность развития переломов. При разработке алгоритма учитывались эпидемиологические данные более 30 стран, что наряду с простотой и эффективностью метода обусловило активное его использование во всем мире. На сегодняшний день FRAX используется как в рутинной клинической практике, так и в рамках научных исследований. Показано, что чем более выражен по FRAX риск переломов у конкретного пациента, тем эффективнее будет назначаемое ему лечение.

Актуальным вопросам диагностики посвятил свой доклад и президент Австрийского общества по исследованию костной ткани и минерального обмена профессор медицинского факультета Венского университета Генрих Реш (Heinrich Resh). Ученый рассмотрел проблему лечения пациентов с высоким риском переломов по FRAX и нормальными показателями МПКТ. Известно, что приблизительно у 20 % женщин в постменопаузе,  у 50 % женщин в пременопаузе и у 75 % мужчин остеопороз имеет вторичный характер. Вторичный остеопороз, вызванный приемом кортикостероидов, наличием ревматоидного артрита и другими причинами, имеет определенную специфику и не может оцениваться исходя из результатов исследования МПКТ. Таким образом, каждый из факторов риска вторичного остеопороза оценивается по FRAX независимо от показателя МПКТ. В данном контексте большое диагностическое значение приобретает метод виртуальной костной биопсии (Xtreme CT), позволяющий неинвазивно оценить микроструктуру костной ткани, состояние кортикального и трабекулярного слоев кости, выявлять различные нарушения костной микроархитектоники. Специальная компьютерная программа, обрабатывая полученные изображения, помогает оценить структуру костных трабекул и состояние костной ткани в целом (в частности, определить остеопению, остеопороз, обнаружить участки остеонекроза). Таким образом, лечение может быть назначено на основании результатов виртуальной биопсии. Метод также удобен для оценки результатов терапии остеопороза, т.к. позволяет сравнить состояние трабекул в одном и том же участке скелета до и после лечения. В настоящее время профессор Г. Реш руководит исследованиями с применением Xtreme CT и созданием на их основе специального диагностического атласа, в котором будут классифицированы разные виды нарушений костной микроструктуры при тех или иных патологиях скелета.

Одной из ключевых задач форума можно по праву считать обсуждение современных стратегий медикаментозного лечения остеопороза и профилактики его осложнений. В рамках секции «Прогресс в лечении остеопороза», а также ряда сателлитных симпозиумов обсуждался обширный арсенал препаратов и подходов к лечению, находящийся в распоряжении современных специалистов. В целом доступные сегодня методы лечения позволяют достичь результатов даже при тяжелых формах остеопороза, улучшая состояние костной ткани, качество жизни больных и обеспечивая эффективную профилактику переломов. В частности, профессор Калифорнийского университета (University of California, США) Стивен Каммингс (Stiven R. Cummings) рассказал о роли моноклональных антител, воздействующих на систему RANK/RANKL, в профилактике остеопоротических переломов. Как известно, повышение экспрессии RANKL непосредственно приводит к увеличению темпов резорбции и потере костной ткани. Использование моноклональных антител к RANKL ингибирует дифференциацию и активность остеокластов, уменьшая резорбцию костной ткани. В исследовании FREEDOM применение таргетного препарата на основе антител к RANKL в течение 3 лет привело к снижению риска вертебральных переломов на  68 %, невертебральных — на 20 %, а также на 40 % уменьшало риск переломов шейки бедренной кости. По словам докладчика, данное лечение способствовало повышению МПКТ, а также продемонстрировало хороший профиль безопасности (сопоставимый с таковым плацебо). Кроме того, частота введения препарата (1 раз в 6 мес.) удобна для пациентов и способствует хорошей приверженности к лечению. К сожалению, в Украине данный инновационный препарат еще не зарегистрирован.

Тему современных подходов к лечению остеопороза затронул в своих работах и председатель Польского общества остеоартрологии, глава департамента заболеваний костей и суставов в медицинском колледже Ягеллонского университета профессор Эдвард Червинский (Edward Czerwinski). Ученый представил вниманию коллег сравнительную характеристику бисфосфонатов и моноклональных антител, отметил схожие черты и характерные особенности этих групп препаратов. Известно, что при лечении постменопаузального остеопороза важно достижение физиологических темпов ремоделирования, характерных для здоровой постменопаузы, поскольку замедленное ремоделирование кости приводит к излишней минерализации, а ускоренное — увеличивает риск появления перфораций. В данном контексте активно обсуждалось еще одно перспективное лекарственное средство — стронция ранелат, особенностью которого является комплексное воздействие на процессы резорбции и образования костной ткани. Так, стронция ранелат стимулирует формирование костной ткани, оказывая прямое воздействие на остеобласты, а также вызывает апоптоз зрелых остеокластов, уменьшает их активность и синтез соответствующих ферментов. Ряд исследований, проведенных в разных странах мира, подтверждает большой потенциал этого уникального препарата.

Большое внимание на конгрессе было уделено проблеме остеоартроза. В рамках секции «Современный взгляд на патогенез и лечение остеоартроза» обсуждались роль генетической предрасположенности к этому серьезному заболеванию, современные рекомендации по его лечению, актуальные вопросы диагностики. В частности, представитель Бельгии, президент Европейского общества клинических и экономических проблем остеопороза и остеоартроза (ESCEO), соучредитель Международного общества остеопороза (IOF) профессор Жан-Ив Реженстер (Jean-Yves Reginster) посвятил свое выступление современным подходам к лечению данной патологии. По его словам, целью фармакотерапии, как правило, является контроль симптомов, который традиционно ассоциируется с применением неспецифического симптоматического лечения — анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов. В настоящее время единственным средством, способным не только влиять на симптомы остеоартроза, но и оказывать структурно-модифицирующее действие, является глюкозамина сульфат. Его эффективность доказана при лечении поражения коленных суставов. Недавно изучен механизм действия глюкозамина сульфата, в основе которого лежит ингибирование внутриклеточного сигнального пути ИЛ-1 и последующей генной экспрессии факторов воспаления и матриксных маркеров дегенерации. Основываясь на научных данных с высоким уровнем доказательности, текущие руководства рекомендуют применение глюкозамина сульфата в клинической практике для лечения симптомов остеоартроза. Использование других форм глюкозамина (глюкозамина гидрохлорида), по словам докладчика, не рекомендовано. Докладчик представил современные доказательные данные, касающиеся применения глюкозамина сульфата, в частности результаты 5-летнего наблюдения пациентов с остеоартрозом коленного сустава. Согласно полученным данным, длительное (в течение 3 лет) применение препарата достоверно уменьшает темпы прогрессирования структурных изменений в суставах и выраженность симптомов заболевания, снижает потребность в хирургическом лечении, значительно улучшая качество жизни больных.

Аспекты применения различных физиотерапевтических и медикаментозных методов при остеоартрозе в свете современных международных рекомендаций охарактеризовал руководитель ревматологической клиники  в г. Люблине (Польша), вице-президент Польского общества ревматологов, профессор Лешек Щепанский (Leszek Szczepanski). Докладчик напомнил, что, не­смотря на достигнутые успехи в лечении этого заболевания, эффективность существующих методов весьма ограниченна. В настоящее время проводятся многочисленные исследования, направленные на поиск новых средств для лечения остеоартроза.

Украинская ассоциация остеопороза: развитие, исследования, сотрудничество

Делай, что можешь, с тем, что имеешь, там, где ты есть.
Теодор Рузвельт

Украинскую и Польскую ассоциации остеопороза объединяют давние профессиональные и дружеские связи. Ведущие польские специалисты не раз посещали нашу страну, принимали участие в научных форумах и образовательных программах, инициированных Украинской ассоциацией остеопороза. Кроме того, профессора Я. Бадурский, Э. Червинский, доцент Е. Константинович являются членами редакционной коллегии специализированного научно-практического журнала Украинской ассоциации остеопороза под редакцией профессора  В.В. Поворознюка. Не случайно делегацию отечественных специалистов на польской земле встречали тепло и радушно.

Сегодня Украинская ассоциация остеопороза работает на международном уровне, достойно представляя результаты своей деятельности на многочисленных зарубежных научных форумах. Тесное сотрудничество с ведущими мировыми научными центрами, обмен опытом и активное внедрение новых технологий и подходов к лечению обеспечивают высокий уровень исследований, проводимых отечественными специалистами. Интерес к украинским данным со стороны мирового научного сообщества связан также со спецификой нашей страны: разнообразие природных, климатических и социальных условий в разных регионах Украины обусловливает различия эпидемиологических показателей, разные темпы прироста и потери костной ткани. Укреплению научных связей служит создание в 2009 г. на базе Института геронтологии  НАМН Украины Международного остеоартрологического центра.

В рамках секции, посвященной терапии остеопороза, выступил президент Украинской ассоциации остео­пороза, директор Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза, руководитель отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии НАМН Украины доктор медицинских наук, профессор Владислав Владимирович Поворознюк. Докладчик ознакомил участников форума с результатами исследований, посвященных изучению МПКТ, распространенности остеопороза и его последствий в украинской популяции.

По его словам, остеопороз широко распространен на территории Украины и, так же как в других странах, приобретает характер эпидемии. Тенденция к постарению населения свидетельствует о том, что значительные социально-экономические последствия остеопороза в нашей стране будут только возрастать. Предполагается, что к 2050 г. лица старше 50 лет будут составлять около 50 % населения Украины. В настоящее время украинцы старше 50 лет составляют 34 % населения нашей страны, возраст 18 % украинцев превышает 60 лет, 2,7 % популя- ции — более 80 лет. При этом 28 % украинских женщин в настоящее время находятся в периоде постменопаузы. Ситуация осложняется неблагоприятными экологическими условиями, высокой распространенностью дефицита кальция и витамина D среди населения разных возрастных групп. Все это подчеркивает значимость деятельности Украинской ассоциации остеопороза, отличающейся высокой активностью в отношении профилактики, раннего выявления и коррекции факторов риска остеопороза, а также достижения современных стандартов здравоохранения.

Существующую в Украине ситуацию в отношении эпидемиологии остеопороза, наличия факторов риска и подходов к лечению отражают результаты ряда исследований. В частности, проведено масштабное исследование, в ходе которого оценивалось состояние костной ткани у детей, подростков и взрослых в зависимости от пола, возраста и региона проживания. Критерием включения участников в исследование было отсутствие заболеваний (а также приема медикаментов), влияющих на состояние костной ткани. В результате исследования с использованием DXA и ультразвуковой денситометрии были выявлены региональные, возрастные и гендерные особенности состояния костной ткани, которые будут учитываться в перспективе при обследовании пациентов и назначении терапии.

В тесном сотрудничестве со специалистами Литвы и Молдовы проведено исследование состояния костной ткани у детей и подростков, живущих в экологически неблагоприятных регионах этих стран, а также Украины. Установлено, что наиболее низкий показатель индекса МПКТ отмечается у девочек, проживающих на радиационно загрязненных территориях (таким образом, на эпидемиологическую ситуацию в некоторых районах Украины существенное влияние оказывают последствия чернобыльской катастрофы). Кроме того, низкие показатели получены у детей, проживающих в регионах Украины с повышенным содержанием фтора в воде.

Проводилась оценка распространенности остеопоротических переломов на примере населения г. Винницы в 1997–2002 гг. За этот период частота переломов шейки бедренной кости варьировала в пределах 117,1–171,1 на 100 тыс. населения в возрасте 50 лет и старше, причем количество переломов у женщин почти вдвое превышало таковое у мужчин. Частота переломов запястья достоверно выше и достигает максимальных показателей в возрастной группе 75–79 лет (198,62 и 422,7 на 100 тыс. женщин и мужчин соответственно). Полученные показатели немного ниже таковых для стран ЕС, что может объясняться гиподиагностикой.

Завершая выступление, профессор В.В. Поворознюк пригласил польских специалистов принять участие в работе Международной школы-семинара «Заболевания костно-мышечной системы и возраст». Начиная с 2008 г. это научно-практическое мероприятие проводится ежегодно, с привлечением к работе зарубежных экспертов с мировым именем. Следует отметить, что ведущие польские специалис- ты неоднократно участвовали в данном научном форуме.

Другими украинскими специалистами, получившими приглашения от оргкомитета IV Центральноевропейского конгресса по остеопорозу и остеоартрозу, стали руководитель ассоциации пациентов «Украина без остеопороза» доктор медицинских наук Наталия Викторовна Григорьева и секретарь Украинской ассоциации остео­пороза кандидат медицинских наук Наталия Ивановна Дзерович. Являясь научными сотрудниками отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии НАМН Украины, эти специалисты проводят оригинальные исследования, результаты которых неоднократно озвучивались на международных форумах. Сфера их научных интересов затрагивает изучение особенностей питания украинского населения (в частности, оценку потребления кальция и других нутриентов), а также мониторинг факторов риска развития остеопороза, включая изучение и адаптацию специальных диагностических тестов.

В рамках конгресса украинская делегация представила два постерных доклада, посвященных изучению дефицита и недостаточности витамина D у населения разных регионов Украины, а также оценке эффективности золедроновой кислоты в лечении постменопаузального остеопороза. Как соавтор одного из постерных докладов форум посетила научный сотрудник отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии НАМН Украины кандидат медицинских наук Наталия Ивановна Балацкая. Согласно представленным в докладе данным, дефицит и недостаточность витамина D распространены среди украинского населения, что во многом связано с недостаточным содержанием данного витамина в ежедневном рационе детей и взрослых.

Таким образом, Краков — памятник величия польского государства и героических подвигов прошлого — на несколько дней стал средоточием европейской научной мысли, позволив специалистам из разных стран обогатиться новыми знаниями, обсудить текущие проблемы и заглянуть в будущее...

Подготовила Катерина Котенко